诊断学胸部和肺体格检查(课堂)课件

1、 胸部及肺检查1 胸部及肺检查1 第一节 胸部的体表标志2 第一节 胸部的体表标志2Chest指颈部以下和腹部以上的区域。胸骨 肋骨 骨性支架 脊柱胸膜肌肉 胸廓皮肤3Chest指颈部以下和腹部以上的区域。3胸部体表标志骨骼标志自然陷窝人工划线或分区4胸部体表标志4一、骨性标志skeletal landmarks胸骨sternum 柄 manubrium sternum 体body 剑突xiphoid process 5一、骨性标志skeletal landmarks胸骨ster66胸 骨 角 （louis 角）标志：肋骨和肋间隙顺序（第2肋骨） 气管分叉 心房上缘 上下纵膈交界 第4或第5胸

2、椎水平7胸 骨 角 （louis 角）7肋骨肋间隙肩胛骨 肩胛下角棘突 第7颈椎棘突8肋骨8第7颈椎12对肋骨 肩胛骨肋脊角后 胸 廓9第7颈椎后 胸 廓9 二、垂直线标志10 二、垂直线标志101 前正中线(anterior midline) 2 胸骨线（sternal line）3胸骨旁线(parasternal line)4锁骨中线(midclavicular line)5 腋前线(anterior axillary line) 6 腋后线(posterior axillary line) 7 腋中线(midaxillary line) 8 后正中线(posterior midline)

3、 9 肩胛线(scapular line) 111 前正中线(anterior midline) 11121213131414三、自然陷窝和解剖区域1 胸骨上窝（suprasternal fossa)2 锁骨上窝(supraclavicular fossa)3 锁骨下窝(infraclavicular fossa)4 腋窝(anxillary fossa)5 肩胛上区(suprascapular region)6 肩胛下区(infrascapular region)7 肩胛间区(interscapular region)15三、自然陷窝和解剖区域151616第二节 胸壁、胸廓17第二节 胸壁、

4、胸廓17 一、胸壁18 一、胸壁18(一) 静脉 当上下腔静脉阻塞时可见胸壁静脉充盈或曲张。19(一) 静脉 当上下腔静脉阻塞时可见胸壁静脉充盈(二) 皮下气肿 气体存积于皮下时，称为皮下气肿。 见于：肺、气管、胸膜受伤时20(二) 皮下气肿 气体存积于皮下时，称为皮下气肿。(三) 胸壁压痛(四) 肋间隙21(三) 胸壁压痛21 二、胸廓22 二、胸廓22前后径小于左右径 比率1：1.5 正 常 胸 廓23 正 常 胸 廓23 胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者 慢性消耗性疾病 （一）扁平胸 Flat chest24 胸廓前后径明显 （一）扁平胸 Flat che(Barrel Chest

5、)胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 COPD 老年人 矮胖体型 （二）桶 状 胸25(Barrel Chest)胸廓前后径加大 （二）桶 (三)佝偻病胸(rachitic chest)1 漏斗胸(funnel chest) 2 佝偻病串珠(rachitic rosary) 3 鸡胸(pigeon chest) 4 肋膈沟(Harrisons groove) 26(三)佝偻病胸(rachitic chest)1 漏斗胸(f27272828（四）胸廓一侧变形膨隆：大量胸腔积液 气胸 严重代偿性肺气肿平坦或下陷：肺不张 肺纤维化 广泛性胸膜增厚粘连29（四）胸廓一侧变形膨隆：大量胸腔积液29303

6、031313232 肺和胸膜33 肺和胸膜33 一、视诊 内容： 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律34 一、视诊34(一)呼吸运动 呼吸运动有两种类型： 胸式呼吸以肋间肌运动为主的呼吸 腹式呼吸以膈肌运动为主的呼吸 男性及儿童：以腹式呼吸为主 女性：胸式呼吸为主35(一)呼吸运动 呼吸运动有两种类型：35胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难36胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 36(二)呼吸频率和深度 正常成人静息状态下，呼吸频率1220次/分 呼吸与脉搏的比例为 1：437(二)呼吸频率和深度373838呼吸过缓：呼吸频率12次/分 见于麻醉剂或镇静剂过量

7、 颅内压增高39呼吸过缓：呼吸频率20次/分 见于发热、疼痛、甲亢及心衰等 体温升高1，呼吸约增加4次/分。40呼吸增快：呼吸频率20次/分40（1）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖，以及肺部疾病，（肺炎、胸膜炎、胸腔积液及气胸）（2）呼吸深快：Kussmaul呼吸41（1）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖，以及肺部疾（三）节律潮式呼吸(Cheyne-Stokess respiration)间停呼吸(Biots respiration) 机理：呼吸中枢的兴奋性降低 见于：中枢神经疾病 某些中毒42（三）节律潮式呼吸(Cheyne-Stokess resp特点：呼吸运动呈波浪

8、状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢深快浅慢停 潮式呼吸43特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 潮式 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等 间停呼吸44 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 间停呼吸4 二、触诊 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感45 二、触诊45两手置胸廓下份前侧胸壁 拇指指向剑突胸廓扩张度46两手置胸廓下份前侧胸壁 胸廓扩张度464747()、胸廓扩张度(thoracic expansion)即呼吸动度一侧呼吸动度减弱： 见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶性肺炎等 双侧呼吸动度减弱： 见于肺气肿、 双侧胸膜炎及支气

9、管肺 炎等48()、胸廓扩张度(thoracic expansion)(二)语音震颤(vocal fremitus) 让受检查者发出声音，声波沿支气管，支气管，肺泡传到胸壁所引起振动，可以用手掌触及，又称为触觉语颤(tactile fremitus)，简称语颤。 49(二)语音震颤(vocal fremitus) 让受检查5050 语颤增强： (1)肺部炎性浸润：肺实变、肺梗塞 (2) 肺组织内有大空腔接近胸壁，且 与支气管相通时51 语颤增强：51语颤减弱： (1)肺泡内含气过多：慢性阻塞性肺疾病； (2)支气管阻塞：阻塞性肺不张 (3)胸腔积液、积气 (4)胸膜显著增厚 (5)胸壁皮下气肿

10、52语颤减弱：52(三)胸膜摩擦感(pleural friction fremitus) 原理： 胸膜上有炎症、纤维蛋白沉着或其它原因使胸膜变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜就会产生摩擦，触诊时就会感受到。53(三)胸膜摩擦感(pleural friction fre 特点：以吸气末最为明显，屏住呼吸则消失最常见部位：胸廓下前侧部 54 特点：54见于：纤维素性胸膜炎肺梗塞 胸膜肿瘤尿毒症严重脱水55见于：55三、叩诊 (一)叩诊音的种类 (二)正常肺部的叩诊音 (三)肺下界叩诊 (四) 肺下界移动范围56三、叩诊 (一)叩诊音的种类56 清音 实音 浊音 鼓音正常叩诊音分布57 清音正常叩诊音分

11、布57(二)肺部的异常叩诊音 正常肺脏叩诊为清音，如在清音区出现浊音、实音、过清音或鼓音时，则为异常，提示肺、胸膜或胸壁有病理改变58(二)肺部的异常叩诊音58浊音或实音：肺组织含气量减少 肺内不含气的病变 胸腔积液、胸膜增厚 胸壁疾病：如水肿、肿瘤鼓音：肺内有空洞形成（腔径大于34cm，且靠近胸壁） 气胸 过清音：见于肺气肿59浊音或实音：肺组织含气量减少59 (三)肺下界叩诊两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于： 锁骨中线第6肋间隙 腋中线第8肋间隙 肩胛下角线第10肋间隙 可有生理差异60 (三)肺下界叩诊两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于：60临床意义： (1)肺下界降低：肺气肿 腹腔内

12、脏 下垂 (2)肺下界上升：肺萎缩 膈肌上升61临床意义：61(四) 肺下界移动范围又称肺下界移动度，代表膈肌移动范围。 1 检查方法 62(四) 肺下界移动范围又称肺下界移动度，代表膈肌移动范围636364642 正常值： 68cm 表示胸膜光滑 肺组织弹性良好652 正常值： 68cm 653临床意义：移动范围低于4cm，为动度减弱肺组织弹性减弱肺组织萎缩肺组织炎症水肿局部胸膜粘连 胸腔大量积液、积气及胸膜广泛粘连时，患侧肺下界及移动范围不能叩出。膈神经麻痹时肺下界移动度亦消失663临床意义：移动范围低于4cm，为动度减弱66 四、听 诊 (Auscultation of lungs)67

13、 四、听 诊67听诊内容 正常呼吸音（normal breath sound） 异常呼吸音（abnormal breath sound） 附加音 （adventitious sounds） 语音共振 （vocal resonance ) 胸膜摩擦音（pleural friction rub）68听诊内容 正常呼吸音（normal breath soun(一)正常呼吸音1支气管呼吸音 (bronchial breath sound)2支气管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound) 3肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound)4)气管呼吸音 (T

14、racheal breath sound）69(一)正常呼吸音1支气管呼吸音69 支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布70 支气管呼吸音： 正常呼吸音的分布70支气管呼吸音(bronchial breath sound)产生机理:支气管湍流特点：“ha-ha”音 呼气强、高、长 insp. exp. 部位：喉部、胸骨上窝、背部第67颈椎和1、2胸椎附近71支气管呼吸音(bronchial breath sound 肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound)产生机理:气流的变化，肺泡弹性变化特点： “fu

15、-fu” 吸气强、高、长 insp. exp.部位：大部分肺野72 肺泡呼吸音 (Vesicular breath so支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound) 特点：是支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音，兼有二者的性质 insp. exp.部位：肩胛间区第3、4胸椎和胸骨角处（胸骨两侧第1、2肋间隙）73支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular brea (二)异常呼吸音 1异常肺泡呼吸音 2异常支气管呼吸音 3异常支气管肺泡呼吸音74 (二)异常呼吸音741异常肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限呼吸肌疾病 呼吸运动支气管阻塞

16、通气量压迫性肺膨胀不全 肺泡弹性腹部疾病751异常肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音减弱或消失 (2) 肺泡呼吸音增强运动代谢亢进 呼吸运动严重贫血 通气量酸中毒 肺泡弹性部分肺疾病76 (2) 肺泡呼吸音增强76(3) 呼气音延长 机制：肺泡弹性降低，小气道狭窄。支气管哮喘肺气肿77(3) 呼气音延长 77(4) 断续性呼吸音(齿轮呼吸音 )机制：小支气管狭窄，进入肺泡气体不均匀或小的炎症灶吸气音不连续，短促不规则间歇肺结核肺炎注意与断续性肌肉收缩附加音鉴别78(4) 断续性呼吸音(齿轮呼吸音 )78(5)粗糙性呼吸音机制：支气管狭窄或不光滑 气流进出不畅 呼吸音杂乱或不清晰支气管炎肺炎早期 79

17、(5)粗糙性呼吸音792异常支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音（管样呼吸音) 支气管与病变部位相通见于：肺组织实变 肺内大空腔 压迫性肺不张802异常支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音的部位3异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的范围内听到支气管肺泡呼吸音，称之。发生机理:范围较小实变部分较深见于：支气管肺炎 肺结核 大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨 胀不全813异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的范围(三)啰音(rale) 正常胸部听不到，但随呼吸音同时出现的附加音(adventitious sound)。干啰音湿啰音82(三)啰音(rale)821干啰音dry ra

18、les（rhonchi） 乐性啰音 发生机理：空气通过狭窄的支气管腔发生湍流所产生的声响气流通过支气管时使管内的粘稠分泌物震动或移动而产生的声音分类：鼾音 哨笛音831干啰音dry rales（rhonchi） 干啰音84干啰音84特点：持续时间长音调较高吸、呼均可听见易变85特点：85临床意义： 满布全肺野： 弥漫性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。 局部而较固定存在：是局限性支气管狭窄的特征，可见于支气管结核或肿瘤。86临床意义：862 湿啰音(moist rale)发生机理气体通过带有稀薄分泌物(如渗出物、粘液、脓液、血液)的支气管或空洞时，引起液体震动或水泡破裂产生的声音吸气时气流冲开粘着陷闭的小支气管或肺泡壁所产生的爆裂音872 湿啰音(moist rale)发生机理87分类：粗湿啰音(coarse rales)：大水泡音 形成于大气管、主支气管内或空洞内 “气管性肺泡性罗音”或“痰鸣音”中湿啰音(medium rales)：中水泡音 发生于中等口