2012跌倒质量持续改进记录

1、、.、.原因分析：见下图质量持续改进记录（1+3改进）项目名称降低住院病人跌倒发生率问题陈述 一、五病区15床俞中林.男，80岁，右股骨骨折、右肱骨骨折，石膏固定 于2011-07-04入住五病区，跌倒评分7分，无家属陪护。2011-07-21 20:50 入厕解大便时无人陪同，不慎跌倒，被除数护士及时发现，当时因卫生间门 被反锁无法进入施救后经保卫科人员开锁后，将病人扶回病房。体检生命体 征尚稳定，主诉无特殊不适，复查DR未出现新病灶。二、一病区20住院号：91429姓名：沈礼仁性别男 年龄：75岁， 2011-11-21 21:00患者自拿尿壶不慎从床上带被跌下，无跌伤.立即报告医生， 全

2、面体检未发现异常，患者情绪稳定，主诉无特殊不适，事后进行床栏防护，嘱家 属陪护，有事按电铃.尿壶等生活用品放在易取处.项目负责人 罗玉琴 组员：陈鸥柯灏蔡文燕蒋萍郑佳胡雪平王旦琴 徐优雅 找到问题根 本原因（围 绕人、制度、 流程、工作 环境进行分 析）二、确定原因：护士方面：入院评估高危跌倒患者力度不够；护理人员预防跌 倒知识宣教不充足，不全面；未及时标识警示牌；护士对防范 患者跌倒的意识不够强。患者内在疾病原因：有高龄体弱、冠心病、高血压、糖尿病、 颈椎病等均可引起患者出现头晕、体力下降而跌倒；另外，中 风、视力、听力减退、骨骼肌肉功能的下降均能影响患者的思 维判断能力和活动能力，造成跌倒

3、。外在环境原因：包括夜间灯光昏暗、地面光滑、浴室和楼梯缺 少扶手、高低不平，鞋底不防滑而引起跌倒。药物不良反应所致：包括部分老年患者长期服用降压药物，糖 尿病患者服用降糖药不当出现低血糖，失眠患者长期服用安眠 药也会造成定向力降低、嗜睡、头晕、共济失调等。患者及家属认识方面：患者及家属对跌倒的认识不足，防范意 识不强，造成无陪护或陪护不到位。制定一套制度或流程整改措施：（1）提供床边大小便椅。（2）加强对陪护的督促，一定要把病人扶回床上后才能去关厕所门。（3）加强对病人的宣教，下床一定要陪护扶行。（4）护士加强宣教评估，加强肌力评估，对下肢肌力少于五级患者要 着重宣教好陪护并予以监督。（5）陪

4、护严格把关，不配合的后果告知，加强陪护宣教。（6）陪护需24小时陪护的不要外出吃饭。（7）加强入厕期间的宣教。（8）不习惯床上大小便，需要给予相应的指导，解除患者顾虑改进制度流程：评估病人跌倒/坠床评分一 评分巳4分一交待陪护全程扶行上厕 全程不可放手一护士宣教到病人知晓并不离陪护一及至掌握f 跟踪监控一考核陪护（附表一）起至 时间责任人实施措施2012- 1-1至 1-10陈鸥 罗玉琴制定新流程见流程表。附表一严格执行病房安全管理制度，加强“住院老年病人健康教育流程” 的落实。1-3至 1-10陈鸥 罗玉琴3.督促检查保洁员拖地后的湿滑度，同时放置警示牌，不定期检查。1-6至 1-30全科人员4.对入院评分4分以上病人均进行跌倒、坠床防范措施告知并签名， 做好宣教，及时评估宣教效果。1-6至 1-30全科人员5.每周对患有进行再次防跌倒知识培训，未掌握者进行跟踪反复宣 教。1-30评估改进效 果措施落实后，跌倒未再发生。标准化和项目分享经过项目改进，建立了防跌倒流程和规范：定期做好防跌倒知识宣教和检查措施落实情况。推广新流程图。附表降低住院病人跌倒发生的流程1、新入院或转科及病情变化时进行评估病人跌倒/坠