【培训课件】医疗质量管理

1、医疗质量管理医院质量量管理重重要性1、以病人人为中心心、以质质量为核核心是医医院的办办院宗旨旨；2、医疗质质量管理理始终是是医院工工作的主主旋律，医疗质质量和安安全医疗疗管理是是医院管管理永恒恒的主题题；3、医疗市市场竞争争必须强强化医疗疗质量管管理；4、医疗质质量是医医院生存存和发展展的生命命线。医疗质量量医疗质量量是医院院的人员员素质、技术水水平、管管理水平平、服务务水平、保障条条件的综综合反映映。树立“质质量第一一”、“质量兴兴院”的的思想，加强医医疗质量量管理，重视医医疗质量量控制，是每一一位医院院管理者者和医务务人员最最为神圣圣的使命命。医疗质量量1、医疗质质量的高高低决定定着医院院

2、的命运运：医疗质量量水平直直接关系系到病人人的生死死存亡，新形势势下医院院的竞争争，就是是医疗质质量水平平的竞争争。医院要生生存，就就要产生生效益，而效益益的产生生，就需需要大量量的病人人。卫生事业业的改革革，市场场经济的的机制引引入卫生生领域，医院之之间竞争争是必然然的，医医疗质量量在竞争争中已经经越来越越显示出出了竞争争的分量量。医疗质量量高，病病人就愿愿意来，产生的的效益也也就好，医院的的生存发发展也就就有了保保障。医疗质量量2、医疗质质量意识识是最起起码的医医德规范范：医疗质量量关系着着病人的的生命，医院是是救死扶扶伤、实实行人道道主义的的单位，医院工工作人员员是治疗疗救命的的“使者”

3、，必须应应该以高高质量的的医疗服服务，尽尽力地治治疗和挽挽救每一一个伤病病员。否否则，则则有悖于于医德规规范，有有负于“白衣天使使”的崇高荣荣誉。狭义医疗疗质量是诊疗质质量，包包括诊断断是否正正确、及及时，治治疗是否否合理有有效，诊诊疗措施施是否安安全。广义医疗疗质量为医疗服服务质量量或医院院服务质质量，在在诊疗质质量的基基础上，还包括括医院工工作效率率、医疗疗技术经经济效果果和对病病人提供供其他相相关服务务的满意意程度等等。传统的医医疗质量量概念是指医疗疗服务的的及时性性、安全全性和有有效性，是通过过临床技技术科室室和医务务人员遵遵循医疗疗管理规规章制度度，执行行操作规规程和技技术规范范，实

4、施施自我评评价和控控制所达达到的医医疗技术术和医疗疗效果。现代医疗疗质量的的定义美国卫生生机构资资格认证证联合委委员会（JCAHO）对现代代医疗质质量的定定义是：在现有医医学知识识的基础础上，医医疗卫生生服务可可以提高高满意结结果可能能性的程程度和降降低不满满意结果果可能性性的程度度。现代的医医疗质量量概念外外延扩大大，内涵涵更加丰丰富，它它包括了了对医疗疗效率、医疗技技术、经经济效益益、病人人心理及及其他医医疗服务务（营养养、卫生生环境）的满意意程度。现代医疗疗质量概概念同样样强调三三个问题题强调病人人的满意意医疗质量量具有可可比性医疗质量量更加公公开化现代医疗疗质量与与传统医医疗质量量的区

5、别别病人的满满意度同样的两两个医院院满意度度有有区区别，医医疗质量量即有区区别。决定医疗疗质量满满意度的的因素医疗技术术医疗效果果医疗费用用医疗服务务的流程程人文关爱爱医疗服务务的环境境其它医疗疗服务医疗质量量管理的的定义医疗质量量管理是是指为提提高病人人对医疗疗技术、医疗服服务、医医疗效果果和医疗疗价格的的满意程程度而进进行的组组织和控控制活动动。医疗质量量控制的的定义医疗质量量控制就就是按医医疗质量量标准而而进行的的管理。即按设设定的质质量目标标，通过过一定的的管理方方法、措措施或调调整手段段，以达达到预期期的目的的。全程医疗疗质量控控制的定定义全程医疗疗质量控控制是指指对从病病人来院院就

6、医到到离院后后的整个个医疗过过程的质质量依照照设定的的标准进进行监控控，包括括门诊医医疗、病病房医疗疗和部分分院外医医疗活动动环节过过程的监监控。医疗质量量的13项基本要要素1、医院编编制规模模 ；2、人员结结构；3、人员素素质；4、卫生法法规、规规章制度度、技术术标准的的执行情情况；5、物资、器材和和药品的的供应；6、设备的的完好和和先进程程度；7、医德医医风教育育；8、医院文文化；9、医院地地理位置置、城市市区别和和交通条条件；10、医院绿绿化环境境；11、医院建建筑的合合理程度度；12、医疗服服务态度度；13、医院卫卫生经济济管理。医疗质量量其他要要素医院管理理医院公关关市场预测测医疗价

7、格格医疗质量量管理的的目的提高医疗疗质量保障医疗疗安全增进效益益绩效医疗质量量管理的的原则战略优先先全面系统统全过程管管理全员参与与持续改进进适合医学学特点医院医疗疗质量分分层管理理的五层层法结构构质量决策策层（医医院质量量管理机机构）指挥协调调层（职职能部门门）质量控制制层（质质量控制制办）科室层（科室质质控组）操作层（医务人人员自控控）医疗质量量管理标标准医疗质量量标准可可分：1、医疗技技术标准准；2、医疗管管理标准准；3、医疗服服务标准准。1、医疗技技术标准准是医疗质质量标准准的主体体。可分分为医疗疗技术方方法标准准和医疗疗技术操操作标准准两类：（1）医疗技技术方法法标准：医疗技术术方法

8、标标准主要要包括医医疗技术术活动中中的一些些原则性性规定，包括疾疾病的诊诊断标准准、治疗疗标准、治愈或或转归判判定标准准、医疗疗事故判判定标准准、病历历书书写写规范等等。（2）医疗技技术操作作标准：医疗技术术操作标标准是医医院技术术活动的的准则。包括临临床、医医技、护护理、药药剂等技技术性操操作要求求和程序序，即各各种技术术操作常常规。2、医疗管管理标准准分为医疗疗工作规规则和医医院管理理标准。（1）医疗工工作规则则：包括括各级医医务人员员职责、医疗工工作制度度和奖惩惩制度3方面。（2）医院管管理标准准：主要要包括以以下9项内容：【1】全面质量量管理；【2】质量控制制标准；【3】目标管理理标准

9、；【4】统计指标标；【5】考核标准准；【6】医疗收费费标准；【7】设备管理理标准；【8】院务保障障标准；【9】医德医风风建设标标准。3、医疗服服务标准准（1）外在性性服务标标准【1】服务态度度【2】着装仪表表【3】语言艺术术【4】服务行为为的主动动性（2）内涵性性服务标标准【1】医生首诊诊负责制制：【2】选用对病病人最有有利的临临床诊断断治疗方方案：是是衡量医医生业务务能力和和医德医医风的重重要标准准。【3】病人进行行最佳护护理：是是医生、护士的的职责标标准。【4】预期的最最佳医疗疗护理效效果：是是医疗服服务效果果的最终终衡量标标准。【5】病人满意意度：是是衡量医医院服务务质量的的最高标标准。

10、医疗质量量管理方方法医疗质量量管理的的方法主主要有：医疗统计计指标管管理全面质量量管理(TQM)PDCA循环管理理临床路径径管理三级质量量管理（基础、环节、终末）1、医疗统统计指标标管理医疗统计计指标管管理是指指医院医医疗终结结的数字字资料的的收集、整理、计算和和分析的的管理过过程。属属事后控控制的传传统管理理方法，主要为为医疗质质量管理理的改进进提供依依据2、全面质质量管理理（TQC）全面质量量管理的的特点是是实行“三全”管理，即即实行“全员参加加、全部部门控制制、全过过程控制制”的管理方方法，其其包括了了事前、事中、事后的的全过程程质量控控制。全面质量量管理的的内容范范围包括括10个方面：

11、（1）人员素素质；（2）技术管管理；（3）专科管管理；（4）服务质质量；（5）环境质质量；（6）治疗饮饮食；（7）医疗指指标；（8）医德医医风；（10）信息管管理。全面质量量管理的的特点全面（三三全）全员全部门全过程（事前、事中、事后）质量满足病人人的需要要管理建立一种种可持续续改进的的体系全面质量量管理的原理持续质量量改进（灵魂和和核心）关注系统统与过程程以事实为为依据推推动全面面持续的的质量改改进建立一个个主动、热情、积极的的全员参参与工作作的质量量管理氛氛围主动了解解病人的的需要，满足病病人的需需要努力超越越病人的的期望值值3、PDCA循环的管管理概念念PDCA循环，是是英文“计划（Pl

12、an）、实施施(Do)、检查(Check)、处理(Action)”的缩写。PDCA循环是指指管理活活动中工工作程序序的循环环过程。戴明博士士最早提提出了PDCA循环的概概念。PDCA循环是能能使任何何一项活活动有效效进行的的一种合合乎逻辑辑的工作作程序，在质量量管理中中得到了了广泛应应用。戴明博士士于1900年10月4日生于美美国爱荷荷华州戴明博士士于1921年从怀俄俄明大学学(Univ.ofWyoming)毕业后继继续前往往科罗拉拉多大学学进修，并于1925年修得数数学与物物理硕士士，最后后于1928年取得耶耶鲁大学学的物理理博士学学位。戴明质量量管理十四条的全称是是领导职责责的十四四条。第

13、一条要要有一一个改善善产品和和服务的的长期目目标，而而不是只只顾眼前前利益的的短期观观点。为为此，要要投入和和挖掘各各种资源源。第二条要要有一一个新的的管理思思想，不不允许出出现交货货延迟或或差错和和有缺陷陷的产品品。第三条要要有一一个从一一开始就就把质量量造进产产品中的的办法，而不要要依靠检检验去保保证产品品质量。第四条要要有一一个最小小成本的的全面考考虑。在在原材料料、标准准件和零零部件的的采购上上不要只只以价格格高低来来决定对对象。第五条要要有一一个识别别体系和和非体系系原因的的措施。85%的质量问问题和浪浪费现象象是由于于体系的的原因，15%的是由于于岗位上上的原因因。第六条要要有一一

14、个更全全面、更更有效的的岗位培培训。不不只是培培训现场场操作者者怎样干干，还要要告诉他他们为什什么要这这样干。第七条要要有一一个新的的领导方方式，不不只是管管，更重重要的是是帮，领领导自己己也要有有个新风风格。第八条要要在组组织内有有一个新新风气。消除员员工不敢敢提问题题、提建建议的恐恐惧心理理。第九条要要在部部门间有有一个协协作的态态度。帮帮助从事事研制开开发、销销售的人人员多了了解制造造部门的的问题。第十条要要有一一个激励励、教导导员工提提高质量量和生产产率的好好办法。不能只只对他们们喊口号号、下指指标。第十一条条要有有一个随随时检查查工时定定额和工工作标准准有效性性的程序序，并且且要看它

15、它们是真真正帮助助员工干干好工作作，还是是妨碍员员工提高高劳动生生产率。第十二条条要把把重大的的责任从从数量上上转到质质量上，要使员员工都能能感到他他们的技技艺和本本领受到到尊重。第十三条条要有有一个强强而有效效的教育育培训计计划，以以使员工工能够跟跟上原材材料、产产品设计计、加工工工艺和和机器设设备的变变化。第十四条条要在在领导层层内建立立一种结结构，推推动全体体员工都都来参加加经营管管理的改改革。PDCAP(Plan)：计划，包括方方针和目目标的确确定以及及活动计计划的制制定：D(do)：执行，具体运运作，实实现计划划中的内内容；C(check)：检查，总结执执行计划划的结果果，分清清哪些

16、对对了，哪哪些错了了，明确确效果，找出问问题；A(action)：行动或或处理，对总结结检查的的结果进进行处理理，成功功的经验验加以肯肯定，并并予以标标准化，或制定定作业指指导书，便于以以后工作作时遵循循；对于于失败的的教训也也要总结结，以免免重现。对于没没有解决决的问题题，应提提给下一一个PDCA循环中去去解决。PDCA循环实施Do处理Action计划Plan检查CheckPDCA循环（戴戴明环）我们要实实施一项项质控首首先就要要制定一一项详细细的计划划，然后后根据计计划进行行实施，在实施施过程中中不断进进行检查查，发现现问题进进行相应应的处理理，最后后对计划划进行修修改。照照此反复复进行。

17、PDCA循环（戴戴明环）所谓管理理就是PDCA循环只有PDCA循环才真真正反映映了管理理的本质质PDCA循环能适适合一切切工作PDCA循环就是是：想、干、查查、改四个字与与四个阶阶段PDCA循环的特特点循环往复复大循环套套小循环环，相互互促进不断循环环，不断断提高PDCA循环PDCA循环原有水平平改进新目标再改进再新目标标不断改进进PDCA环PDCA环PDCA环PDCA循环螺旋旋式上升升我们所追追求的管管理理念念4、临床路径径（CP）管理CLINICALPATHWAY由医院各各种有背背景的专专家，根根据某种种疾病或或某种手手术方法法，制订订一种大大家同意意认可的的治疗格格式，让让病人由由入院到

18、到出院根根据此格格式来接接受治疗疗，并依依据治疗疗结果来来分析评评估及总总结每个个病人的的差异，以避免免下一个个病人住住院时发发生同样样的失误误。通过过此种方方式来控控制医疗疗成本，提高医医疗质量量。为什么要要实施临临床路径径医疗费用用居高不不下药品使用用有待规规范平均住院院日得不不到有效效控制医疗保险险付费制制度的变变化医院相互互竞争的的需求向实施单单病种费费用管理理过渡临床路径径的起源源60年代初各各国医疗疗费突飞飞猛涨，卫生支支出越来来越大。美国60年代人均均医疗费费80美元，80年代末达达到1710美元，增增长了21倍。1971年美国政政府提出出个案管管理概念念。1990年，美国国的N

19、EWENGLANDMEDICALCENTE率先以护护理部为为中心，制订护护理流程程以代替替原先的的护理计计划。被被证实这这种方法法可缩短短住院天天数、节节约护理理费用，又可达达到预期期的治疗疗效果。此后该该模式受受到了美美国医学学界的重重视，许许多医院院纷纷效效仿并不不断发展展。1995年，台湾湾长庚医医院率先先建立了了临床路路径管理理系统，首先用用于TURP，结果发发现：平平均住院院日、医医疗费用用明显减减少。临床路径径的特点点完整性：全员参参与决定、服服务、互互动时效性：特定的的时间段段入院出院合作性：多科协协做个案经理理人：即即协调人人通常是护护士长:负责协调调、监督督、评估估病人的的治

20、疗进进展，分分析病人人资料的的变异。临床路径径的构件件范畴：（指路路径的范围和时时间）住院者、完整过过程、特特殊情况况、护理理格式：（流程图）时间、诊诊断与治治疗方式式、优先先关系各科室的的行为：咨询、评评估、诊诊断、治治疗、护护理、教教育问题/结果（预预先列出出可能发发生的问问题）文件记录录：临床路径径的发展展步骤祥细的计计划和路路径的选选择专家指导导小组讨讨论、选选择设定临床床路径的的目标对员工的的培训和和教育实施前半半年即培培训全力推行行临床路路径模式式建立差异异记录与与分析系系统及时对临临床路径径进行修修改使路径尽尽可能趋趋于合理理和完整整临床路径径需要各各级领导导支持临床路径径的发展

21、展与实施施需要院院领导对对临床路路径及方方式与实实施步骤骤充分了了解并大大力支持持。临床路径径涉及到到多个科科室的协协作，特特别需要要可是领领导的全全力支持持。计划与路路径的选选择通常选择择病例较较多或者者成本较较高的疾疾病或手手术，尤尤其是诊诊断或者者处置不不会导致致不良疗疗效的疾疾病。而而且要选选择病患患间的差差异对治治疗过程程影响不不大的疾疾病或手手术。全膝关节节置换术术冠状动脉脉搭桥术术单纯胆囊囊切除术术子宫肌瘤瘤子宫切切除术单纯阑尾尾切除术术等不是所有有的病人人都适合合临床路路径，也也不是所所有的疾疾病都能能做临床床路径。如果病病患差异异对诊疗疗过程影影响较大大，则不不适合建建立临床

22、床路径。充血性心心衰肝硬化是是代偿期期实施临床床路径的的团队组组成（多元性性）决策者：领导执行者：医生护士辅助科室室人员（检验、影像等等）药师协助者：营养师、炊事员员等临床路径径的建立立首先对现现有流程程进行评评估，了了解导致致流程变变异的原原因，并并作为未未来临床床路径的的参照制作流程程标准完善流程程标准确定每天天要完成成的诊疗疗与护理理行为，制定合合理的最最短住院院日制定文书书格式临床路径径记录表表变异记录录表病患教育育手册临床路径径过程中中的变异异病人的变变异：并并发症、治疗无无效医护人员员的变异异：医嘱嘱开错、执行医医嘱错误误系统的变变异：设设备不足足或故障障院前变异异：急诊诊入院、转

23、院等等离开路路径出院变异异：出院院后无人人照料、欠费当变异发发生时，一定要要记录原原因，只只有正确确的变异异资料，才能使使我们不不断完善善临床路路径。这些变异异可以影影响预期期住院日日、费用用、及疗疗效。临床路径径的实施施临床路径径的实施施过程需需要每天天持续监监测以发发现差异异，如果果差异很很小，只只是记录录。如果果差异可可以影响响路径的的结果，则作必必要的修修正。如如果差异异影响整整个路径径的结果果且不可可被修正正，则应应对整个个路径重重新制定定。临床路径径的修正正临床路径径不是一一成不变变的，领领导小组组可以根根据变异异的分析析报告定定期对临临床路径径进行修修正。临床路径径作为新新的管理

24、理模式的的特点医疗服务务样式的的转变分部门服服务转为为多部门门合作服服务团队服务务模式的的形成无缝隙过过程具有实际际操作性性的诊疗疗标准严格执行行标准，法规性性引入病人人参与机机制知情同意意配合治疗疗临床路径径的优点点控制费用用、降低低成本、提高医医疗质量量提供诊疗疗过程的的全貌加强科室室、医护护、医患患的沟通通与协调调增进医学学继续教教育可在不同同部门之之间或医医院之间间进行比比较5、三级质质量管理理三级质量量管理是是指对“基础质量量、环节节质量（过程质质量）和和终末质质量”的管理。我国在在将三级级质量管管理方法法具体引引入到对对医院活活动和医医疗质量量结构的的分析中中，则把把医院三三级质量

25、量的内容容划分为为“医院工作作质量、医疗环环节质量量和医疗疗服务终终末质量量”。四、医疗疗质量控控制1、医疗质质量控制制的范围围医疗质量量控制的的范围主主要包括括：（1）医师的的工作质质量；（2）护理工工作质量量；（3）各医技技科室和和药剂科科的工作作质量；（4）门诊、急诊的的工作质质量；（5）医疗行行政管理理质量。2、医疗质质量控制制的内容容（1）门诊质质量：包包括初步步诊断、医技检检查适应应症；（2）急诊质质量：包包括处置置时间、抢救能能力和效效果；（3）临床病病案质量量：包括括病历书书写、诊诊断准确确率、治治疗方案案、三级级检诊、医技检检查后的的分析处处置、医医嘱的执执行、病病案的填填写

26、和归归档；（4）医务人人员服务务态度：（5）手术质质量；（6）医疗收收费合理理程度；（7）临床用用药合理理情况；（8）基础质质量；检检查手段段、治疗疗方法等等；（9）环节质质量；病病人住院院治疗过过程中的的质量；（10）终末质质量：包包括诊断断是否准准确全面面、治疗疗是否及及时有效效、疗程程长短及及有否医医院感染染等。3、医疗质质量控制制的判断断标准（1）医疗质质量控制制的运行行判断标标准：主主要判断断和评价价在医疗疗质量控控制运行行中有否否遵循预预先制定定的医疗疗质量标标准；（2）医疗质质量控制制的成本本判断标标准：主主要判断断和评价价在医疗疗质量控控制中各各种费用用的分配配效用；（3）医疗

27、安安全判断断标准：主要判判断和评评价在提提供医疗疗服务过过程中有有无因医医源性因因素、药药源性因因素、医医疗技术术性因素素、医院院卫生因因素及组组织管理理因素等等给病人人增加痛痛苦或致致残致死死；（4）传统医医疗质量量判断标标准：主主要判断断和评价价各种疾疾病的诊诊断是否否正确、及时，治疗效效果是否否有效、彻底，治愈时时间的长长短和医医疗工效效的高低低；（5）出院病病例质量量判断标标准：主主要判断断和评价价每一病病例的治治疗效果果。（6）医疗过过程质量量判断标标准：主主要判断断和评价价对住院院病人的的诊断、治疗、护理、检查、用药及及生活的的综合质质量。4、医疗质质量控制制方法常用的医医疗质量量

28、控制方方法有：（1）统计指指标管理理法（2）质量目目标标准准管理法法（3）行政管管理方法法（4）法规管管理法（5）奖惩激激励管理理法5、医疗质质量控制制制度医疗质量量控制制制度主要要有：（1）医疗质质量分析析制度（2）医疗质质量检查查制度（3）医疗质质量控制制例会制制度（4）医疗质质量信息息制度医疗质量量的各个个环节医院环境境挂号诊查收费、检检查、治治疗、取取药后勤服务务医院饭菜菜质量病人满意意度病人满意意度测定定的主要要内容有有：（1）医院质质量与技技术：包包括医疗疗质量、护理质质量、诊诊疗护理理工作的的及时和和准确、门诊质质量、急急诊科质质量、医医院的技技术水平平；（2）服务态态度和服服务

29、质量量：包括括服务项项目多、微笑服服务、卫卫生宣教教；（3）医院管管理：包包括处理理问题的的能力、医疗收收费的合合理性、检查和和用药的的合理性性；（4）后勤保保障工作作：包括括生活服服务、方方便服务务、医院院环境设设施；（5）医德医医风与医医院文化化：医风风正、病病人多。现代医院院（医疗疗）质量量管理与与传统管管理的区区别（1）管理思思想的区区别：现现代医院院质量管管理思想想主要是是全面质质量经营营，以病病人为中中心；传传统的医医院质量量管理思思想是临临床质量量管理，以疾病病为中心心。（2）管理观观念的区区别：现现代医院院质量管管理观念念是面向向市场的的开放管管理和人人本管理理；传统统的质量量

30、管理观观念则是是封闭性性、训诫诫性管理理。（3）管理方方法的区区别：现现代医院院质量管管理方法法主要是是全过程程质量控控制、动动态管理理、目标标管理和和主动管管理；传传统的质质量管理理方法则则是事后后控制、静态管管理、检检查管理理和被动动管理。（4）管理内内容的区区别：现现代医院院质量管管理内容容是全过过程、全全方位的的。与传传统的质质量管理理内容相相比，现现代医院院质量管管理内容容最大的的区别在在于以医医疗全过过程质量量零缺陷陷的高标标准作为为质量管管理的最最新内容容要求。医疗质量量创新质量管理理创新内内容包括括：（1）质量管管理精神神与观念念创新；（2）质量管管理战略略与战术术创新；（3）

31、质量管管理思维维与知识识创新；(4）质量管管理人才才创新。21世纪医院院质量管管理1、提高服服务质量量是医院院的当务务之急（1）病人对对服务质质量的要要求提高高（2）医院服服务质量量落后（与国外外相比明明显）（3）医院质质量需要要形成自自己的特特点21世纪医院院质量管管理2、质量管管理的趋趋势是环环节或过过程质量量管理，实时质质量管理理3、质量改改进是医医院的必必由之路路；为患患者提供供更低的的消耗、更低的的成本、更多的的权益、更新的的技术、更高的的质量、更低的的价格。4、质量管管理创新新是医院院发展的的战略质质量管理理的发展展趋势加强医院院质量管管理应遵遵守的原原则质量由顾顾客定，必须信信守

32、服务务承诺；质量是是长期任任务，是是每一个个人的工工作；质量管管理需要要先进的的管理手手段；质量管管理是整整体性，要事先先设计医院质量量管理的的主要原原则一是预防防性改进进质量改进进的重点点是预防防问题的的发生。二是过程程改进整修医疗疗过程构构成质量量环，加加强质量量环的管管理。三是持续续改进以现质量量为基础础分析原原因，打打破现状状解决问问题，提提高质量量，循环环进行质量改进进的重点点1、改进质质量管理理组织2、人的质质量管理理全员参与与，良好好的素质质3、建立良良好的测测量系统统强调对全全过程进进行管理理（事前开始结束）准入制度度仪器设备备、消耗耗品、药药品、人人员、技技术环节监控控规章制

33、度度、诊疗疗常规、临床路路径终末质控控病案质控控、绩效效分析医院质量量管理的的作用1、医院质质量管理理的内涵涵：能满满足病人人和社会会需求的的总和；2、坚持“大质量量观”的的原则：质量管管理包括括门诊、病房全全过程、辅助和和后勤科科室。包包括基础础质量环节质量量终末质量量。医院质量量管理的的作用3、制定质质量管理理体系的的原则：（1）坚持全全程、全全员、全全方位的的要求（2）坚持量量化（3）坚持质质量和效效率、成成本相结结合（4）坚持动动态医院质量量管理的的作用4、质量管管理体系系的内容容医德医风风、机关关质量、医疗质质量、护护理质量量、门诊诊质量、医技质质量、感感染质量量、劳动动纪律、环境卫

34、卫生、科科研管理理、后勤勤管理等等。医院质量量管理的的作用5、质量体体系实施施的保证证（1）树立质质量意识识（2）加强质质量文化化建设质量意识识、质量量观念、质量责责任、质质量效益益、质量量管理、质量培培训（3）实行多多级质量量控制（4）强化经经济杠杆杆作用（5）注意循循环管理理PDCA（戴明环）（6）健全质质量管理理制度岗位职责责、规章章制度、操作常常规医院质量量管理的的作用6、完善知知识要素素的管理理体系，知识是是一种新新的资源源，把知知识纳入入管理范范围，加加强知识识的利用用、开发发、管理理。（1）完善教教育体系系，加大大投入，加强知知识培训训；经验验管理不不可取。（2）完善学学科体系系

35、，以新新技术为为主体的的新兴学学科群；（3）完善协协作体系系，优化化人才结结构，激激活人才才个体创创造力，产生强强大的集集体创造造力；（4）完善竞竞争激励励机制，公平竞竞争，合合理流动动；（5）完善成成果转化化体系。医疗质量量管理按照医疗疗质量生生成的规规律，对对医疗活活动和相相关过程程进行计计划、组组织、控控制，以以保证和和提高医医疗质量量的管理理。医院医疗疗质量管管理是医医院质量量管理的的中心环环节，加加强医疗疗质量管管理，改改善工作作质量，提高服服务质量量，是医医院工作作的基本本任务和和目的，“以质质量求生生存，向向管理要要效益”应成为为医务人人员的共共识。医疗质量量管理的的指导思思想1

36、、树立病病人至上上，质量量第一的的原则；2、质量保保证，预预防为主主；3、系统管管理：全全员、全全部门、全过程程的质量量管理；4、用数据据说话；标准化化是质量量管理基基础和核核心；数数据化：用数据据说话；5、科学性性和实用用性的统统一。医疗质量量管理的的任务1、进行全全员质量量教育，提高质质量意识识；2、建立质质量保证证体系；3、实施质质量控制制；4、建立质质量标准准体系，实现质质量标准准化；5、建立质质量管理理信息系系统；6、实施质质量评价价。医疗质量量控制系系统的相相关指标标诊断质量量指标治疗质量量指标护理质量量指标医疗缺陷陷指标工作效率率指标医疗费用用指标科研论文文指标医疗质量量管理的的

37、具体组组织工作作1、构建质质量管理理组织网网络；2、完善质质量管理理各项规规章制度度；3、重视质质量教育育，建立立质量责责任制；4、制定质质量管理理目标和和计划；5、制订、落实质质量保证证方案和和措施；6、做好质质量管理理信息管管理工作作（现在在的医疗疗质量报报表大家家不相信信）7、开展质质量检查查和奖惩惩。配好配强强质量管管理人员员1、质量管管理人员员必须具具备三方方面的特特点：懂懂政策标标准、会会管理方方法、严严格监督督整改。2、要有一一定的管管理责权权关系：要提高高医疗质质量，管管理人员员必须有有明确的的责任和和管理权权威。事实证明明：医院院质量的的管理要要取得满满意效果果，要求求管理组

38、组织机构构和管理理人员，既要会会管、敢敢管，还还要能管管。所谓谓能管，就是要要有管理理责任和和管理权权威。如如果医疗疗管理的的组织机机构设置置很合理理，人员员配备也也很齐，但没有有管理责责任和管管理权威威，组织织机构只只是形同同虚设，工作人人员只是是摆设，要管理理、提高高医疗质质量是绝绝不可能能的。分分析现有有医院的的医疗质质量管理理之所以以上不去去，主要要的也就就是这个个问题。专业技术术水平促促进医疗疗质量只有专业业技术水水平高，医疗质质量才有有可能好好。专业业技术水水平不高高，医疗疗质量就就不会好好。如果果一个医医生的专专业技术术水平不不高，就就必然地地要影响响到对疾疾病诊断断的准确确性和

39、治治疗效果果。仪器设备备设施是是物质保保证医疗仪器器设备是是指用于于病人的的诊断、治疗和和康复方方面的物物质条件件。随着医学学科学的的发展，物质条条件已经经在医疗疗服务中中起着越越来越重重要的作作用，有有些甚至至是人工工所不能能代替的的作用。例如：现代影影像设备备已经发发展到了了今天这这个水平平，如果果哪个医医院没有有一台彩彩色B超，对于于疾病的的诊断将将是个什什么样子子。医疗质量量问题各级各类类医院的的医疗质质量不尽尽人如意意，由于于医疗质质量问题题引发的的医疗纠纠纷不断断，医疗疗事故的的发生率率有较大大幅度的的上升，医疗质质量的社社会评价价很不理理想。尽尽管我们们不能片片面看待待这个问问题

40、，而而要从全全社会的的角度深深刻认识识和分析析当前医医疗质量量中反映映的现象象，但是是我们不不能否认认的是，我们的的医疗质质量确实实存在很很多问题题。医疗质量量问题1、医疗缺缺陷指标标不理想想这几年医医疗纠纷纷和医疗疗事故的的发生率率不断增增加，据据统计：1998年2000年三年间间，江苏苏省各类类医疗机机构共发发生医疗疗纠纷6866例，三年年间上升升了44.48%，由于医医疗纠纷纷造成的的直接经经济损失失达2500多万元，协商补补偿金额额达4300多万元，相当于于损失了了一所中中等规模模的二级级医院。2000年后增长长更快。医疗质量量问题江苏省19982000年三年间间，有523位医院工工作

41、人员员受到了了不同程程度的人人身伤害害；共发发生经过过各级鉴鉴定的医医疗事故故300多起，其其中责任任事故达达六分之之一，全全省由于于医疗事事故共赔赔偿金额额达2000多万元。现在江江苏省正正在准备备进行医医疗事故故鉴定的的300多例，如如果每天天鉴定1例，需要要一年才才能完成成鉴定工工作，这这是前所所未有的的。院内内感染率率实际上上远比各各家医院院上报的的数值高高。医疗质量量问题2、诊疗质质量的不不少指标标严重滑滑坡：从江苏省省级医疗疗事故技技术鉴定定工作和和今年全全省医疗疗死亡病病历质量量抽查中中发现，危重病病人的会会诊率在在下降，漏诊率率在上升升，误诊诊率也不不少。同同一疾病病反复住住院

42、率在在增加，门急诊诊抢救工工作很不不力，产产妇的侧侧切率和和剖腹产产率居高高不下，无菌切切口感染染率较高高。药品滥用用问题严严重1、抗生素素滥用问问题严重重；2、药品比比例居高高不下，医院以以药养医医非常普普遍；3、不合理理医药问问题突出出；4、药品管管理混乱乱；5、药品费费用居高高不下。强化医疗疗质量和和安全1、严格机机构、人人员、技技术准入入；2、认真落落实各项项法律法法规和卫卫生系统统的规章章制度；3、严格执执行医疗疗、护理理技术诊诊疗常规规和操作作规程；4、管理优优质、高高效、低低耗。医院怎样样提高医医疗质量量一、健全全管理组组织，规规范制度度落实、健全全院、科科两级质质量管理理网络医

43、院医医疗质量量管理委委员会：是医院院医疗质质量管理理的最高高组织，进行质质量控制制、病历历管理、护理、医技、医疗安安全及疫疫情管理理等，负负责相关关科室的的医疗质质量、制制度落实实，工作作总结。一、健全全管理组组织，规规范制度度落实科室质量量管理组组：由科科主任、护士长长及业务务骨干组组成，负负责科室室质量管管理及有有关规章章制度的的制定、执行与与落实。健全院院级质量量检查组组：院领领导亲自自挂帅，定期对对全院医医疗质量量（主要要是核心心制度的的执行、诊疗、检查、用药等等）、归归档病历历、现病病历进行行检查、评分、分析存存在问题题并提出出整改意意见。建立院行行政查房房：对各各部门进进行认真真检

44、查，发现问问题及时时协调、及时解解决。建立行行政总值值班制度度：职能能科室负负责人参参加。负负责非上上班时间间的日常常工作与与紧急工工作处理理。抓规章制制度建设设、落实实重新修订订和完善善各项医医疗护理理基本制制度。医院始终终把建立立、落实实各项规规章制度度作为质质量管理理的内容容之一，并在工工作中不不断完善善。对新新分配入入院的人人员，上上岗前进进行为期期周的的培训，内容有有规章制制度教育育、医疗疗质量教教育等。强调核心心制度的的落实，如三级级查房、疑难病病例讨论论、术前前讨论等等。分管管院长、医务科科、质控控科、护护理部要要组织对对各病区区进行检检查，并并对检查查中暴露露的问题题，及时时反

45、馈、及时整整改。加强督查查力度。为了保保证院部部政令畅畅通，职职能部门门要加大大落实力力度，进进行定期期或不定定期督查查，重点点查各项项规章制制度落实实、医疗疗安全、医疗质质量、劳劳动纪律律、服务务态度等等，发现现问题，限期改改正。对对少数违违规者，进行了了处理。二、抓质质量教育育，重业业务建设设、加强强质量教教育，保保证医疗疗质量。要开展对对全院职职工的质质量意识识教育，使广大大职工充充分认识识到医疗疗质量直直接关系系到医院院的生存存和发展展，提高高全院职职工的医医疗质量量意识。要加强法法制观念念，学习习法律知知识和医医疗事故故处理条条例，通通过学习习医疗纠纠纷的防防范与处处理，增增强自我我

46、保护能能力。医务科、质控科科、护理理部定期期进行医医疗质量量情况通通报，分分析原因因，目的的是减少少缺陷，保证医医疗质量量。二、抓质质量教育育，重业业务建设设、规范范病历书书写，提提高病历历质量。病历质质量是医医疗质量量和医疗疗水平的的具体体体现，也也是医院院总体水水平的一一个方面面，也是是处理医医疗纠纷纷的法律律依据。规范病病历书写写。认真真学习病历书写写规范，提高内内涵质量量。加强病病历检查查力度。病历质质量管理理组每月月对各病病区病历历进行检检查、评评分，指指出存在在问题，并反馈馈到科室室。二、抓质质量教育育，重业业务建设设、鼓励励、支持持开展科科研项目目，确定定“科技技兴院”发展战战略

47、。、建立立临床科科室、医医技科室室医疗质质量反馈馈制度，临床、医技相相互监督督,每月把工工作中的的缺点上上报医务务科,综合分析析后,提出整改改意见。、重视视医技质质量管理理，提高高医技服服务质量量。医技技工作面面向各科科室，如如何更好好为临床床服务，为临床床提供正正确的诊诊断依据据，是医医疗质量量不可分分割的一一部分。针对病病理、影影像、检检验、麻麻醉等重重点科室室，要求求按省质质控中心心标准达达标，保保证报告告的准确确性和时时限性，接受临临床监督督。三、抓医医疗安全全、减少少医疗纠纠纷、杜杜绝医疗疗事故、加强强医疗安安全教育育。警钟钟常鸣。、严格格执行医医疗安全全制度，加强医医疗安全全报告制

48、制度，做做到重大大医疗事事件立即即报告，严重差差错及时时报告，一般差差错如实实报告，按时报报告医务务科。、医疗疗安全责责任制，签订责责任书，责任落落实到人人。、抓护护理安全全管理。建立护护士长查查房制度度。做好好三查七七对，严严防差错错。、医务务科每季季进行医医疗纠纷纷分析，提出防防范措施施。四、抓业业务建设设，重人人才引进进、培养养、做好好引进专专业技术术人员。当前医医疗市场场的竞争争就是人人才竞争争、服务务质量竞竞争，创创造优惠惠条件，引进人人才。、提高高新分配配人员的的学历水水平，培培养高学学历、高高素质的的后备力力量。、调动动在职人人员积极极性，做做好知识识充电。住院医医师参加加规范化

49、化培训，提高理理论水平平。、组织织全院三三基考试试，一年年2次。五、抓院院感管理理，降低低院感率率，减少少漏报率率健全院内内感染管管理三级级网络，开展围围手术期期用药，加强对对重点科科室、重重点人群群的监控控,综合分析析院内感感染原因因，有效效控制院院内感染染流行。提高医疗疗质量保保证医疗疗安全措措施、岗位位责任制制（1）各级医医师应在在班在岗岗，值班班医师应应坚守岗岗位；（2）医师离离开科室室应留去去向，上上级医师师应知道道下级医医师的去去向，科科主任应应知道本本科医生生去向，医务科科应知道道科主任任去向。2、准入制制度1、机构、人员准准人：各各级医疗疗机构和和各级医医务人员员应持证证上岗；

50、2、技术准准入资格格；3、设备准准人，4、手术准准入：手手术分级级管理。3、上下级级技术指指导与把把关1、严格上上下级关关系：下下级医师师应执行行上级医医师的医医嘱和指指示；2、上级医医师对下下级医师师有指导导责任：下级医医师发生生的纠纷纷、差错错、事故故，上级级医师有有指导责责任；3、上级对对下级医医师技术术把关：对诊断断和治疗疗应把好好关，对对下级医医师的操操作、治治疗、手手术应做做到放“手”不不放“眼眼”，放放“眼”不放“心”；4、科主任任对全科科有管理理责任，对全科科发生的的纠纷、差错、事故负负有管理理责任。4、会诊制制度1、各级医医师外出出会诊、手术应应经医务务科、科科主任同同意和备

51、备案，否否则所发发生的医医疗纠纷纷、差错错、事故故以及途途中发生生的交通通事故医医院概不不负责。2、医院不不同意去去超手术术范围和和条件较较差的乡乡卫生院院会诊和和手术。3、请上级级医院专专家会诊诊应履行行相关审审批手续续。5、严格交交接班制制度一线班应应提前分钟钟交接班班，二线线班应准准时到岗岗，一级级护理病病人应做做好床边边交接班班工作；一线班班医师应应认真书书写交接接班记录录。6、严格病病人、家家属知情情同意和和签字制制度1、各种手手术、操操作、置置管、特特殊治疗疗及病人人自动出出院应有有病人和和家属签签字；2、对检查查、诊断断、治疗疗、用药药等应与与病人或或家属沟沟通，让让病人或或家属

52、知知情同意意。7、严格执执行诊疗疗常规制制度各级医师师的诊断断和治疗疗工作应应按诊疗疗操作常常规进行行，如特特殊情况况需超越越诊疗常常规应依依照有关关制度经经上级医医师同意意并说明明理由，应有家家属签字字。临时改变变治疗方方案或更更改手术术方式报报告授权权程序、普通住院院患者诊诊治方案案确认的的流程、疑难住院院患者诊诊治方案案确认的的流程、住院患者者诊疗方方案临时时改变时时的决定定程序（诊疗方案案包括：治疗方方案、手手术、术术前检查查、特殊殊检查、术后处处理、重重要会诊诊、转出出转入患患者等）、术中紧急急替代制制度等。8、加强会会诊制度度1、对诊断断不明和和治疗有有困难的的疾病应应请上级级医师

53、会会诊；2、本专科科不能解解决的问问题应请请相关专专科会诊诊；3、对重大大、疑难难、危重重疾病可可请大科科或医务务科组织织全科或或全院会会诊；4、门急诊诊病人三三次就诊诊不能确确诊应请请上级医医师会诊诊，上级级医师三三次不能能确诊应应组织会会诊；9、重视疑疑难、危危重病例例讨论、术前讨讨论1、形式齐齐全；2、内容：疑难、危重病病例讨论论、术前前讨论、死亡讨讨论应抓抓内容和和实质，不搞形形式，让让各种讨讨论真正正成为提提高医疗疗质量、减少差差错事故故的重要要把关内内容。10、加强请请示报告告制度1、下级医医师对所所管病人人的诊断断、治疗疗、手术术应向上上级医师师请示汇汇报，对对没有请请示汇报报所

54、发生生的纠纷纷、差错错、事故故将加重重处罚；2、全科人人员对疑疑难危重重、重大大手术、有纠纷纷差错事事故苗头头者，应应及时向向科主任任请示汇汇报，以以便采取取对策，减少和和避免纠纠纷差错错事故的的发生；3、各专科科对重大大手术、新手术术、重大大伤残手手术、重重大毁损损手术、脏器切切除手术术、在全全市有影影响病人人的抢救救，应向向医务科科请示报报告。对对重大、致残、新开展展手术应应经医务务科审批批、签字字（应附附专科讨讨论记录录）；4、甲类传传染病、导致患患者死亡亡或者可可能为二二级以上上的医疗疗事故、导致3人以上人人身损害害后果、重大群群死群伤伤等情况况应向卫卫生局报报告。11、严格执执行各项

55、项规章制制度1、执行国国家法律律法规；2、执行卫卫生部门门相关规规定和制制度；执执行医疗疗事故处处理条例例；3、执行医医院各项项规章制制度；4、执行科科室各项项规章制制度和诊诊疗、护护理操作作常规；5、严格监监督机制制。12、岗前培培训制度度1、新进入入医院人人员岗前前培训；2、轮转去去门急诊诊科的医医师在去去门急诊诊科前应应由大科科进行岗岗前培训训，考核核其应急急能力、急诊知知识、操操作能力力，学习习急诊室室工作制制度、急急诊范围围、急诊诊药房常常用药等等。13、保持通通讯畅通通的规定定1、医院有有明确规规定；2、医院有有重大突突发公共共卫生事事件的处处理预案案；3、总值班班有全院院电话号号

56、码；4、医务科科定期检检查。14、手术科科室应遵遵守各级级医师手手术范围围（手术分分级管理理制度）各级医师师均有手手术范围围，各专专科应组组织学习习，不能能超越范范围手术术，如遇遇超范围围手术应应请示上上级医师师，应有有上级医医师参加加手术，如上级级医师不不上台应应在场。15、手术室室工作制制度1、手术应应有严格格的手术术指征；2、术前禁禁饮禁食食应符合合要求；3、手术和和麻醉均均应有病病人或家家属签字字；4、严格执执行三查查七对制制度；左左右侧和和手术部部位应核核对查清清；5、急诊手手术术前前应有血血常规、血凝常常规和血血糖（特特殊情况况例外但但须说明明）；6、手术应应严肃认认真，严严禁谈笑

57、笑和讲与与手术无无关的话话，以免免术后病病人投诉诉和发生生纠纷；7、全麻病病人应有有麻醉师师和护士士护送至至病房，以免途途中发生生意外；8、交接制制度。16、重视血血糖检查查1、教训深深刻；2、血糖应应作为四四大常规规必查17、合理用用药1、按抗生生素使用用规定，分级分分线合理理使用抗抗生素；2、加强毒毒、麻、限、剧剧药品管管理和使使用；3、控制药药占比在在规定以以下，自自费药品品严格控控制；4、药品准准入、采采购、验验收、保保管、销销毁制度度；5、药物不不良反应应监测。医疗质量量相关指指标1、病人满满意度2、社会认认同率3、病床使使用率（过高、过低均均不好）4、病床周周转次数数5、平均住住院

58、天数数6、术前平平均住院院天数7、整体护护理病区区数8、平均医医疗费用用（住院院、门诊诊、日均均、单病病种、）9、药品所所占比例例（住院院、门诊诊）医疗服务务质量监监控体系系的建立一是坚持持方向性性原则，医疗质质量监控控要体现现面向广广大患者者，监控控的内容容和方式式，要具具有导向向性作用用，使医医疗质量量监控成成为促进进患者医医疗效果果稳步提提高的措措施。二是坚持持主体性性原则，在医疗疗质量监监控过程程中，要要重视监监控对象象的主体体地位，充分发发挥监控控对象的的主观能能动作用用，使他他们自觉觉积极地地参与，使监控控成为提提高医疗疗服务水水平的动动力。三是坚持持科学性性原则，医疗质质量监控控

59、的内容容和方法法必须符符合医学学规律，遵守法法律、行行政法规规、部门门规章的的规定。医疗质量量评价IQIP体系（国际医疗疗质量指指标体系系）大家对ISO9000质量体系系比较熟熟悉，可可能还没没听说过过IQIP体系。这这是我国国首次引引进国际际医疗机机构的管管理和质质量认证证体系。是美国绩绩效科学学研究中中心（CenterforPerformanceSciences，CPS）编制的的专门用用于评价价医疗机机构医疗疗质量的的临床指指标体系系。该指指标体系系是目前前在世界界范围内内应用最最广泛的的、以注注重医疗疗服务结结果（OUTCOMES）为主要要特征的的医疗质质量评价价指标体体系。IQIP体系

60、（国际医疗疗质量指指标体系系）IQIP体系1985年开始在在美国的的马里兰兰医院协协会使用用以来，一直作作为美国国的医院院质量管管理的指指标体系系。IQIP体系采用用科学的的检测方方法及国国际广泛泛应用的的指标来来评价医医疗机构构医疗服服务的效效率，医医疗机构构可将其其作为自自身质量量评价与与改进的的工具，同时又又可以与与国际上上其它医医疗机构构进行横横向对比比。IQIP体系世界上已已经有超超过2000个医疗机机构使用用IQIP体系，如如北美、亚州及及欧洲国国家。IQIP体系通过过在医疗疗机构的的广泛使使用，已已被世界界上认可可。IQIP体系可以以作为世世界性的的质量管管理工具具，用于于评定临