导管相关性血流感染

1、导管相关性血流感染诊断王竞军第一页，共四十二页。主要内容1、导管相关性血流感染的定义2、导管相关性血流感染的概述3、导管相关性血流感染的诊断4、导管相关性血流感染的病原学特点5、导管相关性血流感染的防治第二页，共四十二页。血管内导管的种类中心静脉内导管有创血压监测导管PICC输液港普通周围静脉留置式套管针血液净化治疗导管介入治疗时植入的各种导管ECMO第三页，共四十二页。中心静脉导管的临床用途1.测量中心静脉压(中心静脉压，中心静脉压) ，用以评估循环生理参数，以及估计体液多寡。因为测量中心静脉压这项用途，在台湾医院常以中心静脉压作为的CVC的讹称。2.大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能

2、较大的手术，或者是急救时维持血压。3.长期肠外营养，长期抗生素注射，长期止痛药注射的给予途径。4.对于周边静脉(小静脉)较具刺激性的药物，改从中心静脉导管注入。例如:胺碘酮等。第四页，共四十二页。5.血液透析的管道，如血浆置换或洗肾6.肿瘤的化疗，防止化学性静脉炎的发生，防止药液外渗，7.为反复输液的患者建立良好的输液通道，避免反复穿刺的痛苦。8.重症患者建立输液通路。第五页，共四十二页。导管相关性血流感染(CRBSI)定义 是指带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（T38 ）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确的感染源。实验室微生物学检

3、查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。第六页，共四十二页。导管相关性血流感染率计算方法每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染例数CRBSI= （感染例数/总留置中心静脉导管日数）1000第七页，共四十二页。导管相关性血流感染状态在美国：CRBSI是医院内最常见感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI,发生率5例次/1000天。20世纪70年代：CRBSI发生率8%，共发生215万例。20世纪90年代：每年放置各类血管导管115亿次，中心静脉导管500万次,院内血流感染20万次,其中40%与各种血管导管相

4、关,尤其与非隧道中心导管相关。第八页，共四十二页。导管相关性血流感染状态一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%。金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其他细菌引起者（P0.001）。凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其他细菌引起者（P0.001）。第九页，共四十二页。我国CRBSI的监测情况我国VAP发生率是美国的510倍！CRBSI发病率不到美国的一半！说明CRBSI的监测水平需要提高，检测方法需要改善！第十页，共四十二页。CRBSI感染的因素非隧道式CVC引起的CRBSI的感染因素： 1、皮

5、肤引起的管腔外细菌的定植； 2、导管尖端引起的血流种植； 3、连通器或CVC官腔内定植；隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素： 连通器或CVC管腔内感染。第十一页，共四十二页。发生CRBSI的后果1、显著增加医院支出；增加住院费40000。2、显著增加住院时间；美国统计平均增加724天。3、显著增加患者病死率；平均增加34倍4、严重威胁患者安全。第十二页，共四十二页。美国联邦医疗保险医疗救助服务中心（CMS）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用：1、手术留下异物；2、空气栓塞；3、配血不和；4、插管相关尿路感染

6、；5、褥疮；6、血管内导管相关感染；7、手术部位感染-冠状动脉搭桥术后的纵隔炎；8、医院内获得的外伤-骨折、脱臼、颅内损伤、挤压伤、烧伤、其他外源性影响。第十三页，共四十二页。重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版） 一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 二、急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）15分患者收治率（入ICU24小时内）三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率第十四页，共四十二页。六、ICU深静脉血栓（DVT）预防率七、ICU患者预计病死率 八、ICU患者标化病死指数九

7、、ICU非计划气管插管拔管率十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率十一、非计划转入ICU率十二、转出ICU后48h内重返率 十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率 十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率 第十五页，共四十二页。CRBSI的发生机制1、穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管；2、导管接口部污染；3、经血行污染导管端口；4、输液污染；同时还与下述因素有关：1、导管材料；2、病原菌内在特性；3、细菌生物膜。第十六页，共四十二页。第十七页，共四十二页。第十八页，共四十二页。CRBSI的发生机制电子显微镜研究显示： 即

8、使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具有活力，还能在24小时内形成生物被膜。 导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至尖端，引起CRBSI。 导管放置10天以上者，则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI。第十九页，共四十二页。CRBSI的病原学常见的病原微生物有： 凝固酶阴性葡萄球菌 G-厌氧杆菌 白色念珠菌第二十页，共四十二页。CRBSI的病原学致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）G+细菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌512716863371313G-细菌大肠埃希菌肠杆菌属细菌铜

9、绿假单胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假丝酵母菌88第二十一页，共四十二页。CRBSI的危险因素1、中心静脉导管留置时间过长。（通常30天后发生）2、医院内细菌定植于患者体内。3、导管相关的医疗操作频率高。4、插管技术及置管后的护理无菌操作不严格。5、患者疾病严重程度及基础疾病。6、输液系统污染。7、穿刺部位污染。8、静脉导管的材质。9、接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染。10、单腔导管感染发生率明显低于双腔管。第二十二页，共四十二页。CRBSI的诊断第二十三页，共四十二页。1、确诊：具备下述任一项，可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性（每导管节段15CFU）

10、或定量导管培养阳性（每导管节段100CFU），同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）3:1;（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时；（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。第二十四页，共四十二页。2、临床诊断：具备下述任一项，提示导管极有可能为感染的来源：（1）具有严重感染的临床表现，且导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；

11、（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和/或低血压等临床表现且至少2个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。第二十五页，共四十二页。3、拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和/或低血压等临床表现且至少有1项血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和

12、念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。第二十六页，共四十二页。03060时间 (分钟)体温血培养采血时机细菌浓度第二十七页，共四十二页。采集血培养样本的最佳时间？答 案尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养 第二十八页，共四十二页。要采集多少血液?答 案采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染

13、为需氧菌或兼性需氧菌感染 第二十九页，共四十二页。采血量(ml)与检出率的关系 Overall血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3第三十页，共四十二页。（三）感染预防要点第三十一页，共四十二页。1、置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。中心静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应铺大无菌单（巾）；置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手，戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平，接触患者的麻醉用品应当一人一用一消毒

14、。第三十二页，共四十二页。（4）选择合适的置管穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围尽量大（直径15CM以上）。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患有传染性的呼吸道疾病，以及携带或感染严重耐药菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或泛耐药鲍曼不动杆菌的医务人员，在未治愈前不宜进行置管操作。第三十三页，共四十二页。穿刺操作时采用最大无菌屏障 第三十四页，共四十二页。2、置管后（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆

15、盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。第三十五页，共四十二页。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行

16、常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。第三十六页，共四十二页。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。第三十七页，共四十二页。管理要求1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。第三十八页，共四十二页。美国推行预防CRBSI的套餐行动1、手卫生。2、大手术铺巾。3、洗必泰皮肤消毒。4、成人使用锁骨下静脉部位。5