ECS慢性心衰治疗指南课件

1、2012ESC慢性心力衰竭诊断和治疗指南欧洲心脏学会2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗工作组与欧洲心脏学会的心力衰竭协会（HFA）合作开发内容1.心衰的定义2.心力衰竭的诊断3.心功能分级4.HF-REF（收缩性心衰）药物治疗及其他治疗5.HF-PEF (舒张性心衰）药物治疗6.心衰中其它合并症的管理 1.心衰的定义 心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常, 导致心脏不能给予代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）。 就本指南而言，心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音

2、和心尖搏动移位） 2.心力衰竭的诊断HF-REF 的诊断需要满足 3 个条件1HF的典型症状 2HF的典型体征3LVEF 降低HF-PEF 的诊断需要满足 4 个条件1HF的典型症状2HF的典型体征a3LVEF 正常或轻度降低，LV无扩大4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全HF=心力衰竭；HFPEF=保留射血分数的心衰；HFREF=射血分数降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分数；在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF） 症状典型1. 气促2. 端坐呼吸3.阵发性夜间呼吸困难4.运动耐力降低 5.疲劳乏力，运动后恢复时

3、间延长6. 踝部水肿不太典型 1.夜间咳嗽2.喘息 3.体重增加（2kg/W 4.体重减轻（晚期心衰 5.肿胀感 6.食欲丧失 7.意识模糊（尤其是老年人 8.抑郁 9.心悸 10. 昏厥 3.心功能分级I级 II级III级IV级I级体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸II级体力活动轻度受限。静息时舒适，但平常体力活动引起过度气 促、疲乏或心悸III级体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起 过度气促、疲乏或心悸IV级不能没有不适地进行任何体力活动。静息时也存在症状。如进行 任何体力活动便增加不适4.HF-REF（收缩性心衰）的药物治疗可能对所有症状性（NYHA

4、 II-IV级）收缩性心衰患者都适宜的药物治疗 推 荐1.对所有EF40%的患者，除B-阻滞剂外，推荐用ACEI降低心衰住院和过早死亡的危险（I,A)2.对所有EF40% 的患者，除了ACEI（如不能耐受则用ARB）外，推荐用B- 阻滞剂降低心衰住院和过早死亡的危险（I,A)3.对所有尽管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和B-阻滞剂治疗，仍有持续症状(NYHA IIIV级)EF35%的患者，推荐用MRA 以降低心衰住院和过早死亡的危险（I,A)目前指南推荐应用螺内酯或依普利酮 ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂； ARB=血管紧张素受体抑制剂；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；NYHA=纽

5、约心脏协会 对症状性(NYHA IIIV级)收缩性心衰获益不太肯定的其它治疗地高辛对窦性心律、EF45%、不能耐受-阻滞剂（对心率70 b.p.m者伊伐布雷定可替代）可考虑使用以降低心衰住院危险。患者还应接受 ACEI （或 ARB）和 MRA（或 ARB）对尽管用了-阻滞剂、ACEI （或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF45%且持续存在症状的患者，可考虑使用以降低心衰住院危险(IIb,B)肼苯哒嗪-硝酸异山梨酯对EF45%且左室扩大（或EF35%) 的患者，可考虑作为 ACEI或ARB（如两者不能耐受）的替代，以降低心衰住院和过早死亡的危险。患者还应接受-阻滞剂和MRA对尽管用了-阻滞

6、剂、ACEI （或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF45%、左室扩大（或 EF 35%) 仍存在症状(NYHA II -IV级)的患者，可考虑使用以降低心衰住院和过早死亡危险(IIb,B)对用了ACEI（或ARB）-阻滞剂和MRA（或ARB）治疗的患者，可考虑使用多不饱和脂肪酸（n-3 PUFA）制剂，以降低死亡和心血管住院危险(IIb,B)对症状性（NYHA心功能II-IV级）收缩性心衰患者不推荐（证明无益）的治疗 1. 3-羟基-3甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（“他汀”） 2. 肾素抑制剂 （阿利吉仑）目前不推荐作为ACEI 或ARB 的替代。 3 .口服抗凝剂（OAC） 除了有房

7、颤（无论HF-REF 还是HF -PEF）的患者外，没有证据表明与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝剂可降低死亡率-发病率。 对症状性（NYHA心功能II-IV级）收缩性心衰患者可能引起害处的治疗（或联合治疗） 推 荐 噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险 (III,A)大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重 (III,B)非甾体类抗炎药和环氧化酶- 2 抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重 (III,B)不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到 ACEI与MRB 的联合方案中，因为有肾功能

8、不全和高钾血症的危险 (III,C)6.心衰合并症的管理6.1心衰合并阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐6.2对心衰合并房颤无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐6.3对心衰合并室性心律失常患者的处理推荐6.4对心衰合并稳定性心绞痛患者药物治疗的推荐6.5对心衰合并高血压治疗的推荐6.1对有症状的心衰(心功能II -IV级)、左室收缩功能不全、阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐推 荐第1 步：-受体阻滞剂推荐受体阻滞剂为首选的控制心室率的一线治疗，因为能够明显获益（可减少心衰加重住院和过早死亡风险） (I,A)第1 步的替代1.对不能

9、耐受受体阻滞剂的患者，推荐地高辛(I,B)2.对不能耐受受体阻滞剂和地高辛的患者，可考虑胺碘酮 (IIb,C)3.对不能耐受受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT) (IIb,C)6.2对房颤、症状性心衰( 心功能II-IV级) 、左室收缩功能不全和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐 推 荐对尽管优化了药物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症状和/ 或体征的患者，可考虑电复律或用胺碘酮药物复律以改善临床症状和状态(IIb,C)在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律(IIb,C)不推荐使用决奈达隆, 因为可增加心血管住院及过早死亡的风险(

10、III,A)不推荐I 类抗心律失常药物, 因为可增加过早死亡的风险(III,A)6.3心衰患者室性心律失常处理的推荐推 荐 对室性心律失常患者，推荐寻找并纠正潜在的加重及诱发因素(如电紊乱,致心律失常药的应用, 心肌缺血等) （I,C)对室性心律失常患者，推荐应用ACEI(或ARB),受体阻滞剂, 醛固酮拮抗剂优化药物治疗 (I,A)对冠心病合并室性心律失常患者，推荐行冠脉血运重建治疗 (I,C)对有症状或持续性室性心律失常(室速或室颤)、功能状态尚好的患者，推荐植入ICD，治疗目标是改善生存率 (I,A)对植入了ICD、尽管优化了药物治疗及重新程控了装置，仍有症状性室性心律失常或反复休克的患

11、者，推荐用胺碘酮 (I,C)心衰患者室性心律失常处理的推荐推 荐 对植入了ICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优化的药物治疗、重新程控装置和胺碘酮预防复发的患者，推荐导管消融治疗 （I,C）对不适宜植入ICD，经其它优化药物治疗的患者, 可考虑用胺碘酮治疗，以预防持续性有症状的室性心律失常复发 （IIb，C)对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮，因为不能获益而有潜在药物毒性 (III,A)对收缩性心衰患者，因为安全考虑(加重心衰, 致心律失常及死亡) ，不应当用其它抗心律失常药(尤其是IC类和决奈达隆) (III,A)6.4对症状性心衰( 心功能II- IV级) 及左

12、室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐推 荐 第1 步 受体阻滞剂 推荐受体阻滞剂作为第一线缓解心绞痛的治疗, 能够明显获益(降低心衰住院及早死风险) (I,A)受体阻滞剂的替代方案 (对不能耐受受体阻滞剂的患者 )(有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的） (IIa,A)1.伊伐布雷定缓解心绞痛2. 硝酸酯以缓解心绞痛3.氨氯地平缓解心绞痛(有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明） (IIb,C)1.尼可地尔缓解心绞痛 2.雷诺嗪缓解心绞痛对症状性心衰( 心功能II- IV级) 及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐推 荐 第2步 加用第2 种抗心绞痛药物 以下可加到受体阻滞

13、剂（或替代） 考虑如下组合推荐(有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的） (I,A)1.推荐加用伊伐布雷定（或替代阻滞剂）缓解心绞痛2.推荐加用口服或经皮硝酸酯（或替代受体阻滞剂）缓解心绞痛3.推荐加用氨氯地平（或替代受体阻滞剂缓解心绞痛(有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）(IIb,C)1.可考虑加用尼可地尔（或替代前者）缓解心绞痛2.可考虑加用雷诺嗪（替代前者）缓解心绞痛对症状性心衰( 心功能II- IV级) 及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐推 荐 第3步 冠状动脉血运重建 尽管用了2种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，推荐行冠状动脉血运重建(I,A)STICH试验结果显示：

14、对于有心绞痛表现且有2或3支冠脉病变、其中包括左前降支狭窄，且LVEF35%的患者，或进行手术后期望寿命1年且心功能良好的患者，冠脉旁路移植术为I-B推荐。 对血运重建的替代: 尽管用了2种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，可考虑从上述药物中选择加用第3种抗心绞痛药物（排除以下不推荐的联合）(IIb,C)1.任意联合伊伐布雷定.雷诺嗪.尼可地尔,因为安全性尚不明确 (III,C)2.联合尼可地尔和硝酸酯, 因为无叠加疗效(III,C)不推荐地尔硫卓或维拉帕米, 因为其负性肌力作用和加重心衰风险(III,B)对有症状的心衰(NYHA II-IV级)和左室收缩功能不全心衰患者高血压治疗的推荐推 荐 第

15、3 步 尽管已联用了数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐氨氯地平 (I,A)尽管已联用数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐用肼苯哒嗪 (I,A)尽管已联用数种ACEI(或ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，推荐用非洛地平 (IIa,B)不推荐莫索尼定，出于安全考虑（增加死亡率） (III,B)不推荐肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神经体液激活、液体潴留、加重心衰） (III,A)心脏再同步化治疗（CRT）应用范围得到扩展。RAFT和MADIT-CRT两项研究证据表明，对于NYHA分级为2级的心衰患者，如果维持在窦性心律且QRS间期130ms、心电图呈现LBBB(左束支传导阻滞)以及左室射血分数30%，而且估计生存时间1年以上者，则应推荐使用CRT（最好为CRT-D）治疗，这样可以降低患者的心衰入院和过早死亡风险。然而，对于无L