脓毒症相关急性肾损伤课件

1、脓毒症相关(xinggun)急性肾损伤脓毒症相关急性肾损伤脓毒症相关急性肾损伤深圳朋友的会诊请求青年男性，因“复杂腹腔感染”入院心率 135 bpm，血压 78/42 mmHg血乳酸 4.5 mmol/L外科行阑尾脓肿(nngzhng)切除，术后转入ICU6小时无尿经过扩容，6小时后肌酐上升至 168 umol/L2020/12/242第一页，共45页。深圳朋友的会诊(hu zhn)请求青年男性，因“复杂腹腔(fqing)感染”入院心率 135 bpm，血压 78/42 mmHg血乳酸 4.5 mmol/L外科行阑尾脓肿切除，术后转入ICU6小时无尿经过扩容，6小时后肌酐上升至 168 umo

2、l/L2020/12/242第二页，共45页。目录(ml)患者无尿的病理生理学机制？是否符合脓毒症相关急性肾损伤？如何监测容量和补液？血液净化(jnghu)治疗是否必要？2020/12/243第三页，共45页。无尿的病理(bngl)生理学肾前性肾性肾后性2020/12/244第四页，共45页。Kellum JA,Prowle JR. Paradigmsofacute kidney injuryin theintensive caresetting. Nat Rev Nephrol.2018,14(4):217-230.2020/12/245第五页，共45页。目录(ml)患者无尿的病理生理学机制

3、？是否符合脓毒症相关急性肾损伤？如何监测容量和补液？血液(xuy)净化治疗是否必要？2020/12/246第六页，共45页。脓毒症：三头(sn tu)兽高发病率高死亡率高治疗(zhlio)花费高并发症发生率2020/12/247第七页，共45页。SEPSIS版本升级前2020/12/248第八页，共45页。如今(rjn)的SEPSIS感染(gnrn)合并器官功能损害2020/12/249第九页，共45页。侵袭(qnx)性念珠菌病与急性肾损伤侵袭性念珠菌病容易并发MODS，其中肾脏是常见的受损器官念珠菌血症小鼠建模成功后，肾脏组织中念珠菌量显著增加，并通过多种途径（如过度(gud)炎症反应、氮化

4、应激、促进细胞凋亡等）发挥对肾脏的损害效应Bernhard Hube. Fungal adaptation to the host environment. Current Opinion in Microbiology, 2009, 12:347-349.Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clin Microbiol Rev, 2007, 20: 133-163.2020/12/2410第十页，共45页。KDIGO分期(fn q)2

5、020/12/2411第十一页，共45页。急性肾损伤评价(pngji)指标肌酐、尿量、尿素氮不利于早期诊断当肾小球滤过率下降50时才出现(chxin)肌酐升高尿量与肾功能之间关系无大宗证据证实尿素氮受营养状态和高分解代谢的影响较大2020/12/2412第十二页，共45页。2020/12/2413第十三页，共45页。2020/12/2414第十四页，共45页。2020/12/2415第十五页，共45页。2020/12/2416第十六页，共45页。2020/12/2417第十七页，共45页。2020/12/2418第十八页，共45页。2020/12/2419第十九页，共45页。2020/12/2

6、420第二十页，共45页。小结(xioji)肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战新的生物(shngw)标志物层出不穷对于脓毒症相关性急性肾损伤的早期诊断，我们还可以做很多2020/12/2421第二十一页，共45页。目录(ml)患者无尿的病理生理学机制？是否(sh fu)符合脓毒症相关急性肾损伤？如何监测容量和补液？血液净化治疗是否(sh fu)必要？2020/12/2422第二十二页，共45页。容量(rngling)监测指标皮温、色泽、静脉充盈程度、尿色、尿量HR、BP、休克指数尿比重、碱剩余、血红蛋白、红细胞压积、血乳酸(r sun)及乳酸(r sun)清除率CVP及变化、高级

7、血流动力学监测2020/12/2423第二十三页，共45页。容量(rngling)评估容量(rngling)评估要求：动态强调治疗的反应性连续强调治疗的衔接，避免大出大入2020/12/2424第二十四页，共45页。传统医学的智慧(zhhu)液体量生存率肺肾2020/12/2425第二十五页，共45页。复苏液体(yt)选择熟悉常用复苏液体(yt)的特性0.9% NS vs 常用人工胶体Na+浓度为154mmol/LCl-浓度为130154mmol/L复苏效果不同2020/12/2426第二十六页，共45页。如何避免(bmin)补液过度密切监测容量指标 碱剩余、尿比重(bzhng)、红细胞压积、

8、血红蛋白床边艺术动态、连续监测被动抬腿试验PICCO、Swan-Ganz导管2020/12/2427第二十七页，共45页。目录(ml)患者无尿的病理生理学机制？是否符合脓毒症相关急性肾损伤？如何监测容量和补液？血液(xuy)净化治疗是否必要？2020/12/2428第二十八页，共45页。2020/12/2429第二十九页，共45页。500 Da 5000 Da50000 Da弥 散对 流压力吸 附es溶质清除(qngch)原理2020/12/2430第三十页，共45页。关于(guny)连续血液净化的一篇报道细胞因子风暴2020/12/2431第三十一页，共45页。Q/A：血液滤过(l u)可以

9、清除水？钾离子(lz)？肌酐？IL-6？TNF-？IL-10？分子量：滤过(l u)物质特性截留分子量：滤膜特性2020/12/2432第三十二页，共45页。种类分子量（Da）钾离子39肌酐113-环糊精1135白蛋白66458万汶13.0000IgG16.0000代斯20.00002020/12/2433第三十三页，共45页。厂家百特百特费森金宝贝朗旭化成产品分类滤器滤器滤器滤器（AN69 膜滤器）滤器（AN69 ST膜滤器）滤器高通量中空纤维透析器型号Exeltra210PSHF1200Ultraflux AV 600SPrismaflex M150ST60配套/ST100配套Diacap

10、 Acute MAPS900APS900产品号5007361表面积(m2) 2.11.251.41.50.6/1.01.51.81.8预充量(ml)1258310010586/11090105105膜内径(um) 200200220240240 （湿）200200200膜厚度(um) 1540355050404545截留分子量(daltons)？650003000035000?650006600066000超滤率（ml/min )4740-142?30-13040-75.340-75.3肌红蛋白的筛选系数0.20.55?推荐的血液流量（Ml/min)100-35050-180/75-180膜材

11、料三醋酸纤维膜无甘油聚砜膜费森尤斯聚砜膜丙烯和甲磺酸钠聚合物聚砜膜聚砜膜聚砜膜外壳材料聚碳酸脂聚碳酸脂两端密封物聚胺脂聚亚胺脂消毒方法r射线EO流动蒸汽蒸汽EOr射线?2020/12/2434第三十四页，共45页。药物(yow)明确(mngqu)有益：氨茶碱他汀类维生素C前列腺素E中性(zhngxng)：N-乙酰半胱氨酸钙通道拮抗剂L-精氨酸多巴胺明确有害：速尿甘露醇2020/12/2435第三十五页，共45页。我们(w men)还能做什么？2020/12/2436第三十六页，共45页。血红素加氧酶血红素加氧酶是血红素代谢途径中的起始(q sh)酶和限速酶，通过抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，维持

12、应激状态下细胞的稳定性，是一种重要的生物调节物质血红素加氧酶-1是血红素加氧酶的可诱导形式，在细胞受到氧化应激时表达2020/12/2437第三十七页，共45页。2020/12/2438第三十八页，共45页。2020/12/2439第三十九页，共45页。2020/12/2440第四十页，共45页。小结(xioji)对于脓毒症相关急性肾损伤的治疗维持充足的有效灌注是关键把握血液净化的适应症某些(mu xi)药物的肾保护效应2020/12/2441第四十一页，共45页。深圳患者(hunzh)经过晶体(jngt)液复苏心率 95 bpm，血压 124/78 mmHg血乳酸 2.5 mmol/L未做CRRT尿量 30-40ml/hr肌酐 110 umol/L2020/12/2442第四十二页，共45页。总结(zngji)有效灌注(gunzh)不足是脓毒症相关急性肾损伤的重要发病机制肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战维持充足的有效灌注(gunzh)是治疗关键2020/12/2443第四十三页，共45页。汇报(hubo)结束谢谢(xi xie)大家!请各位批评指正第四十四页，共45页。内容(nirng)总结脓毒症相关急性肾损伤。血乳酸