医疗质量安全核心制度要点

1、医疗质量安全核心制度要点解读（参照国卫医质量便函20187号文件）主讲人：医疗质量量安全核核心制度度是指医医疗机构构及其医医务人员员在临床床诊疗活活动中应应当严格格遵守的的制度。本要点点是医疗疗机构实实施医疗疗质量安安全核心心制度的的基本要要求。现状1、多数数医务人人员不熟熟知医疗疗核心制制度2、医疗疗核心制制度执行行不力执行医疗疗核心制制度现实实意义1、规范范诊疗行行为，发发挥团队队合作精精神2、提高高医疗质质量，保保障医疗疗安全3、医务务人员自自律维权权的体现现十八项医医疗核心心制度一、首诊诊负责制制度二、三级级查房制制度三、会诊诊制度四、分级级护理制制度五、值班班和交接接班制度度六、疑难

2、难病例讨讨论制度度七、急危危重患者者抢救制制度八、术前前讨论制制度九、死亡亡病例讨讨论制度度十、查对对制度十一、手手术安全全核查制制度十二、手手术分级级管理制制度十三、新新技术和和新项目目准入制制度十四、危危急值报报告制度度十五、病病历管理理制度十六、抗抗菌药物物分级管管理制度度十七、临临床用血血审核制制度十八、信信息安全全管理制制度一、首诊诊负责制制度（一）定定义医师首诊诊负责制制度指患患者的首首位接诊诊医师（首诊医医师）在在一次诊诊疗周期期结束前前或由其其他医师师接管前前，负责责该患者者一次诊诊疗周期期内全程程诊疗管管理的制制度。医医疗机构构和科室室的首诊诊责任参参照医师师首诊责责任执行行

3、。（二）基基本要求求1、明确患者者在诊疗疗周期内内不同阶阶段的责责任主体体。2、保障障患者诊诊疗周期期内诊疗疗服务的的连续性性。3、首诊诊医师应应作好医医疗记录录，保障障医疗行行为可追追溯。4、非本本医疗机机构诊疗疗科目范范围内疾疾病，应应告知患患者或其其法定代代理人，并推荐荐患者前前往相应应医疗机机构就诊诊。二、三级级查房制制度（一）定定义指患者住住院期间间，由不不同级别别的医师师以查房房的形式式实施患患者评估估、制定定与调整整诊疗方方案、观观察诊疗疗效果等等医疗活活动的制制度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构实实行三个个不同级级别的医医师查房房。三个个不同级级别的医医师包括括但不限限于主任

4、任医师或或副主任任医师-主治医医师-住住院医师师。实行行科主任任领导下下的医师师团队负负责制的的科室，医师团团队负责责人应由由医务管管理部门门认定并并定期调调整。2、遵循循低职称称医师服服从高职职称医师师，同职职称的低低年资医医师服从从高年资资医师，医师团团队成员员服从医医师团队队负责人人，所有有医师服服从科主主任的工工作原则则。医师师团队负负责人对对本团队队医疗活活动负责责。3、医疗疗机构应应当明确确各级医医师的医医疗决策策和实施施权限。4、医疗疗机构应应当严格格明确查查房周期期、工作作日确保保每天至至少查房房2次，非工作作日至少少查房1次，主主任医师师和副主主任医师师每周至至少查房房2次，

5、主治医医师每周周至少查查房3次次。术者者必须亲亲自在术术前和术术后24小时内内查房。手术患患者术后后3天内内必须每每天由主主治医师师及以上上职称医医师查房房。因故故不能完完成的，主任医医师和副副主任医医师应在在医疗管管理部门门备案，主治医医师在科科室内备备案。5、医疗疗机构应应当明确确医师查查房行为为规范。尊重患患者、注注意仪表表、保护护隐私、加强沟沟通、规规范流程程。6、开展展护理、药师查查房的可可参照上上述规定定执行。三、会诊诊制度（一）定定义会诊是指指处于患患者诊疗疗需要，有本科科室或本本机构以以外的医医务人员员协助提提供诊疗疗服务的的活动。规范会会诊行为为的制度度称为会会诊制度度。（二

6、）基基本要求求1、按紧紧急程度度，会诊诊分为急急会诊和和普通会会诊。急急会诊应应在会诊诊请求发发起10分钟内内到位，普通会会诊应在在会诊发发起48小时内内完成。2、按会会诊范围围，会诊诊分为科科内会诊诊、院内内会诊、全院大大会诊和和院外会会诊。全全院大会会诊应有有医疗管管理部门门人员参参加。3、原则则上，会会诊请求求人员应应当陪同同完成会会诊，会会诊情况况应当在在病历中中记录。会诊意意见应及及时落实实。不能能落实时时，应在在病程记记录中说说明原因因。4、医疗疗机构应应当统一一会诊单单格式，明确各各类会诊诊的具体体流程。5、应规规范填写写会诊申申请单。6、前往往或邀请请院外会会诊，应应当严格格遵

7、照国国家有关关规定执执行。四、分级级护理制制度（一）定定义指医护人人员根据据住院患患者病情情和自理理能力进进行分级级别护理理的制度度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当按国国家分级级护理管管理相关关指导原原则和护护理服务务工作标标准，制制定本机机构相关关分级护护理制度度。2、原则则上，护护理级别别分为特特级护理理、一级级护理、二级护护理、三三级护理理4个级级别。3、医护护人员应应当根据据患者病病情和自自理能力力动态调调整护理理级别。4、患者者护理级级别应当当明确标标识。五、值班班和交接接班制度度（一）定定义指医疗机机构及其其医务人人员通过过值班和和交接班班机制保保障患者者诊疗过过程连续续性

8、的制制度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当建立立全院性性医疗值值班体系系，包括括临床、医技、护理部部门以及及提供诊诊疗支持持的后勤勤部门，明确值值班清单单并保证证常态运运行。医医疗机构构实行医医院总值值班制度度，有条条件的医医院可以以在医院院总值班班外，单单独设置置医疗总总值班和和护理总总值班。总值班班人员需需接收相相应的培培训并经经考核合合格。2、医疗疗机构及及科室应应明确各各岗位值值班人数数、岗位位职责和和值班人人员资质质。医疗疗机构及及各科室室值班表表应当在在全院公公开，值值班表应应当涵盖盖与患者者诊疗相相关的所所有岗位位和时间间。3、当值值医务人人员中必必须有本本机构注注册的医医

9、务人员员。人员员非职责责原因不不得离开开值班区区域，夜夜间必须须在指定定的地点点休息。值班人人员因职职责原因因需离开开值班区区域较长长时间的的，应由由其他在在本机构构注册的的医务人人员值守守。4、各值值班人员员应当确确保值班班通讯工工具处于于正常工工作状态态；如发发现有故故障，应应及时报报告医院院相应部部门，并并有应急急措施保保障通讯讯通畅。接班人员员应按时时到岗，接班人人员未到到岗，交交班人员员不得离离岗。5、四级级手术患患者手术术当日和和急危重重症患者者必须床床边交班班。6、值班班期间所所有的医医疗活动动必须及及时记录录7、交接接班内容容应当专专册记录录，并由由交班人人员和接接班人员员双签

10、名名。六、疑难难病例讨讨论制度度（一）定定义指为尽早早明确诊诊断或完完善诊疗疗方案，对诊断断或治疗疗存在疑疑难的病病例进行行全科或或多学科科讨论的的制度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构及及临床科科室应当当明确疑疑难病例例的范围围，包括括但不限限于出现现以下情情形的患患者：一一个诊断断周期没没有明确确诊断、诊疗方方案难以以确定、疾病在在应有明明确疗效效的周期期内未能能达到预预期疗效效、非计计划再次次主要和和非计划划再次手手术、出出现可能能危及生生命或造造成器官官功能严严重损害害的并发发症等。2、疑难难病例均均应由科科室或医医务管理理部门组组织开展展讨论。讨论应应由科主主任或其其授权的的副主任任

11、主持，全科人人员参加加。必要要时协调调相关科科室人员员或外院院人员参参加。原原则上，受邀参参加疑难难病例讨讨论的科科室和医医疗机构构应派出出中级及及以上职职称的人人员参加加。3、医疗疗机构应应统一疑疑难病例例讨论记记录的格格式和模模板。讨讨论内容容应专册册记录，主持人人需审核核并签字字。讨论论结果应应当记录录在病历历中。4、参加加疑难病病例讨论论成员应应至少有有2人具具有主治治及以上上任职资资格。七、急危危重症患患者抢救救制度（一）定定义指以尽早早控制病病情、挽挽救患者者生命为为目的，对抢救救流程进进行规范范的制度度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构及及临床科科室应当当明确急急危重症症患者的的

12、范围，包括但但不限于于出现以以下情形形的患者者：病情情危重，不立即即处置可可能存在在危及生生命或出出现中药药脏器功功能严重重损害；生命体体征不稳稳定并有有恶化倾倾向。2、医疗疗机构应应当建立立抢救资资源配置置与紧急急调配的的机制，确保各各单元抢抢救设备备和药品品可用。建立绿绿色通道道机制，确保急急危重症症患者优优先救治治。医疗疗机构应应当为非非本机构构诊疗范范围内的的急危重重症患者者的转院院提供必必要的帮帮助。3、临床床科室急急危重症症患者的的抢救，由现场场职称和和年资最最高的医医师主持持 。紧紧急情况况下医务务人员参参与或主主持急危危重症患患者的抢抢救，不不受其执执业范围围限制。4、抢救救完

13、成后后6小时时内应当当将抢救救记录记记入病历历，记录录时间应应具体到到分钟，主持抢抢救的人人员应当当审核并并签字。八、术前前讨论制制度（一）定定义指以降低低手术风风险、保保障手术术安全为为目的，规定在在患者手手术实施施前，医医师必须须对拟实实施手术术方式、手术风风险、处处置预案案等进行行讨论的的制度。（二）基基本要求求1、除以以紧急抢抢救生命命为目的的的急诊诊手术外外，所有有手术必必须实施施术前讨讨论，术术者必须须参加。2、术前前讨论的的范围包包括手术术组讨论论、医师师团队讨讨论、病病区内讨讨论和全全科讨论论。临床床科室应应当明确确本科室室开展的的各级手手术术前前讨论的的范围并并经医务务部门审

14、审定。全全科讨论论应当由由科主任任或其授授权的副副主任主主持，必必要时邀邀请医务务管理部部门和相相关科室室参加。患者手手术涉及及多学科科或存在在可能影影响手术术的合并并症的，应邀请请相关科科室参与与讨论，或事先先完成相相关学科科的会诊诊。3、术前前讨论完完成后，方可开开具手术术医嘱，签署手手术知情情同意书书4、术前前讨论的的结果应应当记入入病历。九、死亡亡病例讨讨论制度度（一）定定义指对院内内死亡病病例的死死亡原因因、死亡亡诊断、诊疗过过程等应应当进行行讨论的的制度。（二）基基本要求求1、死亡亡病例讨讨论原则则上应在在患者死死亡1周周内完成成。尸检检病例须须在尸检检报告出出具后1周内再再次讨论

15、论。2、死亡亡病例讨讨论应当当在全科科范围内内进行，由科主主任主持持，必要要时邀请请医务管管理部门门和相关关科室参参加。3、死亡亡病例讨讨论情况况应当按按照本机机构统一一制定的的模板进进行专册册记录，由主持持人审核核并签字字。死亡亡病例讨讨论结果果记入病病历。4、医疗疗机构应应对全部部死亡病病例及时时汇总分分析。十、查对对制度（一）定定义指为保障障医疗安安全、预预防医疗疗差错，医务人人员对医医疗行为为和医疗疗设备、设施、药品等等进行复复核查对对的制度度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当建立立查对制制度体系系、涵盖盖患者身身份识别别、临床床诊疗行行为、设设备设施施运行和和医疗环环境安全全等

16、方面面。2、每项项医疗行行为都必必须查对对患者身身份。应应当至少少使用两两种身份份查对方方式，严严禁将床床号作为为身份查查对的标标识。为为无名患患者进行行诊疗活活动时，须双人人核对。用电子子设备辨辨别患者者身份时时，仍需需口语化化查对。3、设备备、设施施、药品品、耗材材、器械械、血液液、标本本等查对对要求按按照国家家有关规规定和标标准执行行。十一、手手术安全全核查制制度（一）定定义指在麻醉醉实施前前、手术术开始前前和患者者离开手手术室前前对患者者身份、手术部部位、手手术方式式等进行行多方参参与的核核查，以以保障患患者安全全的制度度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当建立立手术安安全核查查制

17、度和和标准化化流程。2、手术术安全核核查过程程和内容容按国家家有关规规定执行行。3、手术术安全核核查表纳纳入病案案管理。十二、手手术分级级管理制制度（一）定定义指为保障障患者安安全，按按照手术术风险性性和难易易程度不不同对手手术进行行分级管管理的制制度。（二）基基本要求求1、按照照手术风风险性和和难易程程度不同同，手术术分为四四级。具具体要求求参照国国家有关关规定执执行。2、医疗疗机构应应当建立立手术分分级管理理工作制制度和手手术分级级管理目目录。3、医疗疗机构应应当建立立手术分分级授权权管理机机制，建建立手术术医师技技术档案案。4、医疗疗机构应应当加强强手术医医师能力力评估，实现手手术权限限

18、动态调调整。十三、新新技术和和新项目目准入制制度（一）定定义指为保障障患者安安全，对对于本医医疗机构构首次开开展临床床应用的的医疗技技术或诊诊疗方法法实施准准入管理理的制度度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当明确确本机构构医疗技技术和诊诊疗项目目临床应应用清单单并定期期更新。2、医疗疗机构拟拟开展的的新技术术和新项项目应当当为被证证实安全全、有效效、经济济、适宜宜，能够够进行临临床应用用的技术术和项目目。医疗疗机构开开展临床床研究的的新技术术和新项项目按照照国家有有关规定定执行。3、医疗疗机构应应当建立立新技术术和新项项目审批批流程，所有新新技术和和新项目目必须经经过相关关技术管管理委员

19、员会和医医院伦理理委员会会的审批批。4、医疗疗机构应应当建立立新技术术和新项项目临床床应用评评估制度度，对新新技术和和新项目目实施全全程追踪踪管理和和动态评评价。5、新技技术和新新项目临临床应用用前，要要充分论论证可能能存在的的安全隐隐患或技技术风险险，并制制定相应应预案。6、新技技术和新新项目的的临床应应用必须须与患者者或其代代理人签签署相应应知情同同意书，并注意意保护患患者隐私私。十四、危危急值报报告制度度（一）定定义指对提示示患者处处于生命命危急状状态的检检查检验验结果建建立复核核、报告告、记录录等管理理机制，以保障障患者安安全的制制度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当分别别建立住

20、住院和门门急诊患患者危急急值报告告具体管管理流程程和记录录规范，确保危危急值信信息准确确，传递递及时，信息传传递各环环节无缝缝链接且且可追溯溯。2、医疗疗机构应应当制定定可能危危及患者者生命的的各项检检查检验验结果危危急值清清单并定定期调整整。3、出现现危急值值时，出出具检查查检验结结果报告告的部门门报出前前，应当当双人核核对并签签字确认认，夜间间或紧急急情况下下可单人人双次核核对。对对于需要要立即重重复检查查检验的的项目，应当及及时复检检并核对对。4、外送送的检验验标本或或检查项项目存在在危急值值项目的的，医院院应和该该单位协协商危急急值的通通知方式式，并建建立可追追溯的危危急值报报告流程程

21、，确保保临床科科室或患患方能够够接收危危急值。5、临床床科室任任何接收收到危急急值信息息的人员员应当准准确记录录、复读读、确认认危急值值结果，并立即即通知医医师。十五、病病历管理理制度（一）定定义指为准确确反映医医疗服务务全过程程，实现现医疗服服务行为为可追溯溯，维护护医患双双方合法法权益，保障医医疗质量量和医疗疗安全，对医疗疗文书的的书写、保存、使用等等环节进进行管理理的制度度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当建立立住院及及门急诊诊病历管管理和质质量控制制制度，严格落落实国家家病历书书写、管管理和应应用相关关规定。2、医疗疗机构病病历书写写应当做做到客观观、真实实、准确确、及时时、完整

22、整、规范范，并明明确病历历书写的的格式、内容和和时限。3、医疗疗机构应应当保障障病案资资料安全全，病案案内容记记录与修修改信息息可追溯溯。鼓励励推行电电子病历历无纸化化。十六、抗抗菌药物物分级管管理制度度（一）定定义指根据抗抗菌药物物的安全全性、疗疗效、细细菌耐药药性和价价格等因因素，对对抗菌药药物进行行分级管管理使用用的制度度。（二）基基本要求求1、根据据抗菌药药物的安安全性、疗效、细菌耐耐药性和和价格等等因素，抗菌药药物分为为非限制制使用级级、限制制使用级级与特殊殊使用级级三级。2、医疗疗机构严严格按照照抗菌菌药物临临床应用用管理办办法建建立本机机构抗菌菌药物分分级管理理目录和和医师抗抗菌

23、药物物处方权权限，并并定期调调整。3、医疗疗机构应应当建立立全院特特殊使用用级抗菌菌药物会会诊专家家库。4、医疗疗机构应应当按照照抗菌药药物分级级管理原原则，建建立抗菌菌药物遴遴选、采采购、处处方、调调剂、临临床应用用和药物物评价的的管理制制度和具具体操作作流程。十七、临临床用血血审核制制度（一）定定义指在输血血治疗全全过程中中，对与与输血相相关的各各项程序序和环节节进行审审核，以以保障患患者临床床用血安安全的制制度。（二）基基本要求求1、医疗疗机构应应当严格格落实医疗机机构临床床用血管管理办法法，制制定本机机构血液液预订、接收、入库、储存、出库及及库存预预警等管管理制度度，完善善临床用用血申请请和临床床用血审审核管理理制度、机制和和具体流流程。2、临床床用血审