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姓名性别年龄联系电话文化程度眼科右医师 左色觉：正常色弱单色能辩单色不能辩五官科签字：耳疾：正常其他医师嗅觉：正常迟钝消失签字：口吃：正常其他颜面部：正常其他其他内科次/分医师发育及营养状况：良好差一般心血管：正常其他肝：正常其他脾：未及其他外科医师皮肤：正常其他四肢：正常其他关节：正常其他脊柱：正常其他甲状腺:正常其他肝功能(ALT):正常异常乙型肝炎表面抗原(HBsAg):阴性阳性心肺正常其他医师签字：检杳结果
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