西院病例姓名

1、: 王安:65入院日期:2017-07-14: 已记录日期:2017-07-14单位或住址:省达州市通川区通川北路58病史陈述者:患者本主 诉：肺鳞癌4月余，3程化疗现病史：2015-10无诱因出现干咳，偶伴少量白色稀薄痰，日重夜轻，常因吸入冷空气诱发， 活动耐量下降， 爬2 层楼即感喘憋（ 平素可爬6 层楼）FEV1/FVC 79.73%,FEV1 76%,TLC 70%，DLCO 47%；支气管镜未见明显异常，刷片找瘤细胞(-)， 变，以胸膜下及双下肺为著。考虑间质性，予甲强龙治疗后，症状稍好转。 2017-01咳嗽、气短症状再次加重，爬坡时即感喘憋，自行口服30mg qd，无 明显好转。

2、 2017-01-18 我院复查胸部 HRCT ：新见右肺下叶占位，大小 约 20.4mm24.8mm，肺门及纵隔肿大淋肿大；双上肺肺气肿，双肺弥漫性 性支气管扩张；02-28行PET/CT躯干显像：右肺下叶代谢增高结节，考虑恶变，伴右肺门、纵隔淋转移；双肺多发磨玻璃、网格及索条影，多发蜂窝样改变，代 谢轻度增高；双侧胸膜略增厚；双肺肺气肿。03-03行气管镜检查未见明显异常， TBNA穿刺冲洗液抗酸染色(-)；细胞学：型细胞3。病理：（N7淋）坏死物 中可见散在个别退变的异型细胞，建议再送检。免疫组化： ALK-D5F3(肺癌)(-)， ALK-D5F3(对照)(-)，CK7(+)，P40(

3、+)，TTF-1(-)。03-08头颅增强MRI：脑白质内多发点状异常信号，不除外慢性缺血性改变；03-28再次行气管镜检查，肺泡液及TBNA穿刺涂片：病原学(-)；TBNAN7结合免疫组化， 符合鳞癌。免疫组化： ALK-D5F3()，ALK-F3( 对照)(-)，K7(+/-)，P40(+)，TTF-1(-)。04-05送检EGFR，结果回报突变 (-)。04-24胸腹CT2017-03-16大；右肺门纵隔肿大淋，部分较前增大；双肺间质纤维化，较前减轻；双肺多发条片状影，左肺下叶变，较前减轻；双侧胸膜增厚，较前减轻；左侧少量胸腔积液，较前减少。患者间断发热，Tax 38.5，不除外，04-

4、8加用泰能1g q8h经验性抗，体温仍间断升高。考虑 不足， 2017-05-09、2017-06- 01gd1，健择 17gd1d8，过程顺利，患者无明显不适。2程化疗后病情评估为D。末次化疗后仍轻度咳嗽，咳少量白色粘痰。10余天前咳嗽、咳痰较前加重，伴活动后气短加重，自述行走数十步即感气短，未进一步诊治。2天前无明显诱因开始出现发热，Tax 38，不伴畏寒、寒战，伴有流涕，无明显头痛、全身肌肉酸痛等，自服退热药物(具体不详)后体温可降至正常。现为行进一步诊治收入我科。既往史：174年行双眼青光眼手术；2004年行阑尾炎手术。否认高血压、冠心病、等慢 史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，自诉对“复方新诺明”过敏，表现为皮肤瘙痒，曾输注拉宁出现过敏性休克。否认食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。从事货物工作，期间有、粉尘、化肥及煤炭接触史，退休10年，2016-0912曾在工地工作，有粉尘接触史，否认牛羊、染发剂、患过敏性哮喘，否认性、肿瘤病、遗传性疾病病史。T:36.4 P:117次/分 R:20次/分 BP:110/69mmHg SpO2:98%RA H:165cm W:58kg BSA:1.67m2eGFR(CG):70ml/(min1.73m2) ECOG:2