心脏外科的现状和进展

1、关于心脏外科的现状和进展第1页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三概况美国：冠心病 CABG ：3040万例次/年中国：心梗 ：296.7万 风心：223.5万 先心：180195万 特发性心脏病：160万 需要手术者：800万 2007年：8万10万？ 第2页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三手术比例：先心：6065风心瓣膜：2025冠心病：1020 国内 470家医院开展心脏手术 心胸外科医师4600人第3页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三先天性心脏病的治疗及进展第4页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三

2、概况：我国每年新增先心病约10万例先天性心脏病占我国心外科首位呈现小龄化趋势，复杂畸形增多第5页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三内科介入封堵术创伤小，易接受费用高中、远期疗效待观察第6页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三Amplatzer房缺封堵伞第7页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三心外科手术：安全性高，疗效肯定可同时处理合并畸形费用低第8页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三微创非体外房缺封堵术微创手术传统手术第9页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三集内、外科优点于一体的微创非体

3、外ASD封堵术第10页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三冠心病的外科治疗第11页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三冠脉搭桥示意图第12页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三冠脉搭桥手术发展史1964年：Goetz首次用大隐静脉移植获成功1968年：Green首次用乳内动脉移植获成功美国在90年代中、后期每年3540万例次我国1974年首例，至90年完成400例 1997年不足千例目前：数千例/年第13页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三CABG的适应症： 内科治疗无效或效果不理想的冠心病患者（左主干病变、三支

4、病变）。靶血管应大于1.0mm。伴有室壁瘤、瓣膜疾病等合并症 第14页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三CABG禁忌症 冠脉弥漫性病变、靶血管直径1.0mm。慢性心衰、伴有肺高压。合并严重糖尿病、肝、肾功能不全等严重脏器功能不全者。第15页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三CABG的疗效评价 手术存活率：手术死亡率3%，我院1%。血管桥通畅率：移植10年的静脉桥通畅率60%，乳内动脉90%。症状缓解率：心绞痛缓解率90%，心绞痛消失70%。心电图改善率：80%改善。第16页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三冠状动脉搭桥术（CAB

5、G）是应用来改善狭窄血管远端心肌供血，保护未梗塞心肌，达到改善或消除心绞痛等症状，改善心功能和生活质量，延长寿命的目的。 第17页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三CABG根据“桥”的来源分为 主动脉冠状动脉旁路（大隐静脉，全动脉化）乳内动脉冠状动脉旁路胃网膜动脉冠状动脉旁路第18页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三根据是否需要体外循环分为：常规CABG非体外、心脏不停跳CABG（off-pump）微创CABG（MIDCAB）杂交手术：介入MIDCAB第19页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三急症CABG： 现要求在小时内手术有

6、较高手术成功率。 第20页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三老年人CABG 目前岁以上老年人占CABG50%以上，老年人由于有较多的合并症如糖尿病、高血压、心梗、肺功能不全以及全身脏器功能的减退，CABG手术有较多的并发症，预防术后并发症是提高手术成功率的关键。第21页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三左室功能不良的CABG 冠心病患者长期慢性心肌缺血，会造成心肌细胞功能低下甚至纤维化，导致心脏功能减退，使CABG风险增大。术前预测是否有大量存活心肌存在是CABG成功的基础，大量研究表明左室功能明显减退的冠心病患者，进行CABG有令人满意的手术成功率

7、和疗效。第22页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三心脏瓣膜病的治疗进展第23页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三风湿性瓣膜病发病率：2.342.72心脏瓣膜疾病目前占我国成人心脏外科手术第一位。我国有190万患者第24页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三1965年上海长海医院蔡用之完成中国首例瓣膜置换手术长海医院：40年完成6500例瓣膜手术（国内第二位）年龄：478岁 我院：280岁 保持国内瓣膜手术年龄最小记录 我国以风湿性心瓣膜病为主 欧美以退行性瓣膜病为主第25页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三第

8、26页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三手术时机：1、出现心脏衰竭表现2、心脏腔室开始明显增大。第27页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三手术方法： 1、瓣膜修复：主要用于三尖瓣治疗和部分二尖瓣病变。 国外二尖瓣修复比例高，国内修复比例低，原因是： 风湿性心脏病疗效差 有复发风险，需要理解。第28页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三手术方法：2、瓣膜替换：主要的手术方式 优点： 技术成熟 人工瓣膜质量可靠 缺点：抗凝问题 心内膜炎问题 血流动力学问题第29页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三第30页，共74

9、页，2022年，5月20日，18点51分，星期三第31页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三瓣膜选择？第32页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三瓣膜选择： 机械瓣：耐用、持久，但要终生抗凝治疗第33页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三瓣膜选择：生物瓣： 无需长期抗凝，远期有瓣膜损坏 第34页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三微创小切口瓣膜替换 ：胸骨上段小切口 ： 原则：损伤小，疼痛轻，恢复快 术野暴露充分，不增加手术难度，不 延长手术时间，不增加手术风险。第35页，共74页，2022年，5月20日，18点5

10、1分，星期三小切口皮肤切口常规手术切口第36页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三第37页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三切口显露 第38页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三建立体外循环第39页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三二尖瓣置换第40页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三第41页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三第42页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三抗凝问题：药物：华发令剂量：根据PT和INR值调整时间：机械瓣终身抗凝，生物瓣抗凝

11、3个月调整：定期检查PT，术后前3个月两周一 次，逐渐延长至12个月。第43页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三外科射频消融术房颤的克星第44页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三房颤的危害：增加心脏负担，可降低心脏射血功能的2030 血液在心房内流动紊乱、缓慢，极易形成血栓 引起患者心悸，影响患者的生活质量和工作能力 第45页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三目前房颤治疗方法 药物治疗主要是对症治疗、抗凝治疗和复律治疗内科介入射频治疗 传统的外科迷宫手术 第46页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三冲洗射频改

12、良迷宫手术第47页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三第48页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三外科射频治疗适应症： 瓣膜病合并房颤患者，这部分患者往往合并永久性房颤 持续性和永久性房颤，合并有脑栓塞高危患者 第49页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三优点：手术时间短，只在正常手术时间上增加约20分钟，不增加原来手术的风险及难度。疗效确切，术后随访房颤消除成功率高达8090。创伤小，无明显并发症。费用低廉 第50页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三大血管手术第51页，共74页，2022年，5月20日，18点5

13、1分，星期三主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤的外科治疗第52页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三主动脉夹层：发生于血流经撕裂内膜由主动脉腔（真腔）流入主动脉壁中层（假腔）形成不同长度的剥离层。灾难性疾病第53页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三分型： DeBakey分型型： 累及升主动 脉、弓和降主动脉型：累及升主动脉型：累及降主动脉第54页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三发病率：美国 0.20.8/10万病因： 高血压：75 主动脉瘤、外伤、结 缔组织病、马凡氏综合征等第55页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期

14、三症状和体征40患者迅速死亡剧烈的、不能缓解的胸痛 迁移性疼痛第56页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三诊断：常规检查CT核磁共振超声心动图第57页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三初期处理是先明确诊断，还是先抢救治疗？ 取决于患者的血流动力学状况病情稳定者： 1、监测双上肢血压 硝普钠 2、控制血压 艾司洛尔（短效受体阻滞剂） 第58页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三手术指征目的： 一、防止主动脉破入心包腔、胸腔 二、避免累及到冠状动脉开口或主动脉瓣 三、保证远端器官的灌注第59页，共74页，2022年，5月20日，18点5

15、1分，星期三手术方法：人造血管置换介入治疗，腔内治疗第60页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三预后：5年生存率：5%左右第61页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三第62页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三第63页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三第64页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三第65页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三外科手术与介入第66页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三同种异体原位心脏移植终末期心脏病人的曙光第67页，共74页，2022年，5月20日，18点51分，星期三现状：1967年，南非的Barnard医师首次成功地完成了人类同种异体心脏移植 1982年至2001年，全世界心脏移植近58000例 我国的心脏移植始于20世纪70年代，至今已为数百名患者实施了心脏移植术，最长存活者12年