血气分析幻灯片 (1)课件

1、动脉血液气体分析和酸碱测定 肝胆外科 操乐蓝 血气分析指标 酸碱平衡调节 血气分析临床应用 pH：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为 7.357.45，平均为7.4。 HCO3_ 方程式：pH = pKa + log H2CO3 pH 7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。 pH 50mmHg为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，型呼衰； （2）当PaCO2 SB则表明PaCO240mmHg ,见于呼酸或代碱代偿; ABSB则表明PaCO240mmHg ,见于代酸或呼碱代偿。 肺泡动脉氧分压差（P(A-a)O2）： P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2 正常年轻人一般不超

2、过1520mmHg (22.7kP)，随年龄增长而增加，但一般不超过30mmHg(4Kp)。 . p(Aa )O2增加见于肺换气功能障碍。 动脉血氧饱和度（SaO2）：动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。正常值95%98%。 P50 ：SaO2为50%时的PaO2 , 代表Hb与O2的亲和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高时，Hb与O2的亲和力下降，氧离曲线右移；P50降低时，Hb与O2的亲和力增加，氧离曲线左移。 1. 缓冲系统： 碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸盐缓冲系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血浆蛋白缓冲系

3、血红蛋白缓冲系 其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统： 缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆 缓冲量的35%； 它通过CO2与肺、通过HCO3与肾相关联； NaHCO3 / H2CO3的比值决定pH值。 2. 细胞内外液电解质交换： 酸中毒：细胞外液H+进入细胞内，细胞内 的k+进入细胞外。 硷中毒、低血钾或高血钾原理相同。 呼酸时还出现一种变化，红细胞内产生H2CO3增多，解离的HCO3与细胞外液Cl进行交换，缓解细胞外酸中毒。 3.肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程 当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3，脑脊液的H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO

4、3比值仍在20/1, pH值保持在正常范围。 肺调节到达完全代偿所需时间约36h。 血气分析判定方法(三参预计看AG) 血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的。 HCO3 方程式：pH = pKa + log H2CO3 血气分析仪可提供多个血气指标，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血气指标是pH、PaCO2 、HCO3，其他指标是由这3个指标计算或派生出来的。 pH值能解决是否存在酸/碱血症，但 1. pH正常时：不能发现是否存在代偿性酸碱平衡失调；2. pH异常时：不能区别是

5、呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。注意 PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡通气效果。 正常值：35 45mmHg。 PaCO245mmhg，呼酸或代碱 。PaCO2碳酸氢根（HCO3-）HCO3-是反映代谢方面情况的指标?实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）。正常值：22 27mmol/L。 标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、38度、PaCO2为40mmHg、 SaO2为100%时测得的HCO3- 含量。不受呼吸因素的影响， 基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细

6、胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。 PaCO2同时伴HCO3- ，必为呼酸合并代酸 PaCO2同时伴HCO3- ，必为呼碱合并代碱 分清单纯性或混合性酸碱失衡？ 如果HCO3- 和PaCO2同向变化是否一定是单纯性酸碱失衡呢？确定原发因素 原发性HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代硷：低钾低氯; 代酸：1.产酸多：乳酸、酮体; 2.获酸多：阿司匹林； 3.排酸障碍：肾脏病; 4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。 关键问题 在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有

7、一定规律的。 代偿规律包括：1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限 2.代偿时间：注意采血时距离原发病发病时的时间间隔 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224h。 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。3.代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算 “继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则为混合性酸碱平衡失调。 4. 代偿极限: 肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。 例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mm

8、ol/L。预计PaCO2= HCO3*1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱 例3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5计算,预计HCO314mmHg 预计HCO3实测HCO3 诊断：呼碱合并代碱 例2.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 预计HCO3 =24+HCO3=24+7.33

9、=31.3 3 预计HCO3 45mmol/L极限例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为： 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。预计PaCO2= HCO3*1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱 例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmol/L。预计PaCO2= HCO3*1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱 例3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH

10、7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5计算,预计HCO314mmHg 预计HCO3实测HCO3 诊断：呼碱合并代碱 例2.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 预计HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =31.3 3 预计HCO3 45mmol/L极限三、看AG：定二、三重性酸碱紊乱阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。Na+uC=

11、HCO3+cl+uANa+-(HCO3+cl)= uAuC=AGuA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮体。SO42-、HpO42-、白蛋白 AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。 潜在 HCO3 是指排除并存高AG性代酸对HCO3掩盖之后的HCO3 公式:潜在HCO3 =AG+实测HCO3 。 意义：可揭示代碱+高AG性代酸和TABD中的代碱。 当潜在HCO3 预计HCO3示有代硷存在。 例 一名病人血气分析和电解质测定结果为：pH值

12、7.40，PCO240mmHg，HCO324mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，CL90mmol/L。分析：AG=140-(90+24)=2616mmol/L, 提示高AG代酸 AG=26-16=10mmol/L， 潜在HCO3 =AG+实测HCO3 =10+24=3427mmol/L,提示代碱。结论：代碱并高AG代酸如不计算潜在HCO3和AG值，必误认为无酸碱失衡。三重酸碱失调分型：呼酸+高AG性代酸+代碱呼碱+高AG性代酸+代碱关键点：同一病人不可能既存在呼酸又存在呼碱判断步骤小结第一步： 注意动脉血三个参数，结合临床确定原发失衡第二步：根据原发失衡选用合适公式

13、第三步： 将实测值与预计值比较，确定是否存在混合型酸碱失衡第四步： 判断是否存在高AG性代酸，并将潜在HCO3 代替实测值与预计值比较，揭示代碱并高AG代酸和TADB中代碱的存在。例：呼酸型三重酸碱失衡 男，63岁，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿剂史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，PaO2：31.3，Na+：138,Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，PaCO2明显升高，说明有慢性呼酸。依慢性呼酸预计代偿公式： HCO3-=0.38PaCO23.78 =0.3831.73.78 =11.0463.78 =14.8267.266 预计H

14、CO3-=24HCO3- =24(14.8267.266) =38.82631.266 AG=Na+(HCO3-Cl-) =138(32.878) =27.2 AG=实测AG16 =27.216 =11.2 “潜在”HCO3-=实测HCO3-AG =32.811.2 =4438.826 说明有呼酸型三重酸碱失衡。 女，49岁，肝昏迷，右侧胸腔中等量积液，上消化道出血，肝肾综合症患者。PH：7.463, PaCO2：30 ，HCO3-：20.4，PaO2：48，Na+：136，Cl-：94。肝昏迷及中等量胸腔积液，可使患者过度呼吸，CO2排出过多，PaCO2降低，提示呼喊，依慢性呼碱预计代偿公式： 例：呼碱型三重酸碱失衡