娱乐场所备案登记表样表_第1页
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文档简介

娱 乐 场 所 备 案 登 记 表（样表）单位名称经营地址以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）XXXXXXXXXXXXXX法定代表人（负责人姓 名 姓 名 张三联系电话XXXX李四联系电话XXXX工商营业执照号XXXX工商营业执照号XXXX娱乐场所经营许可证号XXXX证照情况消防安全检查意见书号XXXX建筑物安全合格鉴定书号XXXX总面积M2幛数幢楼层层（层至层）经营场所厢房间总座位个核定接待人数人情况摄像枪数支录像保存时间天核定摆放游戏机数台XXXX经营范围XXXX从业人数保安员数申请人声明人（其中经保安公司培训 人）本人填写的登记表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。申请人： XXXX被委托人： 以下栏目由公安机关填写年月日经办人意见签名审批领导意见签名：年月日娱乐场所备案证编号发证日期年月注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。

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