小肠疾病协和结直肠

1、先天性肠疾病（自学）肠肿瘤（简介）短肠综合征（简介）肠系膜血管缺血性疾病（简介）肠道炎性疾病（掌握） 肠梗阻（重点）解剖和生理概要（自学）教学大纲要求第一页，共六十三页。小肠解剖生理概要解剖：十二指肠（2530cm）空肠 (2/5）回肠 （3/5）Treitz 韧带第二页，共六十三页。小肠解剖生理概要血供：肠系膜上动脉特点： 近端稠密，动脉弓短、少。 远端分支多、直枝少第三页，共六十三页。小肠解剖生理概要生理功能：消化、吸收分泌功能免疫功能第四页，共六十三页。肠道炎性疾病肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎第五页，共六十三页。 肠 结 核第六页，共六十三页。结核杆菌侵犯肠道引起的慢性非特异性炎症，青壮年

2、多见。感染来源：患者多有肺结核，咽下含有结核杆 菌的痰液引起。病变部位：多见于回盲部，原因为肠内容物停 留时间长及回盲部淋巴组织丰富。第七页，共六十三页。临 床 表 现1. 腹痛：多为右下腹或脐周，隐痛或钝 痛，进食诱发。2. 腹泻与便秘： 溃疡型：腹泻 增生型：便秘3. 腹块4. 全身症状及肠外结核症状第八页，共六十三页。 实验室检查1. 常规检查：结核菌素试验，血沉2. X线检查：BE或胃肠道钡餐造影3. 结肠镜检查第九页，共六十三页。 诊 断（1）青壮年，肠外结核；（2）临床表现有腹痛、腹泻、腹块；伴有发 热盗汗等结核中毒症状。（3）X线发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠 段变形等。（4）结

3、核菌素试验强阳性。第十页，共六十三页。防 治重视肺结核的早期诊断及治疗。1.休息与营养2.抗结核药物治疗3.对症治疗4.手术治疗 适应症：（1）完全性肠梗阻 （2）急性肠穿孔 （3）大出血第十一页，共六十三页。 克 罗 恩 病（Crohns Disease）第十二页，共六十三页。又称局限性肠炎、节段性肠炎，病因不明。可累及从口腔到肛门，多见于回肠末端及邻近回肠。病变呈节段性或跳跃性分布，为全层肠壁性炎症。第十三页，共六十三页。临 床 表 现起病隐匿、病程长，活动期和缓解期交替出现。特点（1）青壮年缓慢起病，反复发作右下腹痛或 脐周痛，可有腹块及全身症状。 （2）结肠镜：病变节段性、跳跃性分布，

4、 溃疡周围粘膜正常或呈鹅卵石样变。 （3）影像学检查：X线、B超第十四页，共六十三页。并发症 肠梗阻、瘘管、炎性包块、脓肿、 出血、肠穿孔。第十五页，共六十三页。诊 断WTO提出诊断要点：（1）节段性病变（2）铺路石样表现或纵行溃疡（3）全壁层炎性病变（4）非干酪样肉芽肿（5）裂沟或瘘管（6）肛门部病变 确诊：（1）（3）+（4）、（5）、 （6）中任意一项 （4）（1）（3）中任意两项第十六页，共六十三页。治 疗原则：控制发作、维持缓解、防治并发症1.一般治疗：轻度卧床、高营养饮食 重度短期禁食、肠外营养 继发感染时 抗生素 慎用止泻药第十七页，共六十三页。2. 特异性药物治疗 （1）糖皮质

5、激素：适用活动期 （2）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶（SASP） （3）免疫抑制剂 （4）抗菌药物 （5）单克隆抗体第十八页，共六十三页。3. 手术治疗 手术复发率高 适应症：主要针对并发症，如肠梗阻、穿孔 、 大出血、癌变等。 第十九页，共六十三页。溃 疡 性 结 肠 炎第二十页，共六十三页。 又称非特异性溃疡性结肠炎，慢性炎症性疾病，病因不明。 病变范围：大肠粘膜和粘膜下层，直肠和远端结肠最常见（倒灌性肠炎）。 与Crohn氏病统称为炎症性疾病。第二十一页，共六十三页。临床表现： 包括消化道、全身和肠外三方面。 多数起病缓慢。第二十二页，共六十三页。 消化道症状：（1） 腹泻：黏液脓血便（

6、2） 腹痛：疼痛便意便后缓解（3）体征：轻、中度左下腹轻压痛 重度压痛明显，鼓肠第二十三页，共六十三页。全身表现： 主要为中、重度患者。 发热、消瘦、贫血、低蛋白血症， 水电解质紊乱第二十四页，共六十三页。肠外表现： 少见。 关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮 病、虹膜炎等第二十五页，共六十三页。临 床 分 型按病程（1）初发型（2）慢性复发型 （3）慢性持续性 （4）急性暴发型病情程度（1）轻型（2）中型（3）重型病变范围（1）直肠炎 （2）直肠乙结肠炎 （3）左半结肠炎 （4）全结肠炎 病期： 活动期和缓解期第二十六页，共六十三页。诊 断 首先排除病因已明确的结直肠炎性疾病； 肠镜、粘膜活检；

7、 同Crohn氏病相鉴别第二十七页，共六十三页。治 疗原则：控制急性发作、维持缓解、减 少复发和防治并发症。1.一般治疗 急性期 卧床休息、营养支持 活动期 短期禁食、肠外营养 对症处理：水电解质失衡、贫血等 继发感染时 抗生素 慎用止泻药第二十八页，共六十三页。2. 特异性药物治疗 （1）柳氮磺胺吡啶（SASP） （2）糖皮质激素：急性期有效 （3）免疫抑制剂第二十九页，共六十三页。3. 手术治疗 适应症： 急症：大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠 择期：结肠癌变或重度不典型增生； 慢活期内科治疗无效严重影响生活 第三十页，共六十三页。 肠梗阻第三十一页，共六十三页。肠梗阻概念： 肠内容物不能正常

8、运行、顺利通过肠道分类：发生原因, 是否有血运障碍，部位，时间病因分类：机械性 肠外、肠壁、肠内 动力性（麻痹性） 血运性（肠系膜血栓或栓塞）有无血运障碍: 单纯性 绞窄性其它: 高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，闭襻性第三十二页，共六十三页。肠梗阻机械性肠梗阻（粘连性最常见）第三十三页，共六十三页。肠梗阻动力性肠梗阻（外伤、炎症等） 易忽视胰腺外伤胃穿孔第三十四页，共六十三页。肠梗阻血运性肠梗阻 最严重第三十五页，共六十三页。肠梗阻单纯与绞窄性肠梗阻的鉴别最重要第三十六页，共六十三页。肠梗阻病理和病理生理变化 关键因素： 部位， 时间， 血运 主要原因： 体液丢失，肠管扩张，毒素， 感

9、染 不良后果： 休克 呼吸循环功能障碍第三十七页，共六十三页。肠梗阻 临床表现 症状： 1. 腹痛 2. 呕吐 3. 腹胀 4. 停止排气排便第三十八页，共六十三页。肠梗阻临床表现：体征视诊触诊叩诊听诊肛诊注意：嵌顿疝第三十九页，共六十三页。肠梗阻辅助检查化验 ： 血常规 离子 血气 肾功能了解全身状态第四十页，共六十三页。肠梗阻X线检查：了解梗阻部位、程度和治疗效果第四十一页，共六十三页。肠梗阻诊断中注意点：1. 是不是 ？2. 机械性？动力性 ？3. 高位？低位？4. 完全？不完全？5. 原因？6. 单纯？ 绞窄？第四十二页，共六十三页。肠梗阻肠绞窄诊断：1. 急骤、持续、剧烈、频繁 的

10、腹痛2. 休克3. 腹部 不对称隆起 肿块伴压痛4. 腹膜炎体征5. 血性液体6. 非手术无效7. X线: 孤立、固定、胀大肠袢第四十三页，共六十三页。肠梗阻孤立胀大的肠袢第四十四页，共六十三页。肠梗阻治疗1. 基础治疗 (1) 胃肠减压 (2) 水、电解质、酸碱平衡维持 (3) 防治感染 (4) 营养支持 (5) 对症处理 (6) 促进肠道功能恢复第四十五页，共六十三页。肠梗阻胃肠减压管第四十六页，共六十三页。肠梗阻胃肠减压：缓解腹胀 减少毒素吸收第四十七页，共六十三页。肠梗阻2. 解除梗阻的方法 手术 + 非手术手术 指证: 绞窄, 肿瘤, 畸形 , 非手术无效 方法: 粘连松解、异物取出

11、、扭转套叠复位 肠切除 短路手术 肠造口 Damage control， “second look ” laparotomy第四十八页，共六十三页。肠梗阻套叠肠管复位切除嵌顿、缺血坏死肠管第四十九页，共六十三页。肠梗阻肿瘤晚期不能切除 或不能耐受手术者可选择“ 肠造口”第五十页，共六十三页。肠梗阻非手术治疗（1）轻度（单纯、不完全性）（2）麻痹性（痉挛性，早期炎症性）（3）早期肠套叠（4）其它：蛔虫、粪块、肠结核等第五十一页，共六十三页。肠系膜血管缺血性疾病概况: 系因肠系膜血管急性血循环障碍，所导致的肠管坏死，临床表现为急性血运性肠梗阻 最常见的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成第五十

12、二页，共六十三页。肠系膜血管缺血性疾病 肠系膜上动脉栓塞: 心脏的栓子(心机梗塞、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎) 主动脉壁上的粥样硬化斑快 第五十三页，共六十三页。肠系膜血管缺血性疾病肠系膜上动脉血栓形成 多伴有全身硬化 病变常涉及整个肠系膜上动脉肠系膜上静脉血栓形成腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管损伤第五十四页，共六十三页。肠系膜血管缺血性疾病表现:症状:早期突发剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐，腹泻 ，晚期呕吐物，腹泻物为血性体征:早期腹平，柔软，轻压痛；晚期腹胀，腹膜 刺激征，肠鸣音消失第五十五页，共六十三页。肠系膜血管缺血性疾病诊断:病史临床表现: 症状+体征腹部X线表现: 小肠、结

13、肠均表现为扩张梗阻血管造影: 第五十六页，共六十三页。肠系膜血管缺血性疾病治疗:肠系膜上动脉栓子取出术肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除,加抗凝治疗晚期肠坏死需行肠切除第五十七页，共六十三页。短肠综合征(short bowl syndrome)定义: 各种原因所导致的小肠广泛切除后, 小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征当小肠的长度100cm即可出现第五十八页，共六十三页。短肠综合征临床表现: 水样腹泻; 起初较重,调整饮食后可有好转. 营养不良综合征: 消瘦、乏力、肌萎缩、贫血、低蛋白.第五十九页，共六十三页。短肠综合征治疗:营养支持: 手术:小肠倒置术;结肠间置术;小肠移植术;预防是关键;第六十页，共六十三页。小肠肿瘤概况： 发病率较低，约占胃肠道肿瘤的2%，诊断比较困难，治疗效果不好. 良性肿瘤； 如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等. 恶性肿瘤： 如恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤类癌等.第六十