201x-7-7心房颤动抗凝治疗中国专家共识解读课件

1、心房颤动抗凝治疗中国专家共识 解 读 Draft version: May 21 共识的制订组织国内专家制定心房颤动抗凝治疗中国专家共识目的促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低卒中等血栓栓塞性并发症的发生率中华医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会心律失常联盟（中国）中华医学会心电生理和起搏学分会 引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布CHADS2 2者给予口服抗凝药既往有房颤病史的患者，CHADS2 2者给予OAC*P 0.005 vs. 北美*10%不同地区的INR控制情况引自2011年8月

2、欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布基于三个最近的INR控制情况（%）P 0.005 vs. 北美* 共识制订的历程2011年5月 2012年5月 2次全国审稿会23场区域专家审稿会1个月网上意见征集全国核心专家会议定稿会房颤患者卒中风险分层方法 CHADS2评分基线特征分值C充血性心力衰竭1H高血压1A年龄75岁1D糖尿病1S卒中或短暂脑缺血病史2脑卒中发生率 (% /年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2 得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456 房颤患者卒中预防策略CHADS2评分风险分层预防策略2

3、高危口服抗凝药物1中危阿司匹林（75100mg,qd) 或 口服抗凝药物0低危无需治疗在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。 影响华法林作用的药物或食物 常见种类 增强华法林抗凝作用的药物 抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁减弱华法林抗凝作用的药物苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K、雌激素、制酸剂、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯影响华法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜注：一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，

4、故同时接受中药治疗时亦应加强监测 INR增高或发生出血并发症时的处理分类需采取的措施INR3.0但5.0（无出血并发症）适当降低华法林剂量或停服1次，1-2日后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗INR5.0但9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（1.0-2.5 mg），6-12小时后复查INR。INR3后重新以小剂量华法林开始治疗INR9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（5 mg），6-12小时后复查INR。INR160 mm Hg；“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L者；“肝功能异常”指慢性肝病（例如肝硬化）或

5、具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用仍有待进一步探讨；对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选 用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治疗；CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗利伐沙班用于预防非瓣膜性房颤患者脑卒中和非中枢神经系统全身栓塞的疗效和安全性研究Canada: 750United States: 1,932M

6、exico: 168Finland: 16Lithuania: 245Denmark: 123Hungary: 237Netherlands: 161Ukraine: 1,011Bulgaria: 678Sweden: 28Norway: 49Romania: 783U.K.: 159Belgium: 96Switzerland: 7France: 71Spain: 250Germany: 530Austria: 32Italy: 139Greece: 29Turkey: 101Israel: 189Poland: 528Czech Rep: 598Panama: 0Chile: 287Per

7、u: 84Colombia: 268Brazil: 483Venezuela: 20Argentina: 569South Africa: 247Russia: 1,292中国: 496India: 269Korea: 204Taiwan: 159Hong Kong: 73Thailand: 87Philippines: 368Malaysia: 51Singapore: 44Australia: 242New Zealand: 11645个国家，1178中心，14264例患者入组（中国38个中心，496例患者入组）利伐沙班华法林主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞目标INR - 2.5

8、 (范围 2.0-3.0)20 mg o.dCrCl 30-49 ml/min：15 mg房颤病人随机双盲 / 双模拟(n 14,000)每月监测危险因素 心衰 高血压病 年龄 75岁 糖尿病 或 既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史至少具有2 *项风险因素CrCL, 肌酐清除率INR, 国际标准化比值*当有10的入选病例达到了2个风险因素后， 该项指标增加为3项 研究设计No. at risk:利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655华

9、法林HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)P（非劣性）: 3 x 正常上限 5 x正常上限 3 x正常上限 且 总胆汁酸 2 x正常上限2.91.00.42.91.00.5对房颤患者卒中预防，利伐沙班：有效性利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林研究结果 特殊人群的抗凝治疗围手术期抗凝治疗稳定性冠心病或颈动脉与外周动脉疾病急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术急性缺血性

10、卒中心房扑动房颤复律 围手术期抗凝治疗正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需 暂时停药如非急诊手术，术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下 若INR1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常 植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议 稳定型心绞痛与外周动脉疾病房颤患者合并稳定型冠心病、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨 现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险 冠心病患者单独应用华法林

11、进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-1参照2010年欧洲房颤治疗指南：伴房颤的稳定性冠心病患者进行择期PCI时，应尽可能选择裸金属支架，以减少对三联抗栓治疗的需求。药物洗脱支架仅限于在某些特定的临床和/或解剖学情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时（如长病变、小血管、糖尿病）选用；择期PCI术后，房颤患者需进行三联抗栓治疗，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）。

12、此后应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg，qd）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-2出血风险低的非ST抬高心肌梗死患者若伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，应用三联抗栓治疗至少3-6个月。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低三联抗栓治疗6个月；此后，可应用华法林联合氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗至12个月。12个月后病情稳定单独应用华法林长期治疗；

13、急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同；血栓栓塞风险很高的患者进行PCI时不应中断华法林治疗，操作时首选经桡动脉途径；当华法林与氯吡格雷和阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间；急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-3 急性缺血性卒中不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患 者相同 心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同 抗栓治疗原则同房颤患者 房颤复律 房颤发作48小时的患者可

14、直接进行心脏复律，但须同时应用肝素预防血栓，可以选择治疗剂量的普通肝素或低分子肝素。具有脑卒中高风险因素的患者应在复律后开始应用口服抗凝药物并持续终生，无血栓栓塞高危因素者无需常规长期应用口服抗凝药物；房颤持续时间48小时或持续时间不明的患者，拟行择期心脏复律前建议行经食管超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓，同时给予普通肝素或低分子肝素抗凝。无条件进行经食管超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗；房颤发生48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）需紧急心脏复律时，复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。口服抗凝治疗的持续时间（4周或终生