不断完善病历书写质量主动应对“举证倒置”1

1、不断完善病历书写质量 主动应对“举证倒置”江苏省中医院 吴荣华10/16/20221案 例一一女子治眼眼睛被治治成植物物人医院被判判赔偿113万万元摘自扬子晚报报2006年9月20日2/8/20202事 件回回放放某女，2004年9月29日去美容容院洗面面，回家家后感觉觉眼睛刺刺痛，而而且不停停流泪，9月30日去某医医院就诊诊决定为为其进行行氧氟沙星星与葡萄糖糖注射液液静滴抗抗感染治治疗。在在输液几几分钟后后患者出出现瘙痒痒不适症症状，不不到10分钟其下下巴开始始出现红红斑，咨咨询医生生，医生生查看病病人后，认为其正正常反应应。随后，病人出出现心慌慌、气急急、四肢肢抽搐等等，且症症状不断断恶化

2、，最终心心跳停止止。医院院通过3天抢救，患者生生命体征征平稳，但却持持续出现现昏迷，以致成成了植物人。后经多家家医院一一致诊断断：“患患者系过过敏性休休克、急急性缺氧氧性脑病病。2/8/20203庭 审焦焦点点一、复苏苏过程是是否得当当其中：原原告还认认为，医医院事后后为规避避责任，还曾篡改改、伪造造病历。原告指指出，医医院事后后擅自在2004年9月30日的门诊病病历上，将入诊诊时间8:40改为9时，而输输液卡记记录为9月31日，而事实实上，9月并无31日这天。另外，医院还还把输液液10多分钟改改为2分钟。2/8/20204法 院判判定定医院分担担80医疗损损失法院审理理认为，根据最最高人民民

3、法院关于民事事诉讼证证据的若若干规定定规定：“被告不不能举证证证实为为原告输输液的医医疗行为为无过错错，该医医疗行为为与原告告的损害害结果存存在因果果关系。2/8/20205案例二虽非医疗疗事故，律师巧巧妙诉讼讼双胞胎盲盲童打赢赢官司摘自扬子晚报报2006年9月8日2/8/20206故 事梗梗概概2006年2月15日，随着着南京白白下区人人民法院院的当庭庭宣判，一对双双胞胎小小朋友因视网膜膜病变导导致双目目失明，诉南京京某医院院人身侵侵权损害害赔偿纠纠纷一案案终于尘尘埃落定定。一审审判决院院方赔偿偿原告各各种费用用352772.23元。2/8/20207事 件回回放放 一、早产产吸氧，双胞胎胎

4、成盲童童二、山重重水复，诉讼陷陷入僵局局三、另辟辟蹊径，两患儿儿终获胜胜2/8/20208获 胜焦焦点点律师以医医鉴（2004）085号医疗事事故技术术鉴定书书中发现现：医院在患患儿出院院时的医医嘱中，并没有有告知其其家长患患儿有产产生视网网膜病变变（ROP）的可能，使家长长延误了了治疗的的最佳时时间，而而这和两两个患儿儿最终失失明是有有因果关关系的。而且经经过调查查发现，“早产产儿视网网膜病变变”原称称“晶体体后纤维维增生症症”，1984年就由世世界眼科科学会正正式定名名。也就就是说，早在1984年，这种种病变就就已经成成为了医医学界共共识。作作为一家家医院理理应早已已知道这这种病变变的后果

5、果，所以以医院没没有告知知，应该该存在重重大过失失，也就就具备了了依据该该司法解解释进行行诉讼的的前提。2/8/20209案例三血透时莫莫名染上上丙肝医院难洗洗“清白白”，赔赔钱摘自扬子晚报报2006年9月1日2/8/202010故 事梗梗概概某县一农农民，因因患严重重的尿毒毒症，长长期做血血透。高高额的费费用让他他和家人人不堪重重负，于于是狠狠狠心决定定换肾，但在换换肾前夕夕，这位位患者意意外地被被查出患患有丙肝肝，肾也也就换不不成了，患者认认为丙肝肝是在医医院做血血透所致致；医院院认为此此事与他他们无关关，诉诸诸法院后后，一审审败诉，二审法法院提出出“举证证责任倒倒置”，结果医医院不能能证

6、明自自己无错错，最后后补偿65000元。2/8/202011案例四婴儿死亡亡6天竟“复复活”医院称护护士笔误误，家属属索赔6万摘自扬子晚报报2005年8月10日2/8/202012焦点点一名4个月婴儿儿，因病病在医院院死亡，但令人人称奇的的是，这这个婴儿儿在医院院的档案案中竟有有4个相差悬悬殊的年年龄，在在婴儿死死亡6天后，其家人在在医院危危重病人人护理记记录上却却发现，医院还还在对婴婴儿做护护理记录录，且记录录的内容容极为详详细。难难道婴儿儿真的复复活了？2/8/202013案例五住院46天花费近近40万突然离离世病人死亡亡后医疗疗费用竟竟未停摘自扬子晚报报2006年7月9日2/8/2020

7、14故 事梗梗概概某医院于于5月22日发出的的出院病人人问卷调调查表寄到某女女士的手手中，信信封上的的收信人人是该女女士已经经死亡的的丈夫，这封信信让悲痛痛刚刚平平复的张张女士很很受刺激激，同时时也勾起起了她对对院方种种种不可可能让她她理解行行为的不不满。2/8/202015焦点点张女士丈丈夫死亡亡通知书书上时间间为2006年1月5日10时30分，然而而当天发发生的费费用都是是按照全全天收取取的，而而且1月6日的时候候，医疗疗费的清清单上又又出现了了大堆各各种费用用。后来来找护士士长要说说法，这这笔费用用才取消消。但是是5日的一些些费用全全天收费费肯定不不正常，也没有有退给该该女士2/8/20

8、2016案例六临终前他他大喊“医院问问题太大大了”面对患者者家人查查出的医医院篡改改病历等等恶劣行行为，医院开出出国内第第一高价价赔偿单单摘自现代快报报2006年3月15日2/8/202017【事件】患者入院院11月丢了性性命【痛诉】一、医生生擅自改改变手术术方式二、病历历上多处处都被篡篡改三、输血血反应却却写“无无反应”四、隐瞒瞒病情藏藏匿检查查结果2/8/202018【结果】一、患者者在剧痛痛中含恨恨离世二、遗体体停放医医院8个月三、高额额赔偿据据称全国国第一2/8/202019案例七心脏还在在跳，医医生说已已死了家属质疑疑医生见见死不救救，医院院坚称自自己没有有责任摘自扬子晚报报2006

9、年2月15日2/8/202020故 事梗梗概概2月14日上午一一名年仅仅24岁的男子子深夜突突然发病病，被紧紧急送往往海南省省文昌市市龙楼镇镇卫生院院抢救，可到医医院后接接诊医生生未采取取任何救救治措施施。病人人家属质质疑医生生见死不不救，而而医生则则声称病病人在送送到医院院时就已已经死亡亡，医患患双方各各执一词词。2/8/202021一、死者者母亲到医院时时儿子还还活着二、目击击者介绍绍医生没有有抢救病病人三、医生生说法到医院前前就已死死亡四、病人人死亡医院没做做任何记记录五、专家家表示确认死亡亡有严格格程序2/8/202022案例八惊喜于“病历丢丢失天价价赔”摘自现代快报报2006年9月1

10、8日2/8/202023故 事梗梗概概杨某父亲亲因病五五次住进进北京市市大红门门医院， 去年年9月10日死亡。去年11月29日，医院院发现患患者住院院病历部部分丢失失。法院院认为，医院对对杨某父父亲的病病历保管管不力，应承担担赔偿责责任。法法院最后后酌定由由大红门门医院承承担全部部经济损损失的70（10万元）。2/8/202024案例九医院放弃弃举证等等同有错错北京某医医院医疗疗纠纷遭遭败诉摘自健康报2006年11月16日2/8/202025故 事梗梗概概北京一家家美容外外科专科科医院，因为放放弃医疗疗事故诉诉讼中的的举证义义务，而而被一审审法院直直接判决决为放弃弃举证等等同于承承认医院院存在

11、医医疗过错错，而且且医疗过过错与患患者的损损害存在在因果关关系，最最终败诉诉。2/8/202026从上述案案例中我我们应吸吸取哪些些经验和教训训？应了解哪哪些法律律、法规规，不断断完善病历的的书写质质量，主主动应对对“举证证倒置”？2/8/202027何谓举证证倒置？因医疗行行为引起起的侵权权诉讼，由医疗疗机构就就医疗行行为与损损害之间间不存在在医疗过过错承担担举证责责任。2/8/202028“举证倒倒置”一一词的来来源最高人民民法院法法释【2001】33号，最高人民民法院关关于民事事诉讼证证据的若若干规定有关医患患纠纷作作为特殊殊民事侵侵权案件将将适用举举证倒置置的司法法解释于于2002年4

12、月1日起施行行。2/8/202029中华人民民共和国国国务院院令第351号医疗事故故处理条条例已经于2002年2月20日国务院院第55次常务会会议通过过，现予予公布，自2002年9月1日起实施施。总理朱镕基2002年4月4日2/8/202030医疗事故故处理条条例第二条本条例所所称医疗事故故，是指医医疗机构构及其医医务人员员在医疗疗活动中中，违反反医疗卫卫生管理理法律、行政法法规、部部门规章章和诊疗疗护理规规范、常常规，过过失造成成患者人人身损害害的事故故。2/8/202031护士条例例第十六条条护士执业业，应当当遵守法律、法法规、规章和诊诊疗技术术规范的规定。2/8/202032护士条例例第

13、十七条条护士在执执业活动动中，发发现患者者病情危危急，应应当立即通知知医师；在紧急急情况下下为抢救救垂危患患者生命，应当当先行实实施必要要的紧急急救护。护士发现现医嘱违违反法律律、法规规、规章章或者诊诊疗技术规范范规定的的，应当当及时向向开具医医嘱的医医师提出；必要要时，应应当向该该医师所所在科室室的负责责人或者医疗卫卫生机构构负责医医疗服务务管理的的人员报报告。2/8/202033医疗事故故处理条条例第十条患者有权权复印其其门诊病病历、住住院志、体温单、医嘱单单、化验单单（检验验报告）、医疗疗影像检检查资料料、特殊殊检查同同意书、手术同同意书、手术及及麻醉记记录单、病理资资料、护理记录录以及

14、国务务院卫生生行政部部门规定定的其他他病历资资料。2/8/202034医疗事故故处理条条例第十六条条发生医疗疗事故争争议时，死亡病病例讨论论记录、疑难病病例讨论论记录、上级医医师查房房记录、会诊意意见、病病程记录录应当在在医患双双方在场场的情况况下封存存和启封封。封存存的病历历资料可可以是复复印件，由医疗疗机构保保管。2/8/2020352002年8月，卫生生部、国国家中医医药管理理局制定定了中医、中中西医结结合病历历书写基基本规范范（试行行）共四章三三十七条条。其中中对护理理记录作作了明确确的要求求。2/8/202036中医、中中西医结结合病历历书写与与基本规范（试试行）第三章住住院病历历书

15、写要要求及内内容第十七条条住住院病历历内容包包括住院院病案首首页、住住院志体温单、医嘱单单、化验单单(检验报告告)、医学影影像检查查资料、特特殊检查查(治疗)同意书、手术同同意书、麻醉记记录单、手手术及手手术护理理记录单单、病理理资料、护理记录录出院记录录(或死亡记记录)、病程记记录(含抢救记记录)、疑难病例讨讨论记录录、会诊诊意见、上级医医师查房房记录、死亡病例讨讨论记录录等。2/8/202037中医、中中西医结结合病历历书写与与基本规范（试试行）第三十三三条护理记录录分为一一般患者者护理记记录和危危重患者者护理记记录。2/8/202038一般患者者护理记记录是指护士士根据医医嘱和病病情对一

16、一般患者者住院期期间护理理过程的的客观记记录。内内容包括括患者姓姓名、科科室、住住院病历历号（或或病案号号）、床床位号、页码、记录日日期和时时间、病病情观察察情况、护理措措施和效效果、护护士签名名等。2/8/202039六.护理记录录单格式式江苏省中中医院护理理记记录录单单姓名科科别病病区床床号住住院号号日期时间TP次 分R次 分BPmmHg内 容签 名2/8/202040危重患者者护理记记录是指护士士根据医医嘱和病病情对危危重患者者住院期期间护理理过程的的客观记记录。危危重患者者护理记记录应当当根据相相应专科科的护理理特点书书写。内内容包括括患者姓姓名、科科室、住住院病历历号（或或病案号号）

17、、床床位号、页码、记录日日期和时时间、出出入液量量、体温温、脉搏搏、呼吸吸、血压压等病情情观察、护理措措施和效效果、护护士签名名等。记记录时间间应当具具体到分分钟。2/8/202041采取中医医护理措措施应当当体现辨辨证施护护。2/8/202042辨证施治治护所谓辨证证，就是是将四诊诊（望、闻、问问、切）所收集集的资料料、症状状和体征征，通过过分析、综合、辨清疾疾病的原原因、性性质、部部位以及及邪正之之间的关关系概括括判断为为某种性性质的证证。论治治（护），又称称施治（护），则是根根据辨证证的结果果，确定定相应的的治疗（护理）方法。2/8/202043辨证是决决定治疗疗（护理理）的前前提和依依

18、据。施治（护护）是治治疗（护护理）疾疾病的手手段和方法。2/8/202044我们如何何传承和和发扬祖祖国医学学的宝贵遗产产，用中中医理论论指导护护理实践践，做好饮食食护理、情志护护理（心心理护理）、健健康教育育、服药药护理等等。2/8/202045为了加强强医疗机机构病历历管理，保证病病历资料料客观、真实、完整，根据医疗机机构管理理条例和医医疗事故故处理条条例、卫生部部、国家家中医药药管理局局制定了了医疗机机构病历历管理规规定。本规定定自2002年年9月1日起起实施。2/8/202046中医、中中西医结结合病历历书写基基本规范（试行）第一章基基本要求求 2/8/202047中医、中中西医结结合

19、病历历书写基基本规范（试行）第一条病历是指指医务人人员在医医疗活动动过程中中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等等资料的的总和，包括门门（急）诊病历历和住院院病历。2/8/202048第三条病历书写写应当客客观、真真实、准准确、及及时、完完整。中医、中中西医结结合病历历书写基基本规范（试行）2/8/202049中医、中西医医结合病病历书写写基本本规范（试行）第四条住院病历历书写应应当使用用蓝黑墨水水、碳素墨水，门(急)诊病历和和需复写写的资料料可以使用蓝蓝或黑色色油水的的圆珠笔笔。2/8/202050 第六条病历书写写应当文文字工整整，字迹迹清晰，表述准准确，语语句通顺顺，标点点正确。书写过

20、过程中出出现错字字时，应应当用双双划线在在错字上上，不得得采用刮刮、粘、涂等方方法掩盖盖或去除除原来的的字迹。中医、中中西医结结合病历历书写基基本规范（试行）2/8/202051 第九条因抢救急急危患者者，未能能及时书书写病历历的，有有关医务务人员在在抢救结结束后6小时内据据实补记记，并加加以注明明。中医、中中西医结结合病历历书写基基本规范（试行）2/8/202052根据医医疗事故故处理条条例、医疗疗机构病病历管理理规定、中中医、中中西医结结合病历历书写基基本规范范（试行行）中中与护理理工作有有直接关关系的部部分主要要有：体体温单、医嘱单单、护理理记录，但与其其他的记记录均有有间接关关系。2/8/202053病历既反反映医院院管理、医疗质质量和业业务水平平，也是是临床教教学、科科研和信信息管理理的重要要资料；同时也也是考核核医务人人员医德德、评价价医疗服服务质量量、医院院工作绩绩效的主主要依据据。2/8/202054病历是具具有法律律效力的的医疗文文件。因因此，临临床医护护人员必必须以极极端负责责的精神神和实事事求是的的态度，严肃认认真地书书写病历历。2/8/202055目前病历历书写质质量能应应对“举举证倒置置”吗？上述案例例告诉我我们，相距甚远远2/8/202056主要存在在问题有有哪些？怎么办办？问题一：多年养成成的不良良习惯，