项目3-保险原则44分解课件

1、通俗地讲理赔就是“有理由的赔付”.通俗地讲理赔就是“有理由的赔付”.理赔的宗旨 基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，最大限度让客户得到应有的保障。理赔的宗旨 保护多数善意客户保护多数善意客户与理赔联系密切的保险法律条例与理赔联系密切的保险法律条例案例导入项目3-保险原则44分解课件案例2000年9月王某为丈夫刘某投保了保险公司的终身寿险，保险金额10万元，受益人为王某。被保险人刘某2002年2月因车祸意外死亡，按保险条款规定：保险人应给付保险金额的2倍即20万元于受益人。 案例2000年9月王某为丈夫刘某投保了保险公司的终身寿险，保 调查结果： 车祸事实清楚，确为意外事故。但该份保单中，

2、被保险人的名字是由其妻子王某代为填写的。 案件分析：保险法第34条规定以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人的书面同意并认可保险金额的，合同无效 。 保险公司理赔审核结论： 解除合同，退还全部保险费。 启示签订保险合同是一个非常严肃的法律行为，如果随意替家人、亲友或保险代理人替客户代为签名，将导致终身的保障化为乌有。 第三章 保险的基本原则中国太平洋人寿保险股份有限公司第三章 保险的基本原则中国太平洋人寿保险股份有限公司 第一节 最大诚信原则 第二节 保险利益原则 第三节 损失补偿原则 第四节 近因原则四大原则四大原则四大原则最大诚信原则：最大诚信原则的含义；规定最大诚信原则的原因；最大诚

3、信原则的内容；违反最大诚信原则的表现形式及法律后果保险利益原则：保险利益原则及其确立条件；保险利益原则及其对保险经营的意义；保险利益原则在保险实务中的应用损失补偿原则：损失补偿原则及其意义；影响补偿的因素；损失补偿原则的派生原则；损失补偿原则的例外情况近因原则：近因及近因原则；近因原则的应用四大原则最大诚信原则：最大诚信原则的含义；规定最大诚信原则的一、最大诚信原则的含义保险法第五条：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。“最大诚信”：当事人真诚向对方充分、准确地告知有关保险的所有重要事实，不允许存在任何虚伪、欺骗、隐瞒行为。（贯彻于“合同订立时、有效期间及履行过程中）一、最大

4、诚信原则的含义保险法第五条：（一）保险经营中信息的不对称性（二）保险合同的附和性与射幸性二、规定最大诚信原则的原因（一）保险经营中信息的不对称性二、规定最大诚信原则的原因（一）告知（“披露”、“陈述”） 1、告知的含义 投保人与保险人应当履行义务 实质性重要事实 2、告知的内容 投保人（5方面“通知”） 保险人（明确说明保险责任与免责条款） 3、告知的形式三、最大诚信原则的内容保险人投保人无限告知（国际）询问回答告知（国内）明确列明（国际）明确列明并明确说明 （国内）（一）告知（“披露”、“陈述”）三、最大诚信原则的内容保险人（二）保证1、保证的含义（P87） 保证义务是约束投保人和被保人2、

5、保证的形式明示保证 （订 明）默示保证 （约定俗成）确认保证（过去、现在）承诺保证（现在、未来）保证适航保证不改变航道保证航行合法保证效力相同（二）保证1、保证的含义（P87）明示保证默示保证确认保证（三）禁止反言1、弃权（2要件）（1）保险人有弃权的意思表示（2）保险人必须知道有权利存在2、禁止反言（“禁止抗辩”）（1）无论保险人还是投保人，如果弃权，均不得重新主张，实践中主要约束保险人（2）代理人的弃权行为，保险人需为此承担责任（三）禁止反言1、弃权（2要件）（一）违反最大诚信原则的表现形式 1、故意 2、过失（二）违反最大诚信原则的法律后果 1、违反告知的法律后果(保险法第十六条) 投保

6、人（7种） 保险人（2种） 2、违反保证的法律后果 破坏保证，部分拒赔 （1）保险人拒赔（2）保险人解除合同四、违反最大诚信原则的表现及其法律后果-投保人（一）违反最大诚信原则的表现形式四、违反最大诚信原则的表现及（二）违反最大诚信原则的法律后果-投保人故意（1）保险人拒赔（2）保险人解除合同(3)不退还保险费过失（1）保险人拒赔（2）保险人解除合同(3) 退还保险费（二）违反最大诚信原则的法律后果-投保人故意投保人如实告知义务对合同的影响保险法第16条:“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 投保人故意隐

7、瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。视频：蹊跷的死亡保单投保人如实告知义务对合同的影响保险法第16条:“订立保 投保人如实告知义务对合同的影响投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。” 违反如实告知义务的后果1、并不产生人身保险合同无效的后果，仅导致保险人取得解除人身

8、保险合同的权利解约权。违反如实告知义务的后果1、并不产生人身保险合同无效的后果，仅2、对于投保人故意没有履行如实告知义务，没有区分是“重要事项或称实质性事实”和“非重要事项”，一律作为被保险人免于承担保险责任的事由，加重了故意隐瞒的惩戒性。违反如实告知义务的后果2、对于投保人故意没有履行如实告知义务，没有区分是“重要事项3、投保人过失不履行如实告知义务，其未告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人在保险事故发生前没有解除合同，在保险事故发生后也有权解除保险合同。未告知的事项对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责

9、任，但可以退还保险费。违反如实告知义务的后果3、投保人过失不履行如实告知义务，其未告知的事项足以影响保险4、退还保险费仅适用于投保人过失不履行如实告知义务，保险人解除合同的情况。投保人不能以自己过失未履行如实告知义务为由要求解除合同并退还保险费。投保人要求解除合同，只能适用保险法第六十八条，应扣除手续费后退还保险费。违反如实告知义务的后果4、退还保险费仅适用于投保人过失不履行如实告知义务，保险人解5、过失未告知的事项对保险事故的发生没有影响或者有影响但不是严重的影响，保险人对合同解除前发生的保险事故应承担责任。但不是全部责任，而应按实缴保费与应缴保费比例赔付。违反如实告知义务的后果5、过失未告

10、知的事项对保险事故的发生没有影响或者有影响但不是 案例:李某于2000年10月向某保险公司投保了重大疾病保险，2002年5月因心肌梗塞住院治疗了半个月，花费医疗费1万多元，保险公司经调查，发现李某投保前患有乙型肝炎（小三阳），但李某填写投保书时，在“是否有过肝炎或其他肝功能病史”一栏中，填写了“否”，于是保险公司以不实告知为由拒赔。可是，李某却怎么也想不通， 案例:李某于2000年10月向某保险公司投保了重大疾病保险 他认为自己虽然没有在投保书中告知曾经患过肝炎的情况，但那是因为投保时肝炎经过服药治疗后已经治愈，并且也向保险代理人口头进行了说明，更何况后来是因为心脏病住院而申请理赔的，与肝炎病

11、史并无关联，保险公司为什么拒赔？一气之下，李某诉至法院。 。 案件分析2、根据保险法第16条的规定，投保人的不实告知分“故意”和“过失”两种情况。对于投保人故意不实告知，保险法采取“绝对不给付”保险金的原则，即无论投保人不实告知事项对保险事故的发生有无影响，保险人都可以不给付。对于投保人过失不实告知，保险法对保险公司解除合同的权利附加了限制条件，即只有当投保人不实告知的事项对保险公司是否同意承保或者提高保险费率造成了影响，保险公司才能依法解除合同。本案投保人未告知的事项虽然对保险事故的发生没有直接影响，但已经足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率。 案件分析 保险公司理赔审核结论： 拒赔

12、解约退还保单现金价值 法院判决结本案一审法院经审理认为，原告李某在投保时未履行如实告知义务，违背了诚信原则，并且李某只向保险代理人口头进行了事实的说明，未提出充分的证据，法院不予采信。对保险公司不承担赔偿保险金的责任予以支持。李某不服并且上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。 保险法16条解读（1）情景1：假如保险公司在2002年5月2日知道李某未做到如实告知，到6月3日前保险公司都没有解除保险合同，请问保险公司赔不赔？情景2：假如李某在2003年5月住院，请问保险公司赔不赔？具体分析请看保险法第16条保险法16条解读（1）情景1：第二节 保险利益原则一、保险利益及其确立条件二、保险利益原则及

13、其对保险经营的意义三、保险利益原则在保险实务中的应用第二节 保险利益原则一、保险利益及其确立条件一、保险利益及其确立条件（一）保险利益的定义 指投保人对保险标的所具有 法律上承认的利益 保险法12条、31条（二）保险利益的确立条件 1、合法利益 2、确定利益 3、经济利益一、保险利益及其确立条件（一）保险利益的定义案 例 分 析保险利益案例 外地游客来上海旅游，在游览完东方明珠电视塔后，出于爱护国家财产的动机，自愿交付保险费为电视塔投保，问保险公司是否予以承保？案 例 分 析保险利益 外地游客来上海旅游，在游览完（一）保险利益原的含义 在签订并履行保险合同的过程中， 投保人对保险标的必须具有保

14、险利益（二）保险利益原则对保险经营的意义 1、从根本上划清保险与赌博的界限 2、防止道德风险的发生 3、界定保险人承担赔偿或给付责任 的最高限额二、保险利益原则及其 对保险经营的意义（一）保险利益原的含义二、保险利益原则及其三、 保险利益原则在 保险实务中的应用（一）保险利益原则在财产保险中应用1、财产利益的保险利益的确定（8人）2、财产保险的保险利益时效(保险法第48条）（一般从订立至损失发生时，海运险除外）3、财产保险的保险利益变动（二）保险利益原则在人身保险中的应用1、人身保险的保险利益的确立（自己、血缘、法律、经济）2、人身保险的保险利益时效（只要求在订立时存在）3、人身保险的保险利益

15、变动（三）保险利益原则在责任保险中的应用（四）信用保险的保险利益确定三、 保险利益原则在（一）保险利益原则在财产保险中应用第三节 损失补偿原则第三节 损失补偿原则案例导入刘某为自己投保了医疗费用报销保险，由于生病住院花去医疗费用5000元，刘某在社会医疗保险和其他报销机构已经报销了2600元，随后刘某又向保险公司申请报销全部的医疗费用5000元请问：保险公司赔付多少给刘某？案例导入刘某为自己投保了医疗费用报销保险，由于生病住院花去医案例分析保险损失补偿原则这条原则包含两层含义：一是补偿以保险责任范围内损失的发生为前提二是补偿以被保险人的实际损失为限。案例分析保险损失补偿原则一、损失补偿原则及其

16、意义（一）损失补偿原则的含义 1、有损失，有补偿； （质） 2、损失多少，补偿多少（量）（二）坚持损失补偿原则的意义1、有利于实现保险的基本职能2、有利于防止被保人不当得利， 减少道德风险一、损失补偿原则及其意义（一）损失补偿原则的含义（一）实际损失（二）保险金额（三）保险利益（四）赔偿方法 1、限额责任赔偿方法 2、免赔额（率）赔偿方法二、影响保险补偿的因素（一）实际损失二、影响保险补偿的因素一辆汽车投保时按市价确定保险金额为9万元，发生保险事故时的市场价为7万元，保险人只赔偿7万元。、以实际损失为限。（一）实际损失一辆汽车投保时按市价确定保险金额为9万元，发生保险事故时的市某一房屋投保时按

17、市场价值确立保险金额为20万元，发生保险事故全损，全损时的市场价为25万元，被保险人的实际损失虽然为25万元，但保险人只能按保险金额20万元赔偿。 2、以保险金 额为限（二）保险金额某一房屋投保时按市场价值确立保险金额为202、以保险金（二）。 某企业以价值200万元的厂房作抵押贷款150万元，发生保险事故厂房全损，保险人给银行的最高赔偿金额只能是150万元 。若贷款已经收回，则以银行投保 的保险合同无效，银行无权索赔。、以被保险人对保险标的具有的保险利益为限（三）保险利益。 某企业以价值200万元的厂房作抵押贷款150万元三、损失补偿原则的派生原则（一）保险代位原则（二）损失分摊原则三、损失

18、补偿原则的派生原则（一）保险代位原则（一）保险代位原则保险代位求偿原则的内容（1）代位求偿权（“代位追偿权”） 前提条件 对双方要求 行使对象 行使范围（2）物上代位权 委付 所有权代位保险法第60-66条（一）保险代位原则案例：被保险人违反物上代位原则案 个体运输专业户张某将其私有东风牌汽车向某保险公司足额投保了车辆损失险，保险金额10万元，以及第三者责任险，保险金额为4万元。保险期为1年。 在保险期限内的某一天，该车在外出办事途中坠入悬崖下一条湍急的河流中，该车驾驶员有合格驾驶照，系张某堂兄，随车遇难。事故发生后，张某向保险公司报案索赔。该保险公司经过现场查勘，认为地形险要，无法打捞，按推

19、定全损处理，当即赔付张某人民币10万元;同时声明，车内尸体及善后工作保险公司不负责任，由车主自理。案例：被保险人违反物上代位原则案 个体运输专业户 后来，为了打捞堂兄尸体，张某与王某达成一协议，双方约定:由王某负责打捞汽车，车内尸体及死者身上采购货物的2800元现金归张某，残车归王某，王某向张某支付4000元。残车终于被打捞起来，张某和壬某均按约行事。保险公司知悉后，认为张某未经保险公司允许擅自处理实际所有权已转让的残车是违法的。双方争执不果而诉讼。试分析后得出结论。案例：被保险人违反物上代位原则案（续） 后来，为了打捞堂兄尸体，张某与王某达成一协议，（二）损失分摊原则损失分摊的方法（1）比例

20、责任制（2）限额责任制（3）顺序责任制 我国一般采用比例责任制的分摊方法（二）损失分摊原则损失分摊的方法比例责任分摊方式人保2万+平安8万+太保10万=20万5万人保：=2万20万 5万 = 0.5万平安：=8万20万 5万 = 2万太保：=10万20万 5万 = 2.5万赔 款:损 失：保 额：比例责任分摊方式人保+平安+太保=20万5万人保：=2万20限额责任分摊方式保 额：人保2万平安8万太保10万5万人保：=2万12万 5万 = 万平安：=5万12万 5万 = 万太保：=5万12万 5万 = 万赔 款：独立赔偿限额：人保2万+平安5万+太保5万=12万损 失：10 1225122512

21、限额责任分摊方式保 额：人保平安太保5万人保：=2万12万顺序责任分摊方式保 额：人保2万平安8万太保10万5万赔 款：人保：2万平安：3万太保：0万看看谁幸运！损 失：顺序责任分摊方式保 额：人保平安太保5万赔 款：人保：2 定值保险重复保险不 适 用四、损失补偿原则的例外情况人寿保险定值保险重复保险不 适 用四、损失补偿原则的例外情况人寿保险第四节 近因原则一、近因与近因原则二、近因原则的应用第四节 近因原则一、近因与近因原则（一）近因的含义 指造成损失的最直接、最有效、 起主导性作用的原因。（二）近因原则的含义 根据近因的标准判定近因、远 因的准则通过判明风险世故与 保险标的损失之间的因果关系， 以确定保险责任，以决定是否理赔 一、近因与近因原则（一）近因的含义一、近因与近因原则（一）近因的认定方法 1、逻辑推理正序法 2、搜寻原因倒序法（二）近因的认定与保险责任的确定 1、单一原因 2、多种原因同时并存发生（损失的可分性） 3、多种原因连续发生（烟草与肺炎） 4、多种原因间断发生（玻璃案、干酪案）二、近因原则的应用（一）近因的认定方法二、近因原则的应用（3）多数原因间断发生前后因不相联系，各自独立1) 如果新出现而又完全独立的原因为承保风险，即使它发生在除外风险之后，其由承保风险