冠心病的外科治疗课件

1、冠心病的外科治疗 The Surgical Treatment of Coronary Artery Disease北京大学人民医院 1冠心病的外科治疗 The Surgical Trea冠心病的治疗方法 药物治疗 介入治疗：PTCA Stent 手术治疗：CABG TMLR Transplantation 其他：干细胞治疗 基因治疗2冠心病的治疗方法 药物治疗2历史第一阶段 萌芽阶段（19世纪末）交感神经切除甲状腺切除3历史第一阶段 萌芽阶段（19世纪末）3历史第二阶段 增加侧枝人工心包粘连大网膜，肌肉，肺包裹心肌刺孔部分结扎冠状窦降主动脉冠状窦吻合IMA心肌内植入4历史第二阶段 增加侧枝4

2、历史第三阶段 内膜剥脱1957 Bailey 冠脉内膜剥脱1958 Sones 选择性冠脉造影1959 Senning, Bubost 内膜剥脱补片成形5历史第三阶段 内膜剥脱5历史第四阶段 CABG1962 Favaloro SVGCA1964 Kolessov IMACA （on beating heart）1964 Garrett SVGLAD6历史第四阶段 CABG6冠状动脉搭桥的解剖条件狭窄程度超过50%远端血管通畅，直径大于1.0mm心梗后仍然有存活心肌细胞7冠状动脉搭桥的解剖条件狭窄程度超过50%7冠状动脉搭桥移植物 静脉移植物 大隐静脉，小隐静脉，头静脉， 贵要静脉 动脉移植物

3、 乳内动脉，桡动脉，胃网膜右动脉， 腹壁动脉 人工材料移植物8冠状动脉搭桥移植物 静脉移植物899上世纪末美国CABG达 400000-500000例/年10上世纪末美国CABG达101111内科介入治疗异军突起PTCAStent：BMS DES12内科介入治疗异军突起PTCA12介入时代的冠脉搭桥术“领地”失守病人条件差：血管 全身同行期望值高13介入时代的冠脉搭桥术“领地”失守13病人关注安全性（创伤大小）治疗效果：近期 远期经济因素心理因素14病人关注安全性（创伤大小）14传统CABG体外循环主动脉阻断心脏停跳15传统CABG体外循环15体外循环手术后,42% 的病人有神经系统并发症体外

4、循环手术后脑血管意外 70 yrs 10% 16体外循环手术后,42% 的病人有神经系统并发症16Cerebral Emboli Associated with Clamp Removal ( Barbut et al; Stroke Vol. 25 No. 12, December 1994 )Procedure Time Points Embolic Signals Per MinuteMean of N=20 Patients1; Bypass on2; Interim3; Ao X on4; Interim5; Ao. X off6; Interim7; Partial clamp o

5、n8; Interim9; Partial clamp off10; Interim11; Bypass off17Cerebral Emboli Associated wit并行循环(on pump) 室颤，跳动（Beating Heart）OPCAB (off pump )MIDCABOthers: Vedio-assisted CABG RobotHybrid18并行循环(on pump)18OPCAB19OPCAB19OPCAB20OPCAB20OPCAB21OPCAB21近端吻合装置22近端吻合装置2223232424MIDCAB25MIDCAB25Vedio-assisted CA

6、BG26Vedio-assisted CABG26Robot27Robot27Hybrid28Hybrid28内窥镜获取大隐静脉法29内窥镜获取大隐静脉法29内窥镜采集桡动脉30内窥镜采集桡动脉30CABG的近期效疗效 手术死亡率 国外文献 1.0-3.0%1990-1995年 7%1996-1998年 3.5%1999-2001年 2.1%目前 2%31CABG的近期效疗效 手术死亡率31 血管桥的通畅率大隐静脉 5年 70% 10年 50%乳内动脉 5年 93% 10年 85%桡动脉 1年90% 再手术率5年 3%，10年 10%，20年 25%CABG的远期效果32 血管桥的通畅率CABG的远期效果3血管移植物选择标准：LIMA-LAD, VG-其他血管双侧 IMA: 60岁, 非糖尿病人全动脉化（50%的梗阻 公认外科优于内科 病人存活中位数：外科13.3年，内科6.6年2.三支病变 以50%为“明显狭窄”的界线 病变越靠近近端、症状越重、左心室功能 越差者，越应外科手术，结果越优于内科34PCI or CABG （AHA指征）1.左主干50%的梗PCI