NSAIDs和痛风药(吴柯)课件

1、解热镇痛抗炎药1应用现状目前已有百余个品种上市，成为全球最畅销的药物。据统计，全世界每天约有3000万人服用NSAIDs ，每年开出5亿个NSAIDs处方。在中国约占门诊总人数的1/51/4的病人应用NSAIDs，其销量仅次于抗感染药，位居第二，NSAIDs是临床医师特别是骨科大夫使用最多的药物之一。2抗炎药非甾体抗炎药甾体抗炎药 甾体类抗炎药:糖皮质激素 非甾体抗炎药:解热镇痛抗炎药 抗风湿病药 抗痛风药 H1受体拮抗药3NSAIDs共同作用机制 NSAIDs解热、镇痛、抗炎作用的共同机制：抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧酶（COX），使前列腺素（PGs）的合成减少。 前列腺素广泛存在于人和哺

2、乳动物的各种重要组织和体液中（如血管、胃、肾等），参与多种体内功能的调节。 4膜磷脂花生四烯酸COX-1(固有型)前列腺素（组织保护作用）COX-2(诱导型)前列腺素（炎症介质）炎症反应疼痛发热白三烯支气管收缩抑制剂NSAIDs(non- COX-2)Asprin诱导物细胞因子生长因子诱导物白介素肿瘤坏死因子抑制剂COX-2抑制剂NSAIDs(non- COX-2)AsprinCOX-1:环氧酶-1COX-2:环氧酶-2 磷脂酶A257人们对COX-2选择性抑制剂的认识还远远不够，在COX-1与COX-2的关系上也有争议。研究表明，COX-1也参与炎症反应，而COX-2对维持肾脏功能有重要意义

3、。COX-2还发挥着别的重要的生理作用，阻断COX-2有可能引起一些意想不到的副反应。 不能简单地用“好”和“坏”来判断COX-1和COX-28解热镇痛药共同药理作用1解热作用内生致热原在下丘脑引起PGE合成释放增加，PGE作为发热介质使体温调定点升高，引起发热。非甾体抗炎药抑制下丘脑COX，阻断PGE的合成，使体温调定点恢复正常。只能使发热者体温下降，但不能降至正常体温以下,另外对正常体温没有影响。10膜磷脂花生四烯酸COX-1(固有型)前列腺素（组织保护作用）COX-2(诱导型)前列腺素（炎症介质）炎症反应疼痛发热（体温调定点上移）白三烯支气管收缩抑制剂NSAIDs(non- COX-2)

4、Asprin诱导物细胞因子生长因子诱导物白介素-1肿瘤坏死因子抑制剂COX-2抑制剂NSAIDs(non- COX-2)AsprinCOX-1:环氧酶-1COX-2:环氧酶-2 磷脂酶A2112镇痛作用组织损伤或炎症等引起致痛物质（缓激肽、组胺、5-HT、PGs等）释放增加，直接刺激痛觉感受器引起疼痛。PGs增敏痛觉，加重疼痛。非甾体抗炎药主要作用外周病变部位，抑制炎症时PGs的合成，减轻PGs的致痛作用及痛觉增敏作用。123抗炎作用PGs既是致痛物质，又是致炎物质，NSAIDS通过抑制PGs合成达到抗炎作用。各药的作用差异明显，苯胺类药物抗炎作用极弱。临床常用于风湿性和类风湿性骨关节的对症治

5、疗，明显缓解炎症反应，不能根除病因。14解热镇痛药协同作用（）组织胺、缓激肽、5-HT等释放PG合成增加炎症病灶扩张血管、毛细血管通透性增加 致痛扩张血管、毛细血管通透性增加、增加白细胞趋化、痛觉增敏炎症 （红、肿、热、痛）15NSAIDs发展简史1898年；德国拜耳；阿司匹林；最早；胃肠道副作用。1952年；保泰松；强大抗炎抗风湿；广泛；再生障碍性贫血；限制使用。1963年，消炎痛（吲哚美辛）；抗炎镇痛作用强；胃肠道毒副作用；淘汰。1969年，布洛芬上市，继之丙酸类（如萘普生）、昔康类（吡罗昔康）相继上市，疗效较好、不良反应相对较低。20世纪80年代，美洛昔康、尼美舒利，在维持原有NSAID

6、s疗效的基础上，副作用又有所下降。20世纪90年代初，研制出昔布类（COX2特异性抑制剂），如罗非昔步、塞来昔布。17常用的NSAIDs分类:1、水杨酸类：阿司匹林2、苯胺类：对乙酰氨基酚3、吡唑酮类：保泰松4、吲哚乙酸类：吲哚美辛5、芳基乙酸类：双氯芬酸6、芳基丙酸类：布洛芬7、其他类：吡罗昔康和美洛昔康 18一、水杨酸类阿司匹林（乙酰水杨酸）体内过程口服后，在胃和小肠上部吸收。分布至 全身组织，可进入关节腔、脑脊液、乳汁和胎盘，自肝、肾排泄。血中含量过高可致中毒，服用碳酸氢钠可碱化尿液促进其排泄。19药理作用及临床应用1、解热镇痛 作用较强，用于感冒发烧、肌肉痛等中度疼痛。2、抗炎抗风湿作

7、用较强，抗风湿病的主要药物，但用药量已接近轻度中毒水平（每日口服3-5g），应监测血药浓度。控制急性风湿热疗效确切，是临床首选药之一，可用于鉴别诊断。203抗血栓 小剂量阿司匹林，不可逆性抑制血小板COX，减少血小板中血栓素A2 (TXA2) 合成而抑制血小板聚集。采用小剂量（75150mg/d），预防血栓的形成，治疗心肌梗死等疾病。大剂量可能抑制血管壁中前列环素生成，易促进血小板聚集和血栓形成。214.其他作用降低结肠癌的风险预防阿尔茨海默病痛经驱除胆道蛔虫22胃溃疡阿司匹林导致胃肠道不良反应242凝血障碍一般剂量长期使用因抑制血小板聚集功能，使出血时间延长。大剂量长期服用可致低凝血酶原血症

8、，易致出血，维生素K可预防。脑出血、肝损伤、低凝血酶原血症、维生素K缺乏和手术前的病人慎用。25 5.“阿司匹林哮喘” 抑制了环氧酶途径，使脂氧酶途径加强，白三烯生成过多所致，引起支气管痉挛，诱发哮喘。肾上腺素仅能部分对抗。 6.夷(Reye)综合征 病毒感染伴发热的儿童或青少年服用阿司匹林偶致Reye综合症，表现严重损伤和脑病，虽少见，但可致死，宜慎用。27花生四烯酸的代谢过程28花生四烯酸PGI2PGE2减少 Na+ 重吸收Brater. Am J Med. 1999;107:65S.刺激肾素释放 醛固酮分泌 K+ 分泌血管舒张- GFR- 肾血流量COX-1, COX-2GFR = gl

9、omerular filtration rate.6.肾功能损害29NSAIDs 对肾功能的影响Brater. Am J Med. 1999;107:65S.CHF = congestive heart failure.PGI2高钾血症急性肾衰PGE2钠潴留 外周性水肿 血压 体重 CHF (rarely)花生四烯酸COX-1COX-2NSAIDs30禁忌症胃溃疡、严重肝损伤、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病、哮喘、鼻息肉、31对乙酰氨基酚，又名扑热息痛体内过程 口服易吸收，肝脏代谢能力有限，有极少部分进一步代谢为有毒性的代谢中间体，长期用药或过量中毒时，此毒性中间体可致肝细胞、肾小管细

10、胞坏死。二、苯胺类32药理作用与不良反应其解热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用较小，但几无抗炎抗风湿作用。单次或反复对胃肠道无刺激，对血小板和凝血时间无明显影响，不诱发瑞夷综合症。剂量过大或伴肝、肾功能不良患者应用可致肝、肾损伤，甚至急性中毒性肝、肾坏死。使用甲硫氨酸或乙酰半胱氨酸可防止肝损伤。33临床应用适用于感冒引起的发热、头痛及缓解轻中度疼痛，如关节痛、神经痛、偏头痛、痛经等。可用于对阿司匹林过敏、有消化性溃疡病、阿司匹林诱发哮喘的患者。 儿童因病毒感染引起发热、头痛应首选。34三、吡唑酮类氨基比林、保泰松、羟布宗 作用特点：消炎抗风湿作用强，解热镇痛弱，不良反应多且严重如致死性再生性

11、障碍性贫血、粒细胞缺乏症以及严重肝损伤，临床少用。35四、吲哚乙酸类吲哚美辛（消炎痛）作用特点：是最强的环氧酶抑制剂之一，有显著的抗炎及解热镇痛作用。由于严重的毒副作用，仅用于其它药物疗效不显著的病例。主要治疗急性风湿性及类风湿性关节炎。对骨性关节炎、强直性脊柱炎、癌症发热有效。36舒林酸在体内转化成硫化代谢物，具有较强的COX抑制作用和解热、镇痛、抗炎作用。胃肠道不良反应发生率较吲哚美辛轻，对肾脏毒性小，其他不良反应与吲哚美辛相近。适应证与吲哚美辛相似。37五、芳基乙酸类双氯芬酸药理作用比阿司匹林强，主要用于风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。不良反应发生率20%。38六、芳基丙酸类布洛

12、芬（ibuprofen）较强的解热、镇痛、抗炎作用，毒性低，故应用十分普遍。主要用于风湿及类风湿性关节炎，及一般解热镇痛。少数患者出现过敏、血小板减少、视力模糊。同类药：萘普生、酮洛芬、氟比洛芬等。39萘普生解热镇痛作用较强，不良反应少于阿司匹林和吲哚美辛，但多于布洛芬。用于风湿性和类风湿性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱炎和各种类型风湿性肌腱炎。氟比洛芬抗炎作用强而毒性低，氟比洛芬滴眼液用于眼科术后的炎症反应。无活性前体制成注射剂用于术后镇痛和癌症疼痛。40其他类:非选择性COX抑制剂吡罗昔康解热、镇痛、抗炎抗风湿作用强。临床用于风湿性及类风湿性关节炎。主要优点是血浆t1/2长，可每日1次给药。主要不良反应是胃肠道反应，低剂量时发生率为20%，其无活性前体安吡昔康应用