第二章-以人为中心的健康服务课件

1、第二章 以人为中心的健康服务 10/14/20221第二章 以人为中心的健康服务 10/11/20221病人是人，人是什么! ?从何讲起.首先认识人性！10/14/20222病人是人，人是什么! ?从何讲起.首先认识人性！人性生物属性社会属性精神属性健康人 “三个属性”处于平衡状态 “三个属性”处于不平衡状态病人10/14/20223人性生物属性社会属性精神属性健康人 “三个属性”处于平衡人在本质上是社会存在物 人是社会动物 人是自然存在与社会存在的辨证统一 个人是个性与共性的辨证统一 人是从事社会生活和社会活动的社会存在物 人是具有精神属性的社会存在物 人是文化存在物 10/14/20224

2、人在本质上是社会存在物 人是社会动物 10/11/20224人是有意识的存在物 人的意识是社会的产物 人的意识的本质是人脑的产物 10/14/20225人是有意识的存在物 人的意识是社会的产物 10/11/202 病人是一个不可分割的完整的人，不等于躯体、精神、社会的简单相加。要了解一个完整的人，必须了解他的完整背景和关系，了解构成他的各个部分的性质和功能，最后应了解躯体、精神、社会之间的相互联系、相互作用及其机制和结果。了解人的本质特性还在于了解人的生活目的、价值观念、生活依靠和人生计划。 因此！10/14/20226 病人是一个不可分割的完整的人，不等于躯体以人为中心的健康服务 是全科医疗

3、的基本特征以病人为中心的临床方法包括： 理解疾病，治疗疾病，预防疾病 -全科医生必须掌握的技能 理解病人，服务于病人，满足病人的需要。 -是全科医生的灵魂！ 10/14/20227以人为中心的健康服务 是全科医疗的基本特征第一节 概述一、医学模式的转变是医生关注中心的转移（一）医学模式的转变是历史的必然1、医学模式是受人类科学技术及哲学思想整体水平影响的。2、医学模式是以动态概念。3、医学模式的转变，预示着医学科学的飞跃和发展。10/14/20228第一节 概述一、医学模式的转变是医生关注中心的转移10/11病人与疾病：两个不同的关注中心医生关注中心的转移过程： （二）医生关注中心的转移是医学

4、模式转变的结果病人疾病病人10/14/20229病人与疾病：两个不同的关注中心医生关注中心的转移过程： （二了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了 什么病，要重要得多古人了解“人”比了解“病”容易 - Hippocrates古代：侧重于“病人”10/14/202210了解你的病人是什么样古人了解“人”比 - Hippocr近代：侧重于“疾病”研究疾病 兴趣研究病人 兴趣生物医学辉煌进展10/14/202211近代：侧重于“疾病”研究疾病研究病人生物医学辉煌进展10/1生物医学模式的优缺点 优 势 以生物医学为基础，具有客观性和科学性 2.理论和方法简单、直观，易于掌握 3. 资料可以得到科学

5、方法确认 4.结果有效缺 陷 1.成为过度医疗的因素之一2.忽视病人需要 3.医患关系疏远、病人依从性降低 4. 医师思维的局限和封闭5.忽视了预防作用10/14/202212生物医学模式的优缺点 优 势 缺 陷 10/11生物-心里-社会医学模式对生物以医学模式的补充和发展生物-心里-社会医学模式要求关注病人10/14/202213生物-心里-社会医学模式对生物以医学模式的补充和发展10/1生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境 (context )(模糊、个体化、情绪化） (综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下向上人类学心理学

6、社会学 生物医学2. 从系统理论看人类生命及其研究10/14/202214生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人案例：1一位38岁的男性病人因“反复发作性头痛近1年，加重1天”而就诊。病人自述近1年来经常没有明显诱因感到头痛，疼痛为钝痛，位于双侧颞部，可持续数小时，休息后症状可以缓解。同时，他还经常感觉疲乏无力。虽然病人认为这不是很严重的疾病，但很影响它的工作。他从事销售员工作，与老板矛盾很大。他的妻子是一个工人，结婚18年夫妻关系一直不好。女儿15岁，正在上中学。他有20年的吸烟史，每天吸烟大约50只；喝酒，10/14/202215案例：1一位38岁的男性病人因“反复发

7、作性头痛近1年，加重1 每日饮白酒1斤或至少2瓶啤酒。心、肺、腹部即神经系统查体未发现异常。专科医生诊断：紧张性头痛全科医生诊断： 紧张性头痛 吸烟者 酗酒者 工作压力承受者 夫妻关系紧张10/14/202216 每日饮白酒1斤或至少2瓶啤酒。心、肺、腹部即神经系统查案例：2一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。 1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。 2.糖尿病的生物学诊断，治

8、疗，并发症和预后？ 3.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？10/14/202217案例：2一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。全科医生是如何开展工作的?10/14/202218经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情2. 人性化的健康照顾 全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，

9、患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。 1. 以生物心理社会医学模式为基础10/14/2022192. 人性化的健康照顾 全科医生向患者耐心分3.两种不同的服务方式 同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识；但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。10/14/2022203.两种不同的服务方式 同一个的病人，同样的诊断，同样的处理二、与病人为中心健康服务的基本点（一）进入病人的世界 Ian Mc Whinney：“以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入

10、病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”10/14/202221二、与病人为中心健康服务的基本点（一）进入病人的世界 10/（二）注重研究病人范畴1. 疾病、病人、疾患是三个不同的范畴2. 专科医生（以疾病为中心的服务模式）关注的是疾病3. 全科医生（以人为中心的健康服务模式）对疾病、病人、疾患同等对待，全方位的关注10/14/202222（二）注重研究病人范畴1. 疾病、病人、疾患是三个不同的范畴病人 disease （疾病 ：生物学定位） illness （病患 ：有不适

11、症状） sickness （患病 ：社会承认） 就医目的、期望、情感医生（服务者）（消费者）显微镜 细胞 disease 肉 眼 人 illness望远镜 情境 sickness科学 + 艺术满意胜任10/14/202223病人 disease （疾病 ：生物学定位）就医医生（服务者（三）理解和接受病人的患病体验患病体验(illness experience)是指病人经历某种疾患时的主观感受。生物医学“只关心疾病不关心人” 。对医生来说，疾患可能只是一种疾病概念而已，而对病人来说，疾患只是一种深刻的体验。医生了解病人患病体验的途径只有两条，那就是用心去倾听和用心去感受。10/14/202224

12、（三）理解和接受病人的患病体验患病体验(illness ex1.一般患病体验（1）精神与躯体正在分离的体验（2）病人愤怒的投射（病人感觉到正与所生存的世界逐渐隔离 ）（3）恐惧和焦虑 （4）对健康充满羡慕感 （5）疾患可以损害理性的本能（6）容易被激惹（7）失去时间变化的感觉 （8）拒绝接受症状，以致产生极度的紧张 10/14/2022251.一般患病体验（1）精神与躯体正在分离的体验（5）疾患可以2.疼痛和痛苦（1）痛苦是一种非常个体化的体验，它只是疾患的一个方面，而不是疾患本身。 （2）痛苦常常包括肉体的痛苦、精神的痛苦和道德的痛苦三个方面，但这三个方面是很难划清界限的，痛苦是一种总体的感

13、受，无法在量上进行分割。 （3）医生常犯的错误是注重缓解病人肉体上的痛苦，而忽视了痛苦的其他方面。 （4）痛苦的程度也依赖于病人对疾患意义的认知和评价。10/14/2022262.疼痛和痛苦（1）痛苦是一种非常个体化的体验，它只是疾患的（四）理解病患对病人的意义全科医生应当具有三种眼光：显微镜肉眼望眼镜病人身后社会背景病人细胞病灶情境病患疾病立体的、全方位的思维10/14/202227（四）理解病患对病人的意义全科医生应当具有三种眼光：显微镜肉病患对病人的意义 疾患对病人的意义首先决定于病人对疾患的理解，这与病人的生活背景、个性特征、健康信念模式、疾病因果观、占主导地位的需要层次和生活目的有关

14、。 10/14/202228病患对病人的意义 疾患对病人的意义首先决定案例：1一位38岁的男性病人因“反复发作性头痛近1年，加重1天”而就诊。病人自述近1年来经常没有明显诱因感到头痛，疼痛为钝痛，位于双侧颞部，可持续数小时，休息后症状可以缓解。同时，他还经常感觉疲乏无力。虽然病人认为这不是很严重的疾病，但很影响它的工作。他从事销售员工作，与老板矛盾很大。他的妻子是一个工人，结婚18年夫妻关系一直不好。女儿15岁，正在上中学。他有20年的吸烟史，每天吸烟大约50只；喝酒，10/14/202229案例：1一位38岁的男性病人因“反复发作性头痛近1年，加重1 每日饮白酒1斤或至少2瓶啤酒。心、肺、腹

15、部即神经系统查体未发现异常。专科医生诊断：紧张性头痛全科医生诊断： 紧张性头痛 吸烟者 酗酒者 工作压力承受者 夫妻关系紧张10/14/202230 每日饮白酒1斤或至少2瓶啤酒。心、肺、腹部即神经系统查案例：2一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。 1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。 2.糖尿病的生物学诊断，治疗，并发症和预后？ 3.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？1

16、0/14/202231案例：2一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内案例：3一个经济状况很差的人患了绝症，这意味着病人要在积极治疗和消极等死之间做出选择，而经济因素决定病人只能选择后者，往往表现为不愿意再接受任何治疗。一个经济状况好，享受公费医疗的中年知识分子得了绝症，这意味着病人宏伟的人生计划将被打断，病人希望在这有限的时间里最大限度地体现自己的人生价值，因而病人在积极配合治疗的同时，对工作表现出极大的欲望。 10/14/202232案例：3一个经济状况很差的人患了绝症，这意味着病人要在积极治案例：4一位中年男性脑肿瘤患者手术后6个月左右突然死于脑水肿，医生认真检查了自己的医嘱

17、，认为术后的治疗是合理的，但病人却经常酗酒，服用大量安眠药，医生认为这个病人“不想活了” ，但他没有去追究这个病人为什么“不想活了”。脑肿瘤不仅使病人丢掉了非常喜欢的工作，造成家庭经济困难，而且，因性功能障碍而导致夫妻关系破裂，妻子带着女儿离他而去，不久前，他惟一可以作为感情依靠的亲人他的母亲又死于车祸，病人几乎一下子丧失了生活的全部内容。 10/14/202233案例：4一位中年男性脑肿瘤患者手术后6个月左右突然死于脑水肿疾患对病人生活的影响 造成了经济拮据。正常的活动被限制 。搅乱了生活规律。威胁机体的完整性。威胁个人的生命。导致一种关系的破裂，如恋爱关系、婚姻关系、工作关系等。导致生活意

18、义的丢失。打断了正在执行的重要计划。 了解疾患对病人的生活所产生的影响 理解疾患对病人的意义 理解病人对疾患做出的反应 10/14/202234疾患对病人生活的影响 造成了经济拮据。导致一种关系的破裂第二节 以人为中心应诊的主要任务与原则一、以人为中心应诊中的四项任务全科医疗门诊内容根据生命周期对健康进行全方位连续管理显示以人为中心和以病为中心模式的区别1项 4项10/14/202235第二节 以人为中心应诊的主要任务与原则一、以人为中心应诊中的病人为中心的临床诊疗模式 （医患互动） 病人陈述其健康问题 医生了解两类同等重要的事项医生的事项： 病 史 查 体实验室检查 鉴别诊断 诊断+治疗病人

19、的事项： 期 望 情 感 恐惧、担忧 了解病患体验整体评价与干预计划 与病人协商为旧模式固有的 为新模式补充的10/14/202236病人为中心的临床诊疗模式 （医患互动） 病人陈述其健康问题（一）确认处理现患问题诊断假说就诊原因现患问题的性质问题对病人的影响病人的看法、顾虑和期望生物层面心理层面社会层面10/14/202237（一）确认处理现患问题诊断假说现患问题的性质生物层面10/1制定处理现患问题的计划制定处理计划1.与病人充分交流，达成问题的共识2.与病人讨论处理计划细节3.鼓励病人承担实施计划的责任从生物、心理、社会三位的层面，动员个人、家庭和社区的资源。解决病人目前存在的问题。10

20、/14/202238制定处理现患问题的计划制定处理计划从生物、心理、社会10/1（二）管理慢性活动性问题（1）慢病是否得到了规范管理、是否得到有效控制； （2）处理暂时性问题时应充分考虑与慢病的双向影响。慢病管理过程中要明确：10/14/202239（二）管理慢性活动性问题（1）慢病是否得到了规范管理、是否得全科医生对慢性病人的照顾和管理分为几个阶段1.慢性疾病的早期阶段照顾（保健） 对病人的健康教育，高危因素的干预，制定计划。2.管理中的慢性病保健 提高病人的依从性3.对晚期慢性病人的照顾 承担建议者、教育者、必要照顾的协调者的角色。10/14/202240全科医生对慢性病人的照顾和管理分为

21、几个阶段1.慢性疾病的早期（三）提供机会性预防 这是全科医生在日常工作中以实际行动体现“预防为主”的卫生工作方针。也是发展全科医学的主要目的。病人就诊是提供临床预防服务的最佳时机。机会性预防周期性的预防性就诊10/14/202241（三）提供机会性预防 这是全科医生在日常（四）改善病人的就医和遵医行为1.改善病人的就医行为 教育病人：适当利用 医疗服务2.改善病人的遵医行为 提高对医生的依从性10/14/202242（四）改善病人的就医和遵医行为1.改善病人的就医行为10/1 女, 60岁, 家庭妇女, 农转非户口, “拆迁户”。 以“阴部剧烈瘙痒” 就诊。谓此症状已有2年, 曾数次到妇科就诊

22、, 按“霉菌”或其他问题处理, 均无效。 查阴部呈老年型, 局部较干燥发红, 无分泌物。妇科检查未发现明显问题。血压170/100mmHg, 双腿膝部以下水肿(+),皮温较低, 足背动脉未扪及。腿部有溃疡疤痕, 有麻木及“踩凉铁板” 与“穿冷靴” 的感觉。自述怕冷, 时值三伏天, 仍着棉毛裤, 无汗。问题: 1、初步诊断？ 2、导致其病情持续发展的因素有哪些?案例：510/14/202243 女, 60岁, 家庭妇女, 农转非户口, “拆迁户”。案心肺检查无明显异常。甲状腺检查无异常。血糖：230mg ；BUN:57 ；眼底：动脉硬化尿糖：；尿蛋白（） 8年前曾因“三多一少”症状到大医院就诊，

23、诊断为II型糖尿病。经控制饮食并口服降糖药物，血糖下降，一月后症状消失。自认为糖尿病已痊愈。8年来未进行规律随访，无饮食控制，服药时断时续。丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。有子女各二人皆孝顺。喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。性格：高度自尊自主健康观念：以“吃好喝好，活得痛快”为宗旨，认为自己一生受苦，现在有钱了，应“不忌嘴”。对家人劝说不理睬，认为“没有三多一少就不是糖尿病”。舍不得自费就医，认为自己除了“妇科有问题、体弱”外，不需要看病，多吃营养品/保健品即可。评估？10/14/202244心肺检查无明显异常。甲状腺检查无异常。评估？10/11/20该病人评估

24、生命周期/性别家庭/社会角色危险因素/行为身心状况认识与价值观可能的期望可利用资源老年女性大家庭核心/无业不忌嘴（冰激凌/肉）“保健品”/不就医病重/乐观糖尿病 = 三多一少吃好喝好，活得痛快妇科问题/怕冷/阳虚家庭成员（社区？）10/14/202245该病人评估生命周期/性别老年女性10/11/202245二、以人为中心健康服务应诊的原则（一）对病人充分的理解和认识1.认识病人的尊严2.理解病人的需要3.了解病人角色（二）对病人就医背景的了解就医行为：主动就医，被动就医，强制就医 行为10/14/202246二、以人为中心健康服务应诊的原则（一）对病人充分的理解和认识1.影响就医行为的原因及

25、影响因素就医行为产生的原因身心原因社会原因：为满足社会需要而产生的求医行为 。无病性接触 影响就医行为的因素病人对疾病及疾病原因的解释 病人对疾病症状的认识和判断 不同年龄的影响 社会经济地位对求医行为的影响 文化教育程度的影响 医疗服务方面的因素 2.病人的就医背景10/14/2022471.影响就医行为的原因及影响因素就医行为产生的原因影响就医行（三）对病人的心理需求和对疾病反应的了解 病人的就医背景包括病人为什么在这特定的时刻带着特定的问题来就诊、病人的需要和期望、疾病因果观、健康信念模式、患病体验、疾患对病人的意义和病患行为等。 10/14/202248（三）对病人的心理需求和对疾病反

26、应的了解 第三节 以人为中心的接诊技巧问诊是指通过提问和交谈来收集诊断疾病、鉴定问题所需要的各种临床资料的过程和方法，同时也是一个医患交往和沟通、建立积极的医患关系、开展医患合作的过程。全科医生不仅要问病，还要问人、问背景、问关系、问影响，因此，全科医生必须掌握不同于传统问诊的技巧。 10/14/202249第三节 以人为中心的接诊技巧问诊是指通过提问和交谈来收集诊断一、卡尔加里-剑桥咨询观察指南结构问诊开始收集信息建立关系说明于确 定方案问诊结束框架问诊开始收集信息建立关系说明于确定方案问诊结束建立最初的友好关系明确患者求诊的原因问询了解患者的看法提供咨询服务发展友好关系患者参与提供正确数量

27、和类型的信息帮助患者准确地回忆和理解达成共识：结合患者的看法确定方案：共同做出的决定10/14/202250一、卡尔加里-剑桥咨询观察指南结构框架建立最初的友好关系问询全科医疗的问诊方式 是Stuart和Lieberman于1986年推出的一种新的全科医疗问诊方式，即BATHE及SOAP to BATHE 的问诊和记录格式。通过这种简明、系统的问诊方式，可以迅速达到病人心理、社会问题的核心。 10/14/202251全科医疗的问诊方式 是Stuart和LieBBackground （背景）“最近你家里有什么事吗？” “从你觉得不舒服前到现在生活有什么变化吗？” A Affect （情感）“你对

28、那件事的感受如何？” “你的心情怎样？” TTrouble （烦恼）“你最担心的是什么？” “你认为这对你意味着什么？” HHandling （处理）“你是如何处理那件事的？” “家人、同事给了你什么支持？” EEmpathy （移情）“是的，那的确很难。” “你可真不容易啊！” BATHE问诊方式10/14/202252BBackground “最近你家里有什么事吗？” A Af BATHE 询问方法：案例：糖尿病患者，近来疾病控制不满意BDr.你的血压有点高，你的体重也有所增加，你控制饮食了吗？P.实话告诉你，我刚吃过很多点心，我知道我最近没有注意控制饮食。Dr.那么你生活中发生了什么事，

29、才导致你这样？你过去不是这样的啊！P.有许多烦心事。我儿子正考虑搬到首都去，那边已经同意给他一个好职位。这对他事业很重要呢！ADr.你对这是怎么看？P.我想，我会非常想他。你知道另外两个孩子很久以前已经搬到外地去了，这是惟一留在我身边的孩子，我觉得他是我的靠山。10/14/202253 BATHE 询问方法：案例：糖尿病患者，近来疾病控制不满TDr.这件事会给你造成什么最烦恼的问题？P.孤独！过去虽也孤独，但我打电话给他，他会在半小时内出现在我面前，以后就不行了 HDr.你打算怎么应付这件事呢？P.我会尽量让他走。我是一个热心的人，我要让他知道我为他骄傲，他对自己的事业也应该这样选择。这就是我

30、的处理办法。EDr. 处理这样问题是很不容易呀！分离总是一件让人难以承受的事情，你真是有点进退两难。一方面你知道儿子的事业取得了很大的成功，可同时又明白你自己将为此付出代价，我能看得出带给你焦虑，还有由此带来的其他问题。让我们一起来对付吧！现在我要听听你的心率，再验一下尿，然后我们再谈谈。也许能找到什么方法，使你在处理这个问题时容易一些。P.好吧，谢谢您！10/14/202254TDr.这件事会给你造成什么最烦恼的问题？P.孤独！过去虽也全科医生还可以用SOAP to BATHE 来缓和病人心理、社会压力。 S-support：支持，把问题正常化、普通化O-objectivity：客观性，保持

31、适度的职业界限和自控，鼓励病人辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予希望。 A-acceptance：接受，鼓励病人对自身、家人的乐观态度。P-present focus：关注现在，走好眼前的每一步，不要一味悲叹过去，担心将来。 10/14/202255全科医生还可以用SOAP to BATHE 来缓和病人心理、二、积极倾听的技能 综合医院的专科医生可能会说：我没有时间听你说那么多无关的话，就告诉我你那里不舒服。全科医生有充足的时间听病人诉说，万一现在没有时间，还可以另约时间。耐心倾听是全科医生应该掌握的基本的沟通技巧。 10/14/202256二、积极倾听的技能 综合医院的专科医生可能会说

32、：我没有时间听各种沟通技巧的重要性：读：17%说：16%倾听：53%写：14%在人际沟通过程中.因此！倾听在人际沟通中是最重要的技巧，善于倾听别人意见的人最容易得到别人的喜欢。10/14/202257各种沟通技巧的重要性：在人际沟通过程中.因此！倾听在人际倾听的重要性 倾听才能建立良好的关系 倾听才能真正了解对方 倾听是缓解紧张气氛的润滑剂倾听就是治疗 10/14/202258倾听的重要性 倾听才能建立良好的关系 10/11/20225倾听的技巧 用心听 听清楚，听完整 不要随意打断对方 认真记录 要有语言反馈 注意自己的身体语言 倾听时，相互观察，75%利用视觉，13%利用听觉，6%利用触觉

33、，3%利用味觉，3%利用嗅觉。视线的接触是最重要的非语言信息沟通，通常占交往时间的30%60%，超过60%，表示感兴趣；低于30%，表示没有兴趣；视线接触的时间除比较亲密的人外，一般连续注视对方的时间在12秒。 10/14/202259倾听的技巧 用心听 倾听时，相互观察，75%利用视觉，13%倾听时应注意避免出现以下身体语言： 坐立不安；东张西望；不住地打哈欠；跷起二郎腿，不停地抖动；双手交叉地放在胸前；死鱼一样盯着对方；凝视远方；不知不觉地玩弄手上的笔；不由自主地看表；像懒汉一样瘫坐在椅子上；听到批评的信息时忍不住皱眉头，表现出不愉快。10/14/202260倾听时应注意避免出现以下身体语

34、言： 坐立不三、开放式的问诊方法开放式的引导常常涉及以下几个方面：问题发生的自然过程。医生可能会问：“请你告诉我问题是怎么发生的？”问题所涉及的范围。医生可能会问：“你认为问题与哪些因素有关？”病人的疾病因果观和健康信念模式。医生可能会问：“你认为问题是怎么回事？ ”“你觉得问题严重吗？”病人对医生的期望和病人的需要。医生可能会问：“你希望医生为你做些什么？”“你最希望解决的问题是什么？” 10/14/202261三、开放式的问诊方法开放式的引导常常涉及以下几个方面：10/表5-2 封闭式问诊与开放式问诊的比较封 闭 式 开 放 式D：你有什么不舒服？ D：你有什么问题？P：头昏，乏力，吃不下

35、饭，最近明显瘦了。 P：头昏，乏力，吃不下饭， 最近明显瘦了。D：多长时间了？ D：多长时间了？P：2个星期左右。 P：2个星期左右。D：还有其他症状吗？ D：还有其他问题吗？P：月经不太好，白带多，变黄，有时还有血丝 P：月经不太好，白带多变黄，有时还有血丝。D：发热吗？ D：那你觉得这是怎么回事？P：没有。 P：我怕得了子宫颈癌。 D：为什么？D：让我替你检查一下(全面体检没有阳性发现)。 P：前几天，我的一个邻居体检时发现得了子宫颈癌，她的 年龄和我差不多，我的有些感觉和她很像。D：去做一些化验 (病人拿回来一堆正常的化验报告)。 D：让我替你检查一下(宫颈涂片阴性)。D：没有什么啊？

36、D：没有发现子宫颈癌，过一段时间再来复查。P：医生，我会不会得子宫颈癌？ P：那就太谢谢你了。D：为什么？ P：前几天，我的一个邻居体检时发现得了子宫颈癌，她的年龄和我差不多，我的有些感觉和她很像。D：让我替你检查一下(宫颈涂片阴性)。D：没有发现子宫颈癌。P：那就太谢谢你了。10/14/202262表5-2 封闭式问诊与开放式问诊的比较封 闭 式 开放式问题的优点鼓励患者讲述更完整的经历避免封闭式问题无的放矢的做法给医生留有倾听和思考的时间和空间医生无须总要想出下一个问题有利于更有效地进行诊断分析有组病患框架的探讨为医疗咨询建立一个参与模式10/14/202263开放式问题的优点鼓励患者讲述

37、更完整的经历10/11/2022四、以人为中心的医患关系五、建立以人为中心的医患模型医学最根本的存在理由（目的）是 一个人在沮丧中和危急中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：两个“我”之间的关系 双主体：发 起 提 供医患关系10/14/202264四、以人为中心的医患关系五、建立以人为中心的医患模型医学最根病人的希望与企求希望得到倾听，充分把自己的担心讲出来希望医生称职，具备精湛的医学知识与技术要求对其所担心的事情给予合理的解释，并告知今后可能发生的事情不愿被医生所放弃-得到满足了吗？10/14/202265病人的希望与企求希望得到倾听，充分把自己的

38、担心讲出来-得到患者描述不适收集信息两个框架平行探讨鉴别诊断已患者能够理解和接受的语言进行说明和确定方案疾病框架医生的议程；症状、迹象、调查潜在的病理学病人框架想法、关注点、期望调查、感觉、思想、影响综合以患者能够理解和接受的语言进行说明和确定方案以人为中心的医患模型10/14/202266患者描述不适收集信息两个框架平行探讨鉴别诊断已患者能够理解和第四节 以人为中心健康服务的实施一、案例分析病案1：P44病案2：P42二、以病人为中心与以疾病为中心健康服务的区别（一）人格化的环境设施讨论！10/14/202267第四节 以人为中心健康服务的实施一、案例分析讨论！10/11（二）以病人为中心的医患交流1.不要忽略“客套”2.在交流中保持目光接触3.要善于倾听4.不要看起来很急10/14/202268（二）以病人为中心的医患交流1.不要忽略“客套”10/11/（三）尊重病人权利尊重病人权利包括1.让病人参与到医疗实践中来2.做符合