软组织病变教学课件

1、第十八节 软组织病变 软组织来源于中胚层，组织结构多样，病变复杂。软组织结构间密度差异较小，普通X线检查难以完整显示病变，而CT、MRI对软组织病变的显示有明确优势。一、软组织钙化与骨化 (一)局限性骨化性肌炎骨化性肌炎(myositis ossificans)是指发生于肌肉或其他软组织内的异位骨化性疾病根据其发病机制可分为局限性骨化性肌炎(localized myositis ossificans)和进行性骨化性肌炎(progressive myositis ossificans)。前者根据有无外伤史，可分为外伤性和非外伤性骨化性肌炎，其中以外伤性者较常见，约占6075。1第十八节 软组织病

2、变 软组织来源于中临床与病理1病理 病因不明，可能与外伤有关。基本病变为未分化间叶细胞增生及基质变性。初期为局部组织变性、坏死，肌纤维断裂及原始间叶细胞增生，呈界限不清之肿块，质地柔软，无骨质形成。随病变进展，界限变清楚，肿块呈圆或卵圆形，最大径可达lOcm，多数为3-7cm，质地硬韧，切面灰白，有砂砾感。病灶中央部柔软，偶有囊变及陈旧性出血。镜下具特征性分带现象：中央带为不成熟、富血管、增生活跃的纤维组织；中间带为类骨组织，形成不规则相互吻合的小梁，其间杂有成纤维细胞和骨母细胞；外围带为成熟的骨组织。2临床与病理1病理 22临床表现 好发于青年男性，多位于易受外伤处，如股四头肌、股内收肌及上

3、臂肌肉内，但不限于肌肉。外伤后早期局部明显肿胀、疼痛，可扪及软性包块，邻近关节活动受限。后期(伤后10周至6个月)，肿块逐渐缩小、变硬，症状减轻或消失，只遗留硬实性肿块。32临床表现 3影像学表现 X线：本病不同阶段有不同表现，诊断必须于软组织肿块内见到有骨结构。初期，肿块内呈斑片状钙化及毛糙不整的网状致密影。随骨化进展，呈条纹状或层状致密结构，与肌束方向平行。成熟的骨化灶可清楚显示骨小梁结构。有时病灶边缘致密，中央部较淡，呈蛋壳样改变。邻近骨骼有时可见骨膜增生。骨化肿块与邻近骨皮质或骨膜之间有透亮间隙。4影像学表现 X线：455局限性骨化性肌炎6局限性骨化性肌炎6CT：多表现为不同程度的环状

4、钙化或骨化，中央部与周围肌肉相比呈等或低密度。病变初期多表现为边缘不清楚的低密度肿块，随病变周围部钙化和骨化的逐渐增多，病灶越来越清楚，可呈斑点状或云雾状，肿块可部分或全部钙化(骨化)。钙化呈形态不规则、无结构致密影；骨化多呈条纹状、分层状致密结构。有时两者不能区分。MRI：目前本病MRI应用不多，但可用于确定软组织异常的范围，除外邻近骨皮质和骨髓的异常。MRI表现与病变时期及组织学变化有关，软组织异常以T2WI显示清楚，呈弥漫性长T2信号，钙化或骨化部分则呈长Tl短T2信号。邻近骨皮质及骨髓无异常改变。 7CT：7诊断与鉴别诊断1骨外骨肉瘤 斑片状瘤骨多位于肿瘤中央区，外周较淡或无瘤骨，局部

5、伴软组织肿块并逐渐增大。2骨外软骨肉瘤 多有较大软组织肿块，与正常软组织间界限模糊。钙化多集中于肿瘤中心区，多呈斑点、片状高密度影，外围钙化淡而分散。3皮质旁骨肉瘤 好发于胭窝处，与附着骨间可有透亮间隙，但不完全分开。肿瘤有环绕骨干生长的倾向，瘤骨呈分层状或发髻样高密度影，无正常骨结构。8诊断与鉴别诊断1骨外骨肉瘤 斑片状瘤骨多位于肿瘤中央区，(二)进行性骨化性肌炎 本病又称进行性骨化性纤维结构不良(fibrodysplasia ossificans progressive)，是一种少见的慢性进行性致死性疾病，属先天性遗传病。病因不明，可能为中胚层发生或发育异常。临床与病理1病理 主要特点为自

6、幼儿期即出现横纹肌纤维间、肌腱、腱鞘和筋膜等的进行性骨化。早期为肌肉及皮下组织的结节状肿胀(水肿及成纤维细胞增生)，后期有胶原纤维增生，形成纤维性结节，随后发生钙盐沉着及骨化。镜下可见排列紊乱的骨小梁，其间为致密的胶原纤维。无炎症。2临床表现 10岁以下儿童多见，约10有家族史，病变为进行性。病程中缓解与进展交替出现。病变多始于上背部肌肉，逐渐蔓延到上肢、脊柱旁及下肢等，致受累部位关节活动受限。常伴有先天性指(趾)畸形(短小、缺如等)。本病预后不良，多在发病后10-15年内死于呼吸肌麻痹或继发感染。9(二)进行性骨化性肌炎 本病又称进行影像学表现X线：急性期X线检查多无阳性征象，或仅为软组织肿

7、胀。症状消退后出现斑点、条或不规则形钙盐沉积，密度逐渐增高，范围扩大，形成条带或大片状致密影，沿肌束、肌腱或韧带走向分布。骨化后可见到骨小梁样结构，与周围软组织界限清楚。肌腱附着处骨化常呈“山羊胡须”样或骨赘样表现，肌间、韧带等骨化则呈片状或块状，腰大肌的骨化常呈双侧对称的三角形。少动及不动关节常同时显示骨质疏松。关节周围软组织钙化，可导致关节强直。CT：钙化或骨化沿肌束、肌腱或韧带方向走行，断面上钙化由中央部开始逐渐向外扩展。最终，全部肌肉或肌群呈板层样骨结构，与局限性骨化性肌炎钙化方式不同。MRI：目前应用不多，钙化和骨化部均呈长Tl短T2信号。10影像学表现X线：101111121213

8、13诊断与鉴别诊断局限性骨化性肌炎：常有外伤史局灶性发病预后良好无进行性发展病程14诊断与鉴别诊断局限性骨化性肌炎：14(三)肿瘤样钙盐沉着症 肿瘤样钙盐沉着症(tumoralcal cinosis)病因不明，由于多发生于大关节周围，曾认为其来源于滑囊，但缺乏组织学证据。临床与病理1病理 病变呈硬实肿块，无包膜，大小多为515cm。其内见纤维组织分隔的多个囊肿，内含白垩状或黄白色糊状钙化物质(碳酸钙及磷酸钙混合物)。活动期病灶中央为无定形或颗粒状钙化物质，周围为巨噬细胞及慢性炎症细胞；非活动期，钙化物质周围为致密结缔组织所包绕。2临床表现 多发于20岁以下，女性多于男性。主要表现为髋、肩、肘等

9、大关节附近的大块硬实性肿块，约23呈多发或对称性，疼痛不明显，生长较快。少数有溃疡及瘘管，并有白垩状内容物排出。15(三)肿瘤样钙盐沉着症 肿瘤样钙盐沉 影像学表现X线：病变多见于大关节周围软组织内，可多部位或广泛发病。钙化多呈结节状，常融合成巨大菜花状，其间以透明带分隔，密度不均匀，边缘锐利。邻近骨多无改变，不侵犯关节。CT：呈分叶状、大小不等的高密度影，其间有低密度间隔，边缘清楚16 影像学表现161717诊断与鉴别诊断1慢性肾病、尿毒症及继发性甲旁亢引起的软组织钙化 发病年龄较大，多伴有内脏，如肾、肺、心及胃等的多发钙化灶，同时常伴有肾性骨营养不良表现，如佝偻病、骨软化、纤维囊性骨炎等2

10、维生素D中毒 有长期大量服用维生素D历史，关节周围钙化，常合并肾、四肢动脉壁的广泛性钙化。停用维生素D后，关节周围钙盐沉着可部分或完全吸收18诊断与鉴别诊断18(四)软组织肿瘤钙化 软组织肿瘤钙化是指软组织肿瘤含有的成骨或成软骨组织成分，发生不同形式和程度的钙化或骨化，或肿瘤通过组织化生产生瘤骨或瘤软骨，也可因肿瘤出血、坏死、合并炎症等出现钙化。临床与病理软组织肿瘤钙化并非为一独立的临床疾病，而是在软组织肿瘤基础上出现的钙化或骨化现象。常见于软组织错构瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、软组织软骨瘤及软骨肉瘤等。19(四)软组织肿瘤钙化 软组织肿瘤钙化是指软组影像学表现X线：平片对软组织肿块边界显示不清，一

11、般只能显示弥漫性或局限性软组织肿胀及高密度的钙化影，细小钙化显示不清。CT：局限性软组织密度肿块，边界清或不清。其内大小、形态不一的钙化呈高密度影，边界清楚。MRI：软组织肿块一般呈长T1长T2或等T1等T2信号，其内的钙化呈长T1短T2信号，有时与肿块内的血管流空信号不易区别，需与平片或CT对照观察。20影像学表现X线：20 二、软组织炎症(一)软组织水肿 引起软组织水肿的原因较多，可因炎症、外伤、血液外溢及淋巴液淤滞等造成。临床与病理1病理 主要为炎症、外伤或淋巴液淤滞造成的软组织充血、水肿。2临床表现 弥漫性或局限性软组织肿胀，伴有皮温升高、压痛等。21 二、软组织炎症(一)软组织水肿2

12、1影像学表现X线：软组织弥漫性肿胀，肌肉及肌间隙脂肪线模糊或消失，皮下组织与肌肉间界限模糊不清，皮下脂肪增厚、密度增高。CT：显示上述改变较X线平片更清楚、直观。皮下脂肪层密度增高，肌肉厚度增加，密度减低，肌间脂肪变薄、移位。MRI：水肿区软组织含水量明显增多，MRI多表现为长T1长T2信号，边界不清。肌肉间、皮下脂肪与肌肉间界限模糊或消失，软组织体积增大。USG：软组织弥漫性增厚，层次结构不清晰，回声减低，但无明显边界。22影像学表现X线：软组织弥漫性肿胀，肌肉及肌间隙脂肪线模糊或消(二)软组织积气临床与病理 软组织积气按其来源可分为以下几种：外源性气体进入组织内，常见于外伤或手术后；含气器

13、官穿孔或破裂，如气管、肺或食管破裂与穿孔，致腔内气体进入纵隔或皮下组织中；产气菌感染，常见于创伤后产气菌感染；血液中释放的过饱和气体，如潜水员病或升空减压过速时，气体由血液进入软组织。23(二)软组织积气临床与病理23影像学表现X线：积气可位于皮下或肌束间，呈不规则泡形或条、带状透亮影，有时可衬托出肌束的轮廓，局部组织可肿胀增厚。CT：显示软组织内积气较X线平片敏感，表现为软组织内的极低密度影，CT值小于-150HU，边界清楚。MRI：积气在TiWI及T2WI上均表现为低信号区，但有时与钙化不易区别，需与X线平片或CT对照观察。USG：气体表现为强回声，后方伴彗星尾状多重反射，其后方结构被掩盖

14、而显示不清。24影像学表现X线：积气可位于皮下或肌束间，呈不规则泡形或条、带 (三)软组织脓肿临床与病理软组织脓肿感染途径包括细菌经创口直接侵入、血行性播散及邻近感染灶的扩散等常合并骨髓炎临床有局限性红、肿、热、痛，疼痛呈搏动性。25 (三)软组织脓肿临床与病理25 影像学诊断X线：可表现正常或无特异性，常见有软组织肿胀，脂肪层模糊，关节间隙增宽及肿胀的软组织内出现气泡或气液平。CT：比平片敏感而清晰，局部肿胀的软组织内有圆形或类圆形肿块，可呈分叶状，边界较清，中央坏死、液化区呈水样密度，有时可见气体影或气液平面。增强扫描坏死灶周围可出现环状强化，代表肉芽组织形成的脓肿壁。MRI：脓肿呈圆或类

15、圆形，可有分叶。中央液化、坏死区多呈长T1长T2信号，但有时也可呈低信号，与含有丰富的坏死组织及细胞碎屑有关。周边常可见一低信号环，边界光整，厚薄均匀，为脓肿壁纤维化。周围常伴有局限性水肿区，呈长T1长T2信号。脓肿内气泡呈低信号区，有时与钙化不易区别，需平片或CT对照观察。USG：脓肿呈椭圆形、圆形或不规则形，多数边界不清晰。依脓肿的液化程度不同，内部回声可表现为无回声或混合回声。当脓腔内含气体时，可见强回声，液性暗区可显示不清。26 影像学诊断X线：可表现正常或无特异性，常见有软组软组织脓肿27软组织脓肿27 三、软组织肿瘤(一)脂肪瘤 脂肪瘤(Upoma)是一种由成熟脂肪细胞构成的良性肿

16、瘤，可发生于含有脂肪组织的全身任何部位，但多见于颈、肩、背、臀及肢体的皮下组织和腹膜后，亦可见于肠系膜、肾周、肌肉和筋膜下。临床与病理1病理 脂肪瘤常有一薄层纤维包膜，呈扁平或分叶状，边缘清楚，质软。镜下见成熟的脂肪细胞堆积，其间有不规则纤维组织分隔。2临床表现 皮下脂肪瘤发展缓慢，大小不一，大者可达1020kg。表面皮色正常，基底宽，质软。28 三、软组织肿瘤(一)脂肪瘤28影像学表现X线：边缘规整、清楚的低密度区，多呈圆或卵圆形，随肌肉收缩其形态可发生改变。大小不等，肿瘤越大，透光度相对越强(图519-5)。呈浸润性生长者，其边缘多显示不清。肿瘤内可发生不规则钙化。CT：肿瘤呈一个或多个边

17、缘光整的极低密度区，多呈分叶状。周围组织受压。CT值-12080HU，密度均匀，有包膜，内部可有分隔。增强扫描无强化。MRI：脂肪瘤MRI信号具有特征性，呈短T1中长T2信号，在所有序列中均与皮下脂肪组织信号相同，边缘清楚，信号强度均匀，部分有低信号分隔。USG：肿瘤呈椭圆形或扁平形，长径大于横径，长轴与皮肤平行，与正常脂肪回声相等。皮下脂肪瘤的边界不清。发生于深部者回声强于周围肌肉，有明显边界。诊断与鉴别诊断脂肪瘤影像学表现有其特殊性，一般无须与其他病变鉴别。29影像学表现X线：边缘规整、清楚的低密度区，多呈圆或卵圆形，随30303131(二)脂肪肉瘤 脂肪肉瘤(liposarcoma)少见

18、，多发生于深部软组织，最常见于大腿及腹膜后。临床与病理1病理 肿瘤多为原发，很少从脂肪瘤恶变而来。肿瘤呈结节或分叶状，有假包膜，切面呈鱼肉状，可见出血及坏死灶。瘤细胞多样，包括粘液样细胞、异形性脂肪母细胞、梭形细胞、圆形细胞、多核瘤巨细胞及分化成熟的脂肪细胞。按肿瘤所含主要细胞成分不同，可分为粘液型(最常见)、圆细胞型(恶性程度最高)、分化良好型、多形性型及混合型。2临床表现 多见于中老年，儿童极少见，男性多于女性。发生于四肢者，可有局限性软组织肿胀；发生于腹膜后者，多表现为肿瘤引起的继发症状。32(二)脂肪肉瘤 脂肪肉瘤(lipos影像学表现X线：软组织密度肿块，视脂肪组织分化程度及含量，其

19、密度有所不同。通常无钙化，边界不清。CT：肿瘤呈圆形或不规则形软组织肿块，呈浸润性生长，边界不清。肿瘤密度取决于肿瘤内脂肪细胞的分化程度及与纤维组织或粘液组织的混合程度，一般其密度均高于人体脂肪组织。脂肪含量少，肿块密度高，恶性程度高；脂肪含量多，肿块密度低，其恶性程度也低。增强扫描实性部分呈不均匀强化。MRI：肿瘤呈大小不一、形态不整、边界不清、信号强度不均的软组织肿块。根据肿瘤成分不同，其MRI信号有所不同。圆细胞型含脂肪量少，多为等Tl等T2信号；粘液型以含液体囊性成分为主，多表现为长T1长T2信号；分化良好、含脂肪成分较多的脂肪肉瘤，则表现为不均匀的短Tl中长T2信号。USG：肿瘤边缘

20、回声明显。分化良好者回声强于周围肌肉；分化不良或有粘液样变性者，回声较低或高低回声区混存，并可有无回声区。33影像学表现X线：软组织密度肿块，视脂肪组织分化程度及含量，其脂肪肉瘤34脂肪肉瘤34诊断与鉴别诊断1脂肪瘤 多发生于皮下软组织内，边界清楚，平片、CT、MRI上与人体脂肪组织等密度、等信号。而脂肪肉瘤多发生于深部软组织，其密度和信号不同于脂肪组织，有时与其他软组织肿瘤不易区分。2其他类型软组织肿瘤 如纤维肉瘤、神经源性肿瘤，与脂肪含量少的脂肪肉瘤鉴别困难，薄层CT及MRI上发现有脂肪密度或信号时，有助于脂肪肉瘤的诊断。35诊断与鉴别诊断1脂肪瘤 多发生于皮下软组织内，边界清楚，(三)血

21、管瘤 血管瘤(haemangioma)为血管组织所形成的良性肿瘤，可发生于任何组织。发生于软组织的血管瘤多见于皮肤、肌肉、肌腱、滑膜及结缔组织。临床与病理1病理 血管瘤通常分为三种类型：毛细血管瘤(capillary haemanRioma)，表现为紧密排列的毛细血管丛间有少量间质组织，多见于颜面部皮肤，不侵入皮下组织。海绵状血管瘤(cavernous haemangioma)，由形状不规则、管壁单薄、衬有内皮并扩张的血液间隙所构成。各间隙相互交通并可扩展至皮下，形成界限不清、扪之柔软并易被挤空的块状隆起。有时可出现溃烂、出血或感染性血栓形成。混合型血管瘤：兼有上述两种血管瘤的病理表现。36(

22、三)血管瘤 血管瘤(haemang软组织血管瘤37软组织血管瘤37软组织血管瘤38软组织血管瘤3839392临床表现 多见于婴儿和儿童，女性多于男性的2-3倍。一般无明显自觉症状，可有间歇性疼痛、肿胀。若持续发展，可侵犯、破坏周围组织，引起肢体功能障碍、畸形或并发感染、溃疡及出血。有时可在肿胀处触及搏动和听到血管性杂音。402临床表现 多见于婴儿和儿童，女性多于男性的2-3倍。影像学表现X线：血管瘤体积或范围较小时，平片难以显示。范围较大形成块样结构后，可见软组织肿胀或肿块，边界不清，有时在邻近皮下脂肪组织内可见到扭曲的条索样结构，为肿瘤的供血动脉和引流静脉。肿块内常有多发、大小不等圆形或椭圆

23、形环状钙化。环状钙化影内有时伴有小点状钙化，呈“按扣”样影(静脉石)，为本病的特征性表现。周围骨结构多为压迫性骨质破坏。血管造影呈囊状不规则扩张的血窦或粗细不均、迂曲扩张的血管样结构(供血动脉及引流静脉)，对比剂通过缓慢。有时可见动静脉瘘。41影像学表现X线：41CT：软组织肿块形态不规则、边界不清。海绵状血管瘤常伴有脂肪组织增生，多位于肌间或肌内，呈不均匀低密度区。钙化及静脉石常见，为本病的重要诊断依据，CT显示敏感。增强扫描有明显强化。MRI：多呈不均匀长T1长T2信号，无明显流空现象及占位效应。其内的脂肪组织呈散在点状短T，中长T2信号，静脉石及钙化则均呈低信号，亚急性及慢性反复出血分别

24、表现为不规则斑点、片状短T1长T2信号及含铁血黄素沉着引起的短T2低信号环。血管瘤与周围正常组织的对比以T2WI显示最好。USG：毛细血管瘤多数表现为实质性低回声。海绵状血管瘤形态不规则，边界不清，内部为条状迂曲的管状暗区或蜂窝状小暗区。彩色多普勒血流显像可显示流速缓慢的血流信号，有时血流不易显示，需上下按压探头或用力挤压瘤体远端的肌肉时才能显示血流色彩。42CT：软组织肿块形态不规则、边界不清。海绵状血管瘤常伴有脂肪(四)淋巴管瘤 淋巴管瘤(lymphangioma)多见于儿童，好发于口腔、颈部、腋窝等部位，属先天性淋巴管发育畸形，而非真性肿瘤。临床与病理1病理 本病由增殖、扩张的淋巴管构成

25、，大小不等，呈浸润性生长，多无包膜。切面呈海绵状，由众多小管、小囊或大囊形成多层性囊状结构，内含淡黄色液体。镜下可分为三型：毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤和囊状淋巴管瘤，三者可混合存在。2临床表现 本病在出生时即可存在，也可在出生后任何时期出现。发生于表浅部位者，表现为水泡状或丘状隆起。发生于深部软组织者，表现为柔软、无痛性肿块。肿瘤较大时，压迫邻近器官，出现压迫性症状。43(四)淋巴管瘤 淋巴管瘤(lympha影像学表现 本病根据临床表现、透光试验及穿刺抽吸等，不难诊断，一般不需要进行影像学检查。深在病变，需影像学协助诊断、定位。X线：局限性软组织肿胀或肿块，邻近器官或结构受压、移位。穿刺造影呈表面光滑、多房样、彼此相通的囊状结构。CT：水样密度肿块，边缘清楚，罕有钙化，周围结构受压、移位。MRI：肿块呈长T1长T2液性信号，边缘清楚，其内有厚度不等的低信号间隔。44影像学表现 本病根据临床表现、透光试验(五)滑膜肉瘤滑膜肉瘤(synodal sarcoma)常发生在关节旁，与腱鞘、滑囊和关节囊关系密切，可侵犯骨组织，很少发生于关节腔内。尽管本病组织形态与滑膜组织相似，但尚缺乏足够证据说明肿瘤来自滑膜组织。45(五)滑膜肉瘤滑膜肉瘤(synodal sarcoma)常临床与病理1病理 生长慢者，呈结节或分叶状，有假包膜，与周围界限