糖尿病防治首席医生培训

1、糖尿病防治首席医生培训2主要内容糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的治疗急、慢性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病的管理病例分析3糖尿病的流行病学妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病4糖尿病已成为全球主要死亡因素之一糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五大致死因素Roglic G et al. Diabetes Care 2005;28:21302135糖尿病对全因致死因素的贡献率 (%)5调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980

2、*（兰州标准）30万全人群0.67尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO 1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO 1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO 1999）10万18城市4.5农村1.8IFG 2.71.6FBG筛选高危人群20072008（WHO 1999）4.6万209.715.5#OGTT一步法注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30m

3、in或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT中国2型糖尿病的流行病学6中国糖尿病流行特点1. 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型占90.0%以上，1型约占5.0%，其他类型仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 经济发达程度与DM患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。3. 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：20072008年20岁以上人全国调查中糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去

4、调查比例有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。7中国糖尿病流行特点4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。5. 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%。6. 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。8糖尿病的诊断与分型妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少

5、年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病9糖尿病概述糖尿病（diabetes ，mellitus）是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖导致多系统特别是眼、肾脏、神经、心血管的进行性病变、功能缺陷和衰竭。严重并发症是致死致残的主要原因。10糖尿病的分型糖尿病病因学分类（WHO，1999）1. 1型糖尿病：A免疫介导性、B特发性2. 2型糖尿病3. 其他特殊类型糖尿病：A胰岛细胞功能遗传性缺陷、B胰岛素作用遗传性缺陷、C胰腺外分泌疾病、D内分泌疾病、E药物或化学品所致的糖尿病、F

6、感染、G不常见的免疫介导性糖尿病、H其他与糖尿病相关的遗传综合征4. 妊娠糖尿病111 型糖尿病这一类型胰岛B细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。1. 免疫介导糖尿病：本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病Lada）,存在自身免疫机制参与的证据。2. 特发性糖尿病12多见于成人尤其45岁以上起病。我国糖尿病群体中大部分以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗多数起病缓慢，半数以上发病时无症状，体检时发现。患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制，但在诱因下可发生酮症。常有家族史，但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究。

7、2 型糖尿病13妊娠糖尿病在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（GIGT）或糖尿病称为妊娠糖尿病（GDM），可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。14糖尿病的诊断依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查15糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）6.17.

8、8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）16糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG

9、或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、8505002000561.51.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500200086.2常用剂型剂量26磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风

10、险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂27常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515.016241016格列吡嗪glipizide52.530.081224格列吡嗪控释片glipizide-XL55.020.0612(最大血药浓度)25（末次血药后）格列齐特gliclazide80803201020612格列齐特缓释片glicl

11、azide-MR30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5格列美脲glimepiride1，21.08.0245消渴丸（含格列本脲）Xiaoke Pill0.25mg格列苯脲/粒530粒28格列奈类吸收快、起效快、作用时间短 需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加29常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、2116461那格列

12、奈nateglinide1201203601.3米格列奈钙片mitiglinide calcium1030600.230.28(峰浓度时间)1.230噻唑烷二酮类化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44834吡格列酮pioglitazone1515452(达峰)37作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%+-低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险禁忌症心力衰竭NYHA级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过上限2

13、.5倍以上 严重骨质疏松和骨折病史者常用剂型剂量31-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖voglibose0.20.20.9常用剂型剂量32D

14、PP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量常用剂型剂量33释放 肠促胰岛激素肠道数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性 胰岛素b 细胞a 细胞胰岛 胰高血糖素 葡萄糖依赖性活性GLP-1 和GIP

15、DPP-抑制剂34GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力HbA1c下降0.8% 低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml, 0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽常用剂型剂量35GLP-1的作用胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能利尿钠的排

16、泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌 36胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式37胰岛素治疗适应症1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳或出现口服药物使用禁忌伴有急性并发症（非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症）有严重慢性并发症肝、肾功能严重受损妊娠期、哺乳期妇女消瘦合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态特殊情况下胰岛素的应用：如初诊糖尿病患者的高血糖38胰岛素的发展39胰岛素分类40目前常用

17、的人胰岛素制剂餐时短效人胰岛素，例如短效优泌灵、诺和灵R 基础中效人胰岛素，例如中效优泌灵、诺和灵N预混制剂 例如优泌灵70/30、诺和灵30R、50R41人胰岛素的特点与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 免疫原性低副反应低使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵人胰岛素，平均剂量减少1530安全，不具有动物传媒感染的危险性中国糖尿病杂志, 1997；5（2）：12742预混人胰岛素结合了短效和中效胰岛素的优点：同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径也具备两者的缺点：作用时间与进餐的配合低血糖43生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素

18、制剂生理胰岛素模式:基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配可溶人胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式 双相人胰岛素 30R中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是存在变异性大，有峰值的缺点NPH44符合生理需要的胰岛素治疗方案胰岛素最佳的治疗方案应能模拟生理性胰岛素的分泌(基础餐时),从而避免低血糖的发生McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.

19、Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224胰岛素水 平(mU/L)45胰岛素类似物速效胰岛素：门冬胰岛素赖脯胰岛素预混胰岛素类似物：诺和锐30：30%的门冬胰岛素和70%的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素优泌乐25：25%的赖脯胰岛素和75%的精蛋白结合的结晶赖脯胰岛素长效胰岛素类似物：地特胰岛素（Detemir）甘精胰岛素（Glargine）46胰岛素类似物的优势速效胰岛素类似物可以达到更好的餐后血糖的控制并提供更方便灵活的给药时间

20、，低血糖事件减少预混胰岛素类似物保留了速效胰岛素类似物的快速起效和对餐后血糖有效控制的特点，更少的夜间及严重低血糖发生率，同时提供基础胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分泌模式可溶性长效胰岛素可提供平稳的基础胰岛素水平妊娠与哺乳期？ -Gough SC. A review of human and analogue insulin trials.Diabetes Res Clin Pract. 2007 Jul;77(1):1-15.47各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素 ）速效

21、胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）24681012141618202248胰岛素起始治疗4950预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射51每日1次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至空腹血糖达标52每日2次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至血糖达标53特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗54胰岛素治疗的副作用及注意事项