心房颤动 心室率控制或转复并维持窦律课件

1、心房颤动: 心室率控制或转复并维持窦律?阜外心血管病医院张澍 CSPE ，2002 成都1房颤发生率及危害房颤发生率Framingham Study （USA，90s） 0.3-0.4% ATRIA Study (USA,2001）0.9%最多见的住院病人心律失常房颤对病人的危害血液动力学障碍死亡率增加治疗困难, 医疗费用高生活质量(QOL)下降: 生理、心理、社会心动过速性心肌病血栓并发症2房颤的分类(时间)第一次复发持续性电药转复永久性窦律自动转复阵发性不能转复复发窦性心律房颤7-14天3房颤的症状一般症状: 心悸、胸闷、疲劳、头晕严重症状: 晕厥无症状Asymptomatic AF症状与

2、损害的心功能和不规则心跳有关4房颤病人的处理策略试用两种药物试用介入治疗心室率控制试用两种药物试用介入治疗症状QoL死亡率抗凝节律控制5Heart rate(bpm)6040200Initial4 days2 months8 monthsAF 75*SR 80SR 80SR 6030294852EF (%)Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.7 药物(Ia)Sokolow, 1950电复律Lown, 1962 药物(III)导管消融、 IAD 转复成功率90%有效维持30-50%(12月)维 持?82、心室率控制.10控制心室率方法药物钙拮抗剂阻

3、断剂洋地黄非药物His-bundle ablation + PM116040200Initial1 month4 months8 monthsAF 120AF 70AF 76AF 70Heart rate(bpm)30406060EF (%)Primary Rx: digoxin and propranololGrogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573.12选择 节律控制 因素房颤类型慢性 or 复发性AF? 基本心脏病类型维持窦律可能性-复发的危险左房大小房颤持续时间(36m)瓣膜病症状药物副作用疗效风险14首选节律控制急性房颤 (24-48 hr)慢

4、性房颤 12 月房颤时症状严重从未转复过心房大小 12个月左房直径6 cmAAD药物副作用急性期房颤房颤无/少症状22 1、PAIF: The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation比较症状/生活质量心室率控制组 125例硫氮卓酮节律控制组127例胺碘酮随访一年症状或生活质量-NS运动耐量在节律控制组好于心室率控制组而节律控制组却有更多的住院次数德国242、RACE试验:The Rate Control vs Electrical Cardioversion心室率控制 vs 电复律疗效的研究，共入选522例, 平均随访2.3年。结

5、果:主要终点事件 NS(死亡及严重心血管事件)心室率控制组17.2%，节律控制组22.6%荷兰254、PAF II试验 Paroxsmal Atrial Fibrillation 共入选137例房颤患者，Abl+PM后随机分成两组：心室率控制组 69例 (不用药)节律控制组 68例 (用药) 随访12-24.(平均164)个月。结果:生活质量、心功能等指标均无差别节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。意大利27房颤患者 (n=5300)筛选注册随机分组心室率控制节律控制加抗凝NIH AFFIRM Study设计加拿大美国28AFFIRM Study共入选4060例患者(65y)，平均随访3.5

6、年心室率控制组:口服地高辛、 受体阻滞剂或钙拮抗剂等,节律控制组:电复律胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%）华法林心室率控制组8595%，节律控制组为70%29AFFIRM Study一级终点事件死亡率两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353 vs. 302，p=0.06）脑卒中发生率节律控制组7.3%心室率控制组5.7%联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别30AFFIRM Study对于老年患者或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面，心室率控制至少与节律控制一样有效，而死亡率与住院治疗次数（决定

7、医疗花费的不同）的差异，提示心室率控制可能优于节律控制31节律控制 vs 心室率控制小结观点的改变 “节律控制” 和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化起码两种治疗没有显者性差别!5 Trials32治疗方案选择房颤的类型、临床代偿状况基础心脏病全身状况节律控制 vs 心室率控制节律控制心室率控制益处？可作为一线小结目前建议抗凝！33 小结首选控制心室率房颤血流动力学平稳临床症状不明显者慢性房颤心房明显扩大基础病因未解除者节律控制 vs 心室率控制药物:钙拮抗剂、 阻滞剂地高辛介入: Abl+PM34 小结首选节律控制持续性房颤伴有快速心室率，合并显性预激综合征的患者，血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时应用心律平、索托洛尔、胺碘酮等；节律控制 vs 心室率控制35小结抗凝治疗对有合并动脉栓塞高危患者(高龄、高血压、糖尿病及既往