循证医学及系统评价

1、关于循证医学及系统评价第1页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三当一个错误被重复几十年的时候也被称为经验，而不断传承！医学实践中需要更新的理论依据！学术期刊报道的最新研究成果第2页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Charlmers)第3页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三35种中华牌医学杂志164RCT（19951996）15% 随机

2、对照试验方法合格6% 随机方法错误79% 随机方法不清楚第4页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 循证医学(Evidence-based medicine, EBM) 是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一门新兴学科。 由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科学技术,为临床医学实践开辟了新的发展空间。 被认为临床医学实践开始了由传统的经验医学向循证医学时代的转变。 第5页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三一、循证医学的概念 什么是循证医学？?第6页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三（一）循证医学的定义 循证医学是有意识

3、的、明确地、审慎地利用最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临床经验和病人意见，进行临床决策。最新的，经过严格设计的科学研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复、预后等临床决策第7页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三（二）循证医学的特征 遵循最佳科学证据结合个人经验尊重患者选择临床决策循证医学的核心是高质量的临床研究证据临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件充分考虑患者的期望和选择是实践循证医学的关键因素第8页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三（三）循证医学与传统医学的比较 传统的经验医学现代的循

4、证医学临床工作特点第9页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程 度上取决于个人的经验。在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的信息, 临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生理学技 术的结合。临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术。传统的经验医学临床医生的工作特点第10页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三现代的循证医学临床医生的工作特点在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无偏的研 究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条件。正确评价和利用

5、医学文献所提供的证据是指导临床实践的 重要基础。第11页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 传统医学 循证医学 途径 临床经验 系统观察实践 依靠熟练技能和丰富临床经验 依据系统、严谨的研究评价 根据临床经验、个例病人的数 可靠的科学证据和许多病人的平 据、似乎合理的生物医学原理 均数据，正确认识和引用文献 （疾病的病理生理学基础） meta-分析、成本效益分析、 决策分析 方法 培训、规模小，由一个或少数 多中心、规模大、前瞻性、有对 几个医院或医生完成，观察几十 照的、随机化分组、双盲研究 例次病人即可说明问题 需要对成千上万的病人进行长 期追踪观察 第12页，共74

6、页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 实际上开展循证医学,依靠最新证据进行临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证据有机地结合起来。第13页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三二、循证医学的产生背景第14页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临床各学科开展研究所青睐。流行病学的发展流行病学循证医学流行病学临床流行病学临床科学研究临床证据循证医学第15页，共74页，2022年，5月

7、20日，14点53分，星期三计算机网络技术的发展 目前世界每年有几百万条医学科研成果产生。面对如此浩瀚的信息,如何在最短时间内,获取所有相关信息,是实现循证医学所需具备的手段。 计算机和网络技术的发展,使信息的传播和获取变得快捷,从而为循证医学的产生奠定了技术基础。第16页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 因果关系认识的发展 传统的观念疾病与病因是一一对应的关系,这种观念是人们在对传染病的认识基础上产生的。 例如肿瘤、心血管疾病很难用一种病因去解释所有病例的发生,而是多病因的协同作用。 多因论单因论 病因的多样化,使得疾病的发病机制、病理表现、临床治疗、临床预后等个体间

8、相差很大。 因此仅靠传统的经验医学去进行临床诊治是不可靠的,而是需要获取最新的临床证据,针对具体病例作出切合实际的临床决策。第17页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 以病人为中心的理念传统医学模式是以医生为中心，现代医学是以病人为中心。医生的临床决策必须要参考病人的意见。病人作为决策的受施者,理应参与决策的过程,即根据利弊的大小、个人经济承受的能力、个人经历与观念选择诊治方案。临床决策病人的意见临床决策病人的意见第18页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三三、循证医学的发展史第19页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 英国著名流

9、行病学家阿奇.考克兰看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。 1987年根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质。 阿奇 . 考克兰 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家第20页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三大卫 . 萨基特(David Sackett) 加拿大临床流行病学家1992年伊恩.查默斯 (Iain Charlmers)成立了英国Cochrane中心；同年加拿大McMaster大学循证医学组在JAMA上

10、发表杂志首次提出Evidence-Based Medicine。1993年伊恩.查默斯成立了国际Cochrane协作网，邀请大卫 . 萨基特(David Sackett)担任首任主席。1994年大卫.萨基特在牛津创办了世界第一个循证医学中心。1997年大卫.萨基特主编和出版了世界第一部循证医学专著。 第21页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三Cochrane协作网性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其评论文章的摘要在全球网页上可以查到，网址hppt:/ccweb/cochrane/cdsr.htm，目的：

11、 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。第22页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三第23页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三Cochrane协作网图标第24页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三第25页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三四、循证医学的实践基础 第26页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三循证医学实践的基础临床医生参与患者参与可靠的信息来源现代化装备保障第27页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三五

12、、循证医学实践的步骤 第28页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价第29页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三循证医学实践步骤提出问题 寻找证据 评价证据 确定检索策略研究对象特征干预或比较的措施研究结局类型研究设计方案系统综述 定量综合 Meta分析 临床实践 临床流行病学 基本理论教科书、 杂志、因特网MEDLINE数据库及未发表资料敏感性分析第30页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三（一）提出问题?临床问题慢性疾病的病因是什么临床表现个体之间相差有多大早期诊断

13、的利弊各种诊断、治疗技术的利弊预后这些问题临床医生关心,患者也关心关键的一步第31页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准，研究人群的特征和场所暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊断性检验、 治疗、康复、 管理、 预后因素、 暴露于病因或危险因素、 预防措施等结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，费用效果研究设计方案：依据不同问题类型（如：诊断、治疗、 预后、 病因等）确定最佳设计方案 第32页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三提出问题举例：我们是否在日常医疗中常规对老年男性作前列腺癌的筛选检查

14、？问题：对一位无症状老年男性（对象）进行前列腺的特异抗原试验（暴露）是否能减少其死于前列腺癌（结局1）的危险？费用效益（结局2）如何？二级预防一位6个月的男孩高热惊厥，其母亲询问，将来我的孩子可能发生癫痫吗？问题：6个月的男孩（对象）高热惊厥（暴露）后发生癫痫（结局）的危险有多大？预后第33页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价第34页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据收集证据的途径 文献检索 科学研究（二）收集证据/第35页，共74页，2022

15、年，5月20日，14点53分，星期三循证医学信息检索 通过网络医学数据库 检索 使用EBM专业 期刊 检索 使用EBM专业 指南 检索 使用EBM专业 网站 检索 第36页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 EBM 常用的中文数据库中国知网： 万方数据： 中文科技期刊数据库： 中国生物医学文献数据库(CBM)中国医院数字图书馆： 第37页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三题名：循证医学：1998年 6篇 2005年 - 332篇第38页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三EBM 常用的外文数据库MEDLINE: Cochrane

16、library: Ovid 数据库： /第39页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三第40页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 中文循证医学专业期刊： 中国循证医学杂志 月刊， 四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。循证医学 双月刊， 广东省医院和中山大学第三医院主办。第41页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三循证医学 期刊 循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊 由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫

17、生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。 美国内科医生学院杂志（ACP Journal Club） 双月刊， 由ACP和美国内科协会（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等方面的重要进展。 循证护理杂志（Evidence-Based Nursing） 季刊， 由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。 循证卫生保健杂志（EvidenceBased Health C

18、are） 季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。 第42页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三循证医学指南中文指南：目前没有整合的网站。中国脑血管病防治指南 中国高血压防治指南中国丙型肝炎防治指南中国糖尿病防治指南慢性乙肝防治指南血脂防治指南医学空间：临床实践指南 103个/resource/guide第43页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三第44页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三循证医学指南 国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC）

19、 由美国医学会和美国卫生健康计划协会联合制作。 () 加拿大医学会临床实践指南 http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 指南（Guidelines）由英国牛津的医学科学研究院制作。第45页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三第46页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三第47页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三循证医学 - 网络资源Cochrane协作网： Cochrane图书馆 Sumsearch网站(/searchform4.htm) TRIP Database 网站 Doc

20、tors Desk (英国国家保健服务系统) http:/drsdesk.sghms.ac.uk第48页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三循证医学的网络资源 教育部循证医学网上合作中心： /教育部循证医学网上合作中心中山大学分中心：（广州中心） / 教育部循证医学网上合作中心中医循证中心：（北京中心） /循证医学在线 EBM /第49页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价第50页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三（三）证据评价第51页，共74页，2022年，5月2

21、0日，14点53分，星期三医学证据按其可靠程度可分为如下4级： 第1级是按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分 组、有对照的临床试验（RCT）资料，进行系统 性综述（systematic review）或汇总分析 （meta-analysis）。 第2级是单项大样本的随机化分组、有对照的临床试 验（mega-RCT）。 第3级是未采用随机化分组、对照的设计，但具有良 好设计的观察性研究，如队列研究、病例对照 研究或系列病例研究。 第4级是专家意见，限于个人经验，可靠性有局限性。第52页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三证据金字塔第53页，共74页，2022年，5月20日，

22、14点53分，星期三评价的核心内容真实性： 研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？重要性： 研究结果的临床意义？率比或率差的大小？实用性： 研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。第54页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三真实性 validity测量值和真值之间的一致性，包括：内部真实性（internal validity） 通过严格的科研设计、正确地收集和分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响，使研究结果符合研究对象的真实情况。外部真实性（external v

23、alidity） 抽样研究获得结论是否和总体一致，即样本经验推广到总体中其他病例的适用性。第55页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三临床科研结果的真实性目标人群（总体）样本分组测量分析结论混杂偏倚测量偏倚选择偏倚抽样误差外部真实性内部真实性第56页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 重要性评价临床意义评价内容 统计学意义和临床意义 临床疗效的大小（因果关联的强度） 临床疗效的稳定性（可信限范围） 远期疗效（生命质量） 毒副作用的大小 第57页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 评价指标 事件发生率（痊愈率、有效率、致残率、病死率

24、、药 物不良反应率、发病率、患病率等）绝对危险降低率（ARR）及相对危险降低率（RRR） 绝对危险增高率（ARI）及相对危险增高率（RRI） 预防一例不良事件需治疗总例数（NNT=1/ARR） 治疗多少例患者会发生一例副效应（NNH=1/ARI） 第58页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三实用性评价研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？ 诊断试验：结果的解释（验前概率、似然比等） 是否会改变治疗方案及效益？ 治疗效果：是否适合我的病人？是否考虑了所有 结果及治疗的利弊等； 预后：采用生存率、危险度、生存曲线等指标表 述治疗的利弊，是否有助于向病人作出解释； 病因：危害

25、性、减少或终止暴露的代价及收益； 费用与效果：患者和政府的承受能力第59页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三系统综述 systematic review 系统综述是一种全新的文献综合评价方法，其基本过程是以某一具体临床问题为基础，全面收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，经过定性和定量合成，得出综合可靠的结论。随着新的临床研究的出现及时更新，随时提供最新知识和信息作为临床决策依据。第60页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三叙述性综述和系统综述的区别 叙述性综述 系统综述 研究问题：

26、涉及范围较广 常集中于某一问题文献来源：不全面 明确，常为多渠道检索方法：常未说明 有明确检索策略 文献选择：有潜在偏倚 有明确选择标准文献评价：方法不统一 有严格评价方法结果合成：定性研究 定量研究结论推断：有时遵循研究依据 大多遵循研究依据结果更新：未定期更新 依据新试验定期更新第61页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三Meta 分析步骤：确定研究目的：提出临床上迫切需要解决的问题收集文献：联机检索，人工检索质量评定：研究方法、 随机分组方法、 盲法、 统计学处 理、 偏倚、 样本含量、 把握度等资料摘要：病人特点、疾病严重程度、 并发症可能影响 结果的因素、 治疗方

27、法的可比性、结局的指 标（常为相对危险度、 均值的差值、 各种率 的差值等）及基本数据等资料的合并：固定效应模型及随机效应模型敏感性分析：发表与未发表文章的比较、 随机与非随机 研究结果的比较第62页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价第63页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三（四）临床决策 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。 将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。 通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应

28、用于临床实践。 最佳证据个人经验医院情况病人意愿社会意识第64页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤临床实践与效果评价第65页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三六、循证医学实践举例病例: 男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。 初步诊断: 慢性乙肝，肝硬化 胃镜发现“食管静脉中度曲张” 。第66页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三提出问题：最迫切需解决的临床问题 食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？ 什么预防措施最好？第67页，共74页，2022年，5月20日，14点53分，星期三 寻找证据： 检索了中国医院数字图书馆、PubMed、 Cochrane图书馆等电子信息资源。 关键词: 门脉高压，食管静脉曲张，预防措施 “portal hypertension” “e