新生儿危重症的识别与处理课件

1、新生儿危重症的识别与处理医院新生儿科 概 述 危重新生儿的诊治是 所有临床专业中最富有挑战性的！ 初步评估 对新生儿临床情况进行快速、有序的评估， 以发现存在的问题 一般只要几分钟就能完成 医护人员需要熟知各系统的 一些典型症状“危重信号无症状性低血糖的新生儿血糖水平和神经系统远期预后的关系？生后血糖水平有生理性下降和恢复的过程 危重信号 选择各系统疾病的一些特征性症状体征 临床上很容易评估，客观，直观 数量不多，一般仅2-4项 危重信号 呼吸系统 1.呼吸费力 2.RR 60次/分 3.需要呼吸支持心血管系统 1.苍白,皮肤花斑或灰暗 2.脉搏细弱或血压低 3.吸氧不能缓解的紫绀 4.HR

2、220 次/分 危重信号 神经系统 1.肌张力异常 2.四肢抖动 3.惊厥外科情况 1.腹壁缺损 2.呕吐或不能咽下 3.腹胀 4.胎粪延迟排出或肛门闭锁 危重信号 液体平衡和血糖 1.血糖2.6mmol/L 2.具有低血糖的高危因素 3.未经喂养或不能喂养 体温调节 1.腋温37.2 2.具有体温不稳定的高危因素 考虑转运-新生儿的情况-当地及接受单位的 医疗资源-交通、天气条件-一旦需要立即联系转运-呼吸评分-判断呼吸窘迫的程度需要一定的经验-呼吸评分是有用的工具-适用于自主呼吸包括CPAP支持的新生儿-动态评估可以判断病情变化及治疗的有效性危重呼吸评分评分 012呼吸频率40-60/mi

3、n60-80/min80/min需氧量无 50%吸气性凹陷无轻至屮度重度呻吟无刺激后存在安静时持续存 在呼吸音很容易听到呼吸音减低几乎听不到胎龄 34周30-34 周30周严重度 : 8 -轻度呼吸窘迫：-评分5分，且持续时间4小时-中度呼吸窘迫：-呼吸评分5-8分-轻度呼吸窘迫，但持续4小时以上-新出现呼吸窘迫症状-重度呼吸窘迫：-呼吸评分8分-严重呼吸暂停或喘息样呼吸-已经机械通气u-轻度呼吸窘迫-观察-供氧，维持SpO288%95%-中度呼吸窘迫-需要CPAP，可能需要机械通气-重度呼吸窘迫 -立即气管插管，机械通气静脉补液 胸片血气分析 会诊下一步-相关的病史-产前：皮质激素 母亲糖尿

4、病史 呼吸系统疾病家族史-产时：羊水胎粪污染 羊膜炎依据 分娩方式-产后：出生时情况 复苏情况（如胎粪吸引）心血管系统新生儿心血管系统不稳定的关键原因:-无有效的通气和/或氧合心血管系统一旦有效的肺通气和氧合已经建立心血管系统不稳定的最常见原因为下列因素引起的组织供氧减少-循环血容量不足-心肌功能不足-心脏及大血管解剖异常-心律失常A观察项目正常异常肤色粉红苍白，花斑或灰暗肢端温度温暖凉的外周脉搏容易触及难以触及毛细血管充盈时间 3 sec平均血压胎龄周数 160 bpm 建立血管通路 0.9%生理盐水 10 mL/kg潜在原因低血容量心源性分布性急性失血X导管依赖型先心（左心问题）X败血症X

5、XX窒息X张力性气胸X疑似原因病史、体检及化验干预急性失血脐带意外，苍白 血红蛋白降低 胸片心影小反复扩容 考虑输血导管依赖型先心胎儿超声异常，杂音 心脏扩大前列腺素E1 考虑正性肌力药物败血症产时高危因素 白细胞或血小板减少核左移反复扩容 考虑正性肌力药物或升压药窒息胎儿窘迫，复苏史 脐血血气，心脏扩大正性肌力药物导管依赖型先心病以保持动脉导管开放-右心流出道梗阻伴右向左分流（三尖瓣闭锁）-体、肺循环混合 （大动脉转位）-体循环流出道梗阻 （主动脉缩窄） 初始剂量：0.05-0.1g/kg/min 维持剂量： 0.01-0.1g/kg/min副作用：-呼吸暂停-小动脉扩张:皮肤充血，低血压，

6、心动过速-发热-腹泻，抑制血小板凝集，抽搐样动作危重信号神经系统1.肌张力异常2.四肢抖动3.惊厥危重信号-肌张力异常在很多情况均会发生有一些需要及时干预-四肢抖动必须同惊厥鉴别两者的重要性和处理是不同的-惊厥可表现为活动的细微改变危重信号动作抖动惊厥异常凝视或眼球运动无有刺激后引出有无被动屈伸后制动有无明显的动作震颤样节律样植物神经改变（血压或心率增加）呼吸暂停无有核心步骤3.检测血糖1.重新检查气道/呼吸2.提供必要的氧疗4.建立持续的监测:-脉搏氧饱和度-心率,心电图-CNS感染：细菌性或病毒性-细菌:GBS, E.coli,李斯特菌-病毒 HSV最常见 80%的母亲没有病史或症状症状通

7、常在生后7-14天出现当新生儿出现难以解释的激惹、抖动或惊厥应考虑新生儿撤药综合征的可能外科情况1.2.3.4.腹壁缺损呕吐或不能咽下腹胀胎粪延迟排出或肛门闭锁-呼吸-先天性膈疝-肺或气道畸形 -心血管-先天性心脏病-神经系统-脊柱裂，脑积水心肺功能、脉搏氧饱和度监护 继续其他相关流程的核心步骤 30头高位釆用恰当的方法减少患儿的哭闹降低腹胀和反流的机会 危重信号液体平衡和血糖1.血糖 2.6 mmol/L2.具有低血糖的高危因素3.未经喂养或不能喂养葡萄糖需要量-葡萄糖是脑细胞能量的主要来源Lz 二 1回-持续的、症状性低血糖或同时存在其他高危 因素会导致远期神经系统后遗症-无症状的低血糖也

8、会产生不良后果低血糖筛查i,=j-足月、健康待在母亲身边的新生儿 当存在低血糖的危险时应在生后2小时测血糖 -生后1-2小时，血糖水平最低低血糖的高危因素-易患低血糖的新生儿-早产儿-SGA/LGA-糖尿病母亲的新生儿-患病的新生儿-住院观察和治疗的新生儿应当及时测血糖 不能喂养的新生儿-呼吸评分 5 （中至重度）-心血管系统不稳定（休克、紫绀、或心率过快）-抽搐和/或异常肌张力-新生儿脑病-5分钟Apgar评分 3-胃肠道情况要求禁食核心步骤貞1.检查血糖(床边或实验室) 2.测量体重详细的病史和体检 计算液体需要量生后12-24小时仍需静脉治疗的需检查:血钠、钙、钾、BUN需要静脉治疗的新

9、生儿填写液体平衡表建立初步诊断考虑专科会诊生后日龄经口摄入量静脉给入量 （如果禁食）Day 1 (72 ml/kg)9mL/kg1 q3h (6 mL/kg q2h)10%GS3 mL/kg/hourDay 2 (96 ml/kg)12mL/kg q3h (8 mL/kg q2h)10%GS4 mL/kg/hourDay 3 (120 ml/kg)15mL/kg q3h (10 mL/kg q2h)10%GS+20mmol/L NaCl5 mL/kg/hourDay 4 (150 ml/kg)18 to 20mL/kg q3h (12mL/kg q 2h)10%GS+20mmol/L NaCl

10、6 mL/kg/hour(+/-其他电解质)1 9 mL/kg q3h or 6 mL/kg q2h if not hypoglycemic血糖水平 (mmol/L)监测指南 3.3当静脉输糖向经口喂养过渡时-每第2和第3次喂养之前或每6-8小时监测血糖 连续2次血糖水平大于3.3 mmol/L可停止监测血糖步骤肠道摄入IV摄入1经口液量：8 mL/kg q 2h or 12 mL/kg q 3h10%W, 4 mL/kg/hr (6.7 mg/kg/min)2如经口喂养不耐受， 或持续低血糖12.5%W, 5 to 6 mL/kg/hr (8.3 to 10.4 mg/kg/min )进行会诊和进一步检查 如糖浓度 12.5%考虑使用中心静脉置管考虑使用胰高血糖素目标:血糖 2.6 mmol/L如果血糖仍 2.6 mmol/L提高液体容积/速度/浓度谨记：中心静脉置管的糖浓度可12.5%症状性低血糖可首先在神经系统评估流程中发现;绝大多数新生儿的低血糖无症状危重信号体温调节：1.腋温 37.22.体温不稳定的危险性增加 低体温所有新生儿都易出现体温不稳定低体温的高危因素包括： 身体不健康 早产，特别是出生体重2000g和1500g 小于胎龄儿 开放性损伤者 周围环境温度3天，则留尿培养口考虑其他的培养，如有指针可取特殊部位的标本口建立初步诊