中枢神经系统感染性疾病临床诊疗课件

1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等 病原体 概 述 概念病毒、细菌、真菌、 病原体 概 述 概念第一节 病毒感染性疾病 第七节 艾滋病所致神经系统障碍 第二节 细菌感染性疾病 第五节 螺旋体感染性疾病 第四节 朊蛋白病 第六节 脑寄生虫病 第三节 新型隐球菌脑膜炎 第十章 中枢神经系统感染性疾病 第一节 病毒感染性疾病 第七节 第二节 细菌感染性疾根据发病病程 急性亚急性慢性脑炎脊髓炎脑脊髓炎 脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎脑膜脑炎 根据感染部位 概 述 临床分类 根据发病病程 急性脑炎脊髓炎脑脊髓炎 根据感染部位 血行感染：血液-脉络丛-脑脊液-脑膜直

2、接感染 穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内神经干逆行感染： 嗜神经病毒(neurotropic virus) 如单纯疱疹病毒、狂犬病概 述 感染途径 脑实质血行感染：血液-脉络丛-脑脊液-脑膜概 述 感染 第一节 病毒感染性疾病 单纯疱疹病毒性脑炎 病毒性脑膜炎 其他病毒感染性脑病或脑炎 第一节 病毒感染性疾病 单纯疱疹病毒性脑炎 病毒性同学们，在我们的日常生活中，大家有没有经历过头痛、发烧、鼻塞、流涕、打喷嚏这样的症状？是的，这些都是感冒的常见表现，因此一旦出现这些症状，很多人都会觉得自己得了感冒。但是有时候事实并非如此。有些表现为感冒的症状其实可能隐藏着某些疾病，甚至可能是某些

3、危重病的先兆。同学们，在我们的日常生活中，大家有没有经历过头痛、发烧、鼻塞病毒感染性疾病 概念病毒感染性疾病 概念病毒感染性疾病 共同临床特点 病毒感染性疾病 共同临床特点 有一天，急诊120送来一名患者，叫小明，他是名高三的学生，学习刻苦，上课时突然出现了短暂性的意识不清，双眼上翻，伴有四肢的抽动，持续了五分钟，症状逐渐缓解。老师和同学一起喊了救护车，把他送到急诊室。有一天，急诊120送来一名患者，叫小明，他是名高三的学生，学根据他的症状，急诊医生判断是“癫痫”发作，立即采取了急救处理，控制了发作。 可是癫痫的原因是什么呢？根据他的症状，急诊医生判断是小明的妈妈赶到后告诉医生，其实小明一周前

4、就出现了“感冒”症状，并且嘴巴上长了个 小疱疹，本以为是小病，后来出现了间断发热、头痛，甚至还呕吐一次，因为临近高考，要强的他带病坚持上课。小明的妈妈赶到后告诉医生，其实小明一周前就出现了“感冒”症状但近3天来，小明的脾气变得暴燥，总说“有人想害他”，家里人以为他高考心理压力大，还曾带他看过心理医生。没想到出现了今天这种状况。但近3天来，小明的脾气变得暴燥，总说“有人想害他”，家里人以临床表现总结 1周前“感冒”发热头痛、呕吐精神行为异常癫痫发作口唇疱疹临床表现总结 1周前“感冒”发热头痛、呕吐精神行为异常癫痫单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephaliti

5、s, HSE)由单纯疱疹病毒（ Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE ）感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称单纯疱疹病毒性脑炎 概念急性坏死性脑炎 发病在季节、性别、年龄上无差异常累及颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Vir脑组织水肿、软化、 出血、坏死， 呈弥漫性非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)一、单纯疱疹病毒性脑炎 病 理脑组织水肿、软化、非对称性出血(常累及一、单纯疱疹病毒性脑炎1.发病年龄无特异性，约2/3在40岁以上前驱期：头痛、全身不适等；常急性起病

6、 ；约1/4口唇疱疹病史；发热体温可达38.440.0 一、单纯疱疹病毒性脑炎 临床表现 1.发病年龄无特异性，约2/3在40岁以上一、单纯疱疹病毒性2.常见症状头痛、呕吐、轻度意识障碍1/3可有癫痫发作精神症状等3.病情迅速进展，重症者因脑疝死亡一、单纯疱疹病毒性脑炎 临床表现 2.常见症状一、单纯疱疹病毒性脑炎 临床表现 单纯疱疹病毒(HSV)一、单纯疱疹病毒性脑炎 病因&发病机制 单纯疱疹病毒(HSV)一、单纯疱疹病毒性脑炎 病因&发病主要传染源： 患者 健康带毒者主要传播途径： 密切接触 性接触HSV-嗜神经DNA病毒。（2种血清型）HSV-I感染成人HSV-II感染性器官一、单纯疱疹

7、病毒性脑炎 病因&发病机制 主要传染源：HSV-嗜神经DNA病毒。（2种血清型）一、口唇疱疹病毒性脑炎口唇疱疹病毒性脑炎首先疱疹病毒入侵口腔和呼吸道引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病毒，病毒通常潜伏在神经节中。I型病毒主要潜伏在三叉神经节 II型病毒潜伏在骶神经节。首先疱疹病毒入侵口腔和呼吸道引起原发感染，机体迅速产生特异性当人体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染。成人超过2/3的单疱脑炎是由再活化感染而引起的。因此我们的免疫力足够强大，机体是可以阻止潜伏的病毒再度活化的。当人体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，经三叉神经轴突进入脑内

8、临床表现 诊断辅助检查：脑脊液 神经影像学 脑电图 HSV抗原和抗体测定 脑活检（创伤大、耗时长）临床表现 诊断1.血常规：白细胞数计数轻度增高 一、单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查甚至可出现颞区的尖波与棘波。1.血常规：白细胞数计数轻度增高 一、单纯疱疹病毒性脑炎 尖波：时限为1/141/5s（70200ms），波幅高而尖锐，区别于背景脑电。 棘波：时限为1/501/14 s（2070ms），波幅高而尖锐，区别于背景脑电。 尖波：时限为1/141/5s（70200ms），波幅高尖波、棘波的极性波峰向上负相波峰向下正相尖波、棘波的极性左枕、颞后尖波左枕、颞后尖波棘波（左额、中央、前中颞）棘波（左额

9、、中央、前中颞）棘波（左额、中央、前中颞）棘波（左额、中央、前中颞）棘 波棘 波额颞叶病灶，T1WI低信号、T2WI高信号病灶CT：局灶性低密度区，散布点状高密度 (颞叶常见)一、单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查额颞叶病灶，T1WI低信号、CT：局灶性低密度区，一、单纯疱压力正常或轻度增高有核细胞数，淋巴为主可有红细胞数增多蛋白质轻中度增高，糖、氯化物正常一、单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查4.CSF检查 脑脊液检查压力正常或轻度增高一、单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查4.一、单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查一、单纯疱疹病毒性脑炎 辅助检查大量淋巴细胞浸润形成袖套状神经元&胶质细胞核内可见Cowdry A型（

10、嗜酸性）包涵体确诊检查 病 理（脑活检 ）大量淋巴细胞浸润神经元&胶质细胞核内可见确诊检查 疱疹史上呼吸道感染症状精神行为异常、抽搐、意识障碍、局灶神经系统损害CSF红、白细胞数增多，糖、氯正常EEG以颞、额区损害为主头颅CT/MRI颞叶局灶性出血性脑软化灶特异性抗病毒药物治疗有效一、单纯疱疹病毒性脑炎 诊 断 1.诊断依据 疱疹史一、单纯疱疹病毒性脑炎 诊 断 1.诊断依据一、单纯疱疹病毒性脑炎 诊 断 一、单纯疱疹病毒性脑炎 诊 断 带状疱疹 病毒性脑炎 肠道病毒性脑炎 巨细胞 病毒性脑炎 急性播散性 脑脊髓炎 一、单纯疱疹病毒性脑炎 鉴别诊断 带状疱疹 肠道病毒性脑炎 巨细胞 急性播散性

11、 一、单纯疱疹病一、单纯疱疹病毒性脑炎 治 疗 一、单纯疱疹病毒性脑炎 治 疗 一、单纯疱疹病毒性脑炎 治 疗 一、单纯疱疹病毒性脑炎 治 疗 一、单纯疱疹病毒性脑炎 预 后 一、单纯疱疹病毒性脑炎 预 后 中枢神经系统感染性疾病临床诊疗课件二、病毒性脑膜炎 概 念 病毒性脑膜炎（viral meningitis） 二、病毒性脑膜炎 概 念 病毒性脑膜炎（viral m二、病毒性脑膜炎 病因&发病机制 二、病毒性脑膜炎 病因&发病机制 二、病毒性脑膜炎 病理 二、病毒性脑膜炎 病理 夏秋季高发，儿童多见，急性起病全身中毒症状可有脑膜刺激征病程1 2周或更长临床表现因人不同二、病毒性脑膜炎 临床

12、表现 夏秋季高发，儿童多见，急性起病二、病毒性脑膜炎 临床表现二、病毒性脑膜炎 辅助检查 二、病毒性脑膜炎 辅助检查 二、病毒性脑膜炎 诊 断治 疗二、病毒性脑膜炎 诊 断治 疗第二节 细菌感染性疾病第二节 细菌感染性疾病二、结核性脑膜炎 概 念 二、结核性脑膜炎 概 念 二、结核性脑膜炎 病因&发病机制 二、结核性脑膜炎 病因&发病机制 二、结核性脑膜炎 病 理 二、结核性脑膜炎 病 理 2.脑膜刺激征和颅内压增高二、结核性脑膜炎 临床表现 2.脑膜刺激征和颅内压增高二、结核性脑膜炎 临床表现 二、结核性脑膜炎 临床表现 二、结核性脑膜炎 临床表现 二、结核性脑膜炎 临床表现 二、结核性脑膜

13、炎 临床表现 二、结核性脑膜炎 辅助检查 二、结核性脑膜炎 辅助检查 结核性脑膜炎伴结核瘤CT增强二、结核性脑膜炎 辅助检查 结核性脑膜炎伴结核瘤CT增强二、结核性脑膜炎 辅助检查 二、结核性脑膜炎 诊断及鉴别诊断 二、结核性脑膜炎 诊断及鉴别诊断 结核性脑膜炎国际专家共识（2009年）结核性脑膜炎国际专家共识（2009年）中枢神经系统感染性疾病临床诊疗课件中枢神经系统感染性疾病临床诊疗课件中枢神经系统感染性疾病临床诊疗课件 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准 结核性脑膜炎（20

14、09年）的诊断标准 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准 结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准二、结核性脑膜炎 鉴别诊断 二、结核性脑膜炎 鉴别诊断 二、结核性脑膜炎 治 疗 原则：早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗！二、结核性脑膜炎 治 疗 原则：早期给药、合理二、结核性脑膜炎 治 疗 二、结核性脑膜炎 治 疗 表10-1 主要的一线抗结核药物WHO建议：应至少选择三种药 联合治疗常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇二、结核性脑膜炎 治 疗 表10-1

15、 主要的一线抗结核药物WHO建议：应至少选择三种药二、结核性脑膜炎 治 疗 二、结核性脑膜炎 治 疗 二、结核性脑膜炎 治 疗 二、结核性脑膜炎 治 疗 二、结核性脑膜炎 治 疗 二、结核性脑膜炎 治 疗 5.对症及全身支持，加强护理。二、结核性脑膜炎 治 疗 5.对症及全身支持，加强护理。二、结核性脑膜炎 治 疗二、结核性脑膜炎 预 后 二、结核性脑膜炎 预 后 第三节 新型隐球菌脑膜炎 第三节 大 体 镜 下 新型隐球菌脑膜炎 病 理 大 体 镜 下 新型隐球菌脑膜炎 病 理 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据 新型隐球菌脑膜炎 辅助检查 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据 新型隐球菌脑膜

16、炎 新型隐球菌脑膜炎 诊 断 新型隐球菌脑膜炎 诊 断 新型隐球菌脑膜炎 鉴别诊断 新型隐球菌脑膜炎 鉴别诊断 1.抗真菌治疗两性霉素B-药效最强氟康唑对隐球菌脑膜炎有特效5-氟胞嘧啶与两性霉素B合用增强疗效2.对症及全身支持治疗新型隐球菌脑膜炎 治 疗 1.抗真菌治疗新型隐球菌脑膜炎 治 疗 新型隐球菌脑膜炎 预 后 新型隐球菌脑膜炎 预 后 课后作业网络作业微课点评课后作业网络作业病例分析题病例七 患者男，33岁。入院前三周双眼充血，外院眼科就诊，诊断为“结膜炎”，用氯霉素、利福平眼药水治疗，一周左右好转。入院前一周，左前额部发红，第二天局部出现疱疹，未去就诊。入院前一天，发热T380C，

17、伴有持续性头痛，恶心及呕吐。88年1月，患急性肝炎。体格检查：T380C ，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，颅神经（-），四肢肌力50，腱反射（+），颈部抵抗，克氏症（+），病理反射未引出。左前额部见成簇疱疹，部分结痂。辅助检查：腰穿，CSF压力200mmH20，WBC50106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：轻中度弥漫性异常。皮肤科会诊：左前额部为带状疱疹。分析思考：请作出诊断，并提出诊断依据。须与哪些疾病相鉴别。治疗原则是什么？病例分析题病例七病例八 患者女，29岁。入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，白细胞8.0109/L

18、,中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。 体格检查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。颅神经（-），双上肢肌力正常，双下肢肌力减退，左侧I0，右侧II0，腱反射迟钝，针刺觉存在，病理征（-），三小时以后，左侧T10以下，右侧T12以下针刺觉减退，并出现尿儲留。 辅助检查：白细胞7.8109/L,中性72%，血钾4.2mmol/l，腰穿：脑脊液细胞总数295106/L，, 白细胞20106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。分析思考：1.请作出诊断并提出诊断依据。2.病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别，如何鉴别。3.治疗措施。病例八 患者女，29岁。入院前4天开始发热，鼻病例十 患者男，34岁。进行性四肢乏力三周，加重四天入院。患者于入院前三周出现鼻塞、流涕及发热症状，体温波动于380C左右，口服退热片后体温于5天后恢复正常，但患者一直觉四肢乏力，尚未影响生活、工作，入院前四天患者症状加重，上楼梯、解衣扣都有困难，并出现右上肢麻木感、胸闷、声音嘶哑、吞咽困难、进食 呛咳，遂来本院诊治。体格检查：神清，呼吸平稳，声音嘶哑，双眼闭合差，眼球活动好，右侧额纹消失，右侧鼻唇沟浅，伸舌居