肺血栓栓塞症诊断及评分方法课件

1、肺血栓栓塞症临床诊断及评分方法衡水市第五人民医院 急诊科 李永昌临床基本概念 肺栓塞（PE）是以各种栓子（内源性或外源性栓子）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞、细菌栓塞、异物栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数（约90%以上），通常所称的PE即指PTE。 基本概念深静脉血栓形成(DVT): 指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的病症。好发于下肢深静脉。 引起PT

2、E的栓子主要来源于腘静脉以上部位的近端DVT，PTE常为DVT的并发症。静脉血栓栓塞症(VTE)： VTE=DVT+PTE DVT2/3VTE PTE1/3VTE DVT与PTE为同一疾病过程在不同部位、不同阶段的两种表现形式，二者共属于静脉血栓栓塞症。基本概念 肺梗死（PI）： 肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。称为肺梗死。 临床上不要轻易诊断PI？ 肺组织氧和营养物质的供给： 肺动脉 支气管动脉 肺有肺动脉和支气管动脉双重血供。 肺泡气的直接弥散 （肺组织可以不经血管而与 肺泡气直接进行气体交换 ）。 肺静脉（动脉血）逆行滋养流行病学高发病率 高致残率 高病死率

3、 “多发而少见”根源: 高漏诊率 高误诊率占心肌梗死发病率的一半发病逐年增多(医师：诊断意识、水平不断提高 患者：创伤性检查、治疗增多。少预防）PTE的危险因素 PTE的危险因素同VTE 静脉血液淤滞 任何可以导致 静脉系统内皮损伤 的因 血液高凝状态 素即Virchow三要素 遗传性（原发性）因素： 由遗传变异引起如V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。这些蛋白的遗传性缺陷称为遗传性易栓症。 获得性（继发性）因素： 继发于某些临床情况包括高龄、妊娠、产褥期、口服避孕药、激素替代治疗、恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合症、高同型半胱氨酸血症、骨折、创伤、手术、制动(经济舱综合症、电脑血栓症

4、）、危重症监护、神经系统病变或卒中后的肢体瘫痪等。 原发性与继发性危险因素共同存在，相互作用。 特发性 没有发现明确的危险因素。这些患者可能存在某些潜在的异质病变促进血栓栓塞发生（如隐源性肿瘤）。PTE发病机制 血栓（栓子）来源： 下腔静脉径路: 下肢静脉、盆腔静脉、其他静脉 上腔静脉径路 : 上肢静脉 、 锁骨下静脉 、其他静脉 右心腔 : 右心房 、右心室 栓塞部位: 多处栓塞较单独栓塞常见，双侧多于单侧，右侧多于左侧，下肺多于上肺。一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。约70%的栓子栓塞肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30%发生在亚段或更小的血管。 矛盾性栓塞： 解剖闭合 房间隔卵圆孔 生理

5、闭合（正常人群中有20%30%存在卵圆孔未闭，由于左房压力高于右房压力，并不出现分流。PTE时出现右向左分流，来源于静脉系统的血栓进入体循环，造成脑、肾等脏器栓塞，引起矛盾性栓塞）。 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔时间基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果病理生理学改变 肺循环血流动力学改变机械性阻塞神经体液因素 PVR增加，PAP上升对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题 呼吸功能的改变肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区

6、血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。临床表现症状 表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促 （84%-90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。与心力衰竭相鉴别。胸痛胸膜炎性胸痛（40%-70%）心绞痛样胸痛（4%12%）晕厥（11%-20%）可为首发症状或唯一症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造

7、成。咯血（11%-30%） - 常为小量咯血，大咯血少见。咳嗽 （20%-37%） - 以干咳为主心悸（10%-18%）烦躁不安、惊恐，濒死感休克-肘静脉压监测的重要性-可帮助确诊（肺栓 塞休克与一般休克不同，心源性休克等肘静脉压通常会降低，而肺栓塞引起的休克肘静脉压会升高。 各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，仅见于不足30%（15%）的患者。其他，深静脉血栓表现等 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔时间基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛

8、或压痛 注意测量双侧大小腿周径。相差1CM即有临床意义浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重PTE的临床表现类型大面积PTE（massive PTE）病理生理标准：SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg 持续时间15min。排除其它致血压下降的原因。解剖学标准：血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段 非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压PTE的临床表现类型非大面积PTE（non-massive PTE） 即不符合以上大面积

9、PTE标准（无休克和低血压）次大面积PTE（submassive PTE） 但是 在超声心动图上表现右室运动功能减弱（右室壁运动幅度5mm、或舒张期右心室前后径左心室前后径0.6）或在临床上出现右心功能不全表现（颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压升高）即为次大面积PTE常规检查对PTE的筛查作用动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D - 二聚体（D-dimer）心脏超声 短时间内完成并得到结果 临床疑诊PTE或排除其他疾病动脉血气分析肺通气/血流比例失调肺血管床堵塞15%以上 低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmH

10、g注意检查血气的时机对结果的影响心电图SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析ECG 示SIQIIITIII RBBBI导II导III导ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 临床提示价值，不能明确诊断肺栓塞(经EBCT证实）右肺中下肺野栓塞灶，右膈升高，少量积液。肺动脉段凸出，右心房室增大，为肺动脉高压征象血浆D-二聚体敏感性达92

11、%-100%含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法，特异性低-老年、孕妇，外周血管疾病，肿瘤和感染性疾病检测阴性能避免不必要的的影像学检查溶栓治疗过程中，升高疗效判断指标陈旧血栓，不升高新旧血栓判断每一家医院都应该提供本医院D-二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。心脏超声无创伤，简便易行、可随时在床边进行直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力鉴别诊断价值直接征象 -经食管或经胸超声心动图显示PTE的直接征像是在肺动脉内或右心观察到血栓回声。血栓形态成团块状、水草状、条片状等；回声可呈高密度、低密度、混合密度

12、等，也可呈现附壁或游离状。间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高下腔静脉扩张高度疑诊PTE即应该进行影像学检查核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CT（CTPA）磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）放射性核素肺显像无创、安全、有价值包括肺灌注（Q）和肺通气（V）显像肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。为提高诊断的准确性，辅以肺通气显像检查。临床常见假阳性情况血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）局部肺泡低氧引

13、起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）肺切除术后肺灌注显像CTPA带来了一次在诊断方法上的革命被广泛应用，可以安排急诊检查操作更快捷能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张可以做定量分析当排除PTE时可能做出其它的正确诊断高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的直接征象部分充盈缺损附壁充盈缺损完全闭塞“轨道征”即中心充盈缺损肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接征象“马赛克”征肺梗死灶肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全MRPA敏感性为75-100%，特异性为95-100%对亚肺段栓塞的诊断受限常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影PAA

14、敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）诊断：肺栓塞。肺动脉CT:右主肺动脉及左上叶肺动脉充盈缺损。DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI、CTV核素静脉造影 肺血栓栓塞症深静脉血栓形成影像学检查操作规程（推荐方案） 全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞

15、与肺血管病学组 中华结核和呼吸杂志2005.9诊断步骤根据临床情况疑诊 PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因） 中华医学会呼吸病学分会推荐鉴别诊断急性心肌梗死主动脉夹层急性心包填塞肺炎、COPD急性发作原发性肺动脉高压其他原因所致胸膜炎、胸腔积液其他原因所致晕厥、休克PTE临床可能性评分方法一Wells评分（即加拿大评分） 临床指标 分值深静脉血栓的临床症状和体征 3.0临床提示肺栓塞可能性大于其他疾病可能性 3.0既往

16、深静脉血栓或肺栓塞病史 1.54周内制动或外科手术史 1.5心率100次分 1.0咯血 1.0基础肺疾病（恶性肿瘤） 1.0 总分值 12.0临床可能性分级 低度2 中度26 高度6 急性肺栓塞患病率 Wells评分分级 患病率（%） 2 15% 26 58.3% 6 83.3% Wells评分方法不足在于临床提示 肺栓塞可能性大于其他疾病程度。指标的判断依赖于临床医生的经验。 Wells评分的预测价值 低度可能性组 正确排除了85.%的非APE患者，即阴性预测值为85.0%。 高度可能性组 正确诊断了83.3%的APT患者，及阳性预测值为83.0%。 Wells评分的预测准确性高，使用方便，

17、对国人的临床使用价值高。PTE临床可能性评分方法二改良Geneva评分（日内瓦评分） 危险因素 分值 临床体征 分值 年龄65 1.0 心率 DVT或肺栓塞病史 3.0 7994次分 2.0 1个月内全麻外科手术 95次分 5.0 或下肢骨折 2.0 （下肢静脉触痛 活动性恶性肿瘤病史 2.0 或单侧水肿 4.0） 症状 单侧下肢疼痛 3.0 咯血 2.0 总分值 15.018.0 急性肺栓塞患病率临床可能性分级 改良Geneva评分 患病率 低度可能 03 20.0% 中度可能 410 37.9% 高度可能 11 61.3% 改良Geneva评分法的低度可能性组正确排除了80.0%的非APE患者，即阴性预测值为80.0%。 高度可能性组正确诊断了61.3%的APE患者，即阳性预测值为61.3%。谢谢！参考文献 1. 肺血栓栓塞症深静脉血栓形成影像学检查操作规程（推荐方案） 全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组 中华结核和呼吸杂志2005.9 2.内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家共识 中华结核和呼吸杂志2009.1 3.