病案管理第一节法律依据概念现状作用

1、病 案 管 理内容包括： 前言、法律依据、相关概念、发生与发展、病案管理现状、作用、重要性、意义、病历管理要求、病历质量要求前言病案科前言病案室前言病案管理理学术会会议前言门诊病历历前言医院信息息化系统统方案有法可依依依法管理理好病案案（一）病病历（案案）管理理符合医疗事故故处理条条例、病历书写写基本规规范和医疗机构构病历管管理规定定等有关法法规、规规范。（二）为为每一位位在门诊诊、急诊诊及抢救救、留观观、住院院患者书书写符合合病历书写写基本规规范要求的病病历，按按照现行行规定保保存病历历资料，保证可可获得性性。（三）推推进电子子病历，电子病病历符合合电子病历历基本规规范。有法可依依病历日益益

2、为医疗疗机构所所重视回顾2002年是病历历管理的的重要分分水岭两个规范范性文件件将病历历推向了了重要的的位置关于民事事诉讼证证据的若若干规定定医疗事故故处理条条例2002年病历在在医院管管理中的的重要位位置显现现有法可依依侵权责任任法对病历的的规定共计3条5项内容医疗过错错举证对对病历的的要求（58条2，3项）病历书写写与保管管（61条1款）患者的病病历知情情权（61条2款）患者的病病历隐私私权（62条）2010年7月1日以后，病历将将成为医医患双方方诉讼的的焦点证证据有法可依依病案管理理制度完完善（三）保保护病案案及信息息的安全全性，防防止丢失失、损毁毁、篡改改、非法法借阅、使用和和患者隐隐

3、私的泄泄露。（六）严严格执行行借阅、复印或或复制病病历资料料制度。有法可依依病案质量量控制与与信息管管理（四）有有病历书书写质量量的评估估机制，定期提提供质量量评估报报告。（五）采采用疾病病分类ICD-10与手术操操作分类类ICD-9-CM-3对出院病病案进行行分类编编码，建建立科学学的病案案库管理理体系，包括病病案编号号及示踪踪系统，出院病病案信息息的查询询系统。基本概念念病案病案病案是病病人住院院期间医医疗活动动的原始始记录;是综合评评价医院院医疗质质量、技技术和管管理水平平的依据据;病案是有有关病人人健康情情况的文文件资料料，包括括病人本本人或他他人对其其病情的的主观描描述，医医务人员员

4、对病人人的客观观检查结结果及对对病情的的分析、诊疗过过程和转转归情况况的记录录以及与与之相关关的具有有法律意意义的文文件病案记录录的形式式：文字字；图表表；图像像；录音音等形式式病案的载载体：纸纸张；缩缩微胶片片；磁盘盘；光盘盘等基本概念念病案 病案形成成的特点点和规律律1、病案形形成有针针对性2、病案具具有记录录性和原原始成果果性3、病案载载体的多多样性4、病案的的形成是是超前性性和滞后后性的统统一5、病案的的形成时时间长短短不一但但有结果果基本概念念病案管理理 有广义和和狭义之之分:狭义的概概念指对对病案的的物理性性质的管管理，即即对病案案资料的的回收、整理、装订、编号、归档和和提供等等工

5、作程程序。基本概念念病案管理理 广义的病病案管理理则指卫卫生信息息管理，即不仅仅是病案案物理性性质的机机械性管管理，而而且还对对病案记记录的内内容进行行深加工工，提炼炼出信息息，对病病案中的的有关资资料进行行分类加加工、分分析统计计及质量量监控等等，向医医务人员员、医院院管理人人员及其其他信息息的使用用人员提提供高质质量的卫卫生信息息服务。基本概念念病案管理理 病案信息息管理的的意义病案信息息管理是是医疗机机构管理理的重要要组成部部分，是是依据国国家及相相关部门门的法律律法规，利用手手工或现现代化的的技术，对医疗疗活动中中所产生生的信息息进行的的管理工工作。不止是对对病案资资料的回回收、整整理

6、、装装订、编编号、归归档和提提供等程程序的管管理。基本概念念病案管理理学病案管理理学是研究病病案资料料的发生生、发展展、信息息转化和和信息系系统运行行规律的的学问,是一门多多学科的的边缘性性科学。基本概念念案例 病案靠经经验主义义管理的的时代已已过去。如果还还有管理理者认为为病案科科是一个个无足轻轻重的部部门，不不肯对病病案科加加大进行行投入，说明该该院的管管理还存存在盲目目性。病病案科或或许不是是赢利的的部门，但它决决对可以以影响医医院的效效益。基本概念念案例因为：发病或发发生意外外后的理理赔，需需要以病病案记录录，疾病病诊断为为依据进进行医疗疗赔付。没有病病案，或或者没有有准确的的主要诊诊

7、断都可可遭受拒拒付或少少付，会会影响医医院的经经济收益益，甚至至还会产产生不良良的社会会影响。随着人们们法律意意识的增增强和对对自身健健康、付付款等问问题的日日益关注注，病案案在日常常生活中中的重要要作用日日显突出出。因病病案丢失失、病案案记录不不完善或或记录修修改而造造成医院院败诉的的案例时时有发生生。发生与发发展我国医学学档案的的起源与与发展最早可追追溯到三三千五百百年前的的商代中国现代代医院的的历史可可追溯到到十九世世纪初，一般认认为现代代病案管管理是以以北京协协和医院院1921年建立病病案室为为始1982年成立中中华医院院管理学学会病案案管理学学组现发展成成为中国国医院协协会病案案管理

8、专专业委员员会病案管理理存在的的问题：1、科室建建设问题题机构设置置不合理理职能不完完善科室管理理人员素素质偏低低硬件设施施与医院院规模不不适应2、管理问问题归档时效效问题首页填写写错漏问问题空号，重重号，错错号问题题借出病案案不及时时归还，甚至遗遗失的问问题病案管理理的现状状3、专业技技术水平平问题编目准确确率不高高软硬件投投入失衡衡复合人才才缺乏4、管理理理念落后后于医院院的发展展对病案管管理不够够重视停留在原原有的经经验管理理仍以保管管型的工工作方式式为主病案管理理的现状状1、医疗方方面病案在医医疗方面面的作用用有备忘忘、凭证证、备考考、守信信等方面面的作用用，这些些功能在在医院中中发挥

9、着着不同的的作用。但其中主主要的作作用是：备忘病案的作作用2、教学和和培训方方面一份内容容完整，真实的的病案，对于医医学教育育来说是是一份生生动的医医学教材材。病案所记记录的是是病人所所患疾病病的检查查诊治全全过程及及出院院后远期期疗效的的随诊资资料，因因此既是是医学教教学的活活教材，又是临临床上总总结经验验、教训训，进行行医学科科研的宝宝贵资料料。是一一篇系统统的临床床情况的的真实记记录，医医学生可可以通过过病案了了解病例例全貌，而其生生动，形形象，具具体，一一些有示示教意义义的典型型病例和和某种疑疑难或罕罕见病例例的病案案，更是是实习医医师，住住院医师师最切实实际的临临床医学学教育资资料。

10、病案的作作用3、科研方方面利用病案案资料不不断总结结临床实实践中的的经验，教训，以提高高和发展展医学理理论，同同时又用用于指导导临床实实践。大大量的病病案为科科研工作作提供了了丰富可可靠的基基本资料料，国内内很多医医院的科科研论文文，大都都是通过过病案的的研究完完成的。病案的作作用4、医疗机机构管理理方面病案是医医院管理理中许多多信息的的载体，有关部部门和医医院据此此可以监监督，橙橙查，评评价医护护工作，医疗服服务质量量和医院院科学管管理水平平。病案案可提供供医院管管理和疾疾病管理理等方面面比较丰丰富的资资料，是是考核医医院水平平的重要要依据。真实，完整，系统的的病案标标志着医医院和医医院工作

11、作人员(尤其是医医护人员员)为病人服服务的态态度和业业务素质质。因此此，一方方面医院院和管理理部门可可以据此此评价医医护人员员的医疗疗服务质质量；另另一方面面医护人人员可以以利用它它总结实实践经验验，寻找找有效的的治疗和和处理方方法，不不断提高高自身的的业务素素质。同同时，病病案在一一定情况况下对医医护人员员起保护护作用。病案的作作用5、统计方方面病案是医医院统计计和疾病病分类统统计，疫疫情、肿肿瘤、死死因等统统计的主主要原始始资料，从病案案中获得得的信息息既准确确，又可可靠，是是进行医医疗卫生生服务的的数量和和质量分分析的依依据。病案的作作用6、法律方方面由于病案案是患者者病情、诊疗过过程的

12、客客观原始始记录，所以病病案还是是民事、刑事案案件的司司法证据据，也是是安全、交通事事故、劳劳动、伤伤残医疗疗保险、医疗纠纠纷的鉴鉴定依据据。病案案可作为为处理医医疗纠纷纷、伤残残及某些些医疗诉诉讼案件件时，判判明责任任、正确确处理的的具有法法律效应应的原始始记录。病案的作作用 其他7、医疗保保险方面面8、疾病预预防9、历史价价值病案的作作用最高人民民法院公公布自2002年4月1日起，实实施医疗疗侵权诉诉讼的“举证责责任倒置置”。国务院颁颁布的医疗事故故处理条条例其中规定定 “医医疗机构构应当按按照国务务院卫生生行政部部门规定定的要求求，书写写并妥善善保管病病历资料料”。病案管理理的重要要性医

13、疗事故故处理条条例及侵权责任任法的实施，更加突突出了医医院对管管理病案案信息资资料的重重要性，一旦发发生医疗疗纠纷病病案则成成为评议议、处理理、判明明责任的的法律依依据。病案管理理的重要要性1、由于医医务人员员对病人人的全部部诊疗活活动都记记录在病病案里，病案就就成为医医疗工作作的重要要信息载载体。必必须采用用科学的的管理方方法实现现对病案案的管理理，以便便充分发发挥病案案的作用用，以满满足医院院行政管管理、医医疗、教教学、科科学和社社会的需需要。病案管理理是专业业性、技技术性较较强的一一门独立立的管理理科学。病案管管理的质质量是医医院管理理水平的的反映。因此医医院应创创造必要要的条件件，使病病案管理理水平与与客观要要求相适适应。2、病案的的分类：病案分分为门诊诊病案和和住院病病案。我我国务医医院的门门诊病案案基本上上都交由由病人个个人保管管，只有有住院病病案由医医院病案案室统一一保管。因此本本章主要要讨论住住院病案案的管理理。3、病案管管理的基基本内容容：收集集、整理理、保管管、鉴定定、统计计、利用用。病案管理理的意义义病案管理理的要求求病历管理理要求卫生改革革的深入入法律意识识的增强强医疗纠纷纷的增多多转变思想想观念、明确服服务方向向制定规规章制度度、采取取积极措措施病历管理理者保证病历历完整性