白血病的诊断及治疗课件

1、白血病贵阳医学院内科教研室血液科概 述概念是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中有白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。根据白血病的细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性二大类。AL：分化停滞在较早阶段，多为原始及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几月。分为ALL和ANLL。CL：分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程数年。分为CML和CLL及其它少见类型。发病情况我国2.76/10万。AL比CL多见。ANLL最多，其次ALL，

2、CML、CLL少见。成人以ANLL多，儿童以ALL多，我国CLL少，CML多。病因和发病机制一、病毒 已从动物白血病中分离出C型逆转录酶白血病病毒。病毒感染机体后，整合到宿主细胞DNA内，一旦在某些理化因素作用下被激活表达诱发白血病；或直接致病二、电离辐射： 各种射线，X、射线等。机理：大剂量照射可致骨髓抑制、机体免疫力下降，DNA突变，断裂和重组，导致白血病发生。三、化学因素化学物质：苯类。化学药物：烷化剂、氯霉素、保泰松等，具致染色体畸形变作用。四、遗传因素有家族性白血病的报道。Downs综合征（21三体）白血病发病率高。综上所述，白血病的发生有二个过程：各种原因致单个细胞的基因突变恶性变

3、，导致克隆性的异常造血细胞生成并不断复制和扩增；前述各种因素致一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活从而导致白血病。五、其他血液病急性白血病概念AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。主要表现有：贫血、出血、感染发热和浸润等四方面。分类一、FAB分类：AL分为ALL和ANLL（AML）（一）AML：M0（急性髓细胞白血病微分化型）M1（急性粒细胞白血病未分化型）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：M2=M2a，M2b异常中幼粒为主。M3（急性早幼粒细胞白血病，APL）M4（急性粒一单细胞白血病，AM

4、ML）M5（急性单核细胞白血病，A MOL），M5a、M5bM6（红白血病，EL）M7（急性巨核细胞白血病，AMel）（二）ALL L1：以小原幼淋为主 L2：以大原幼淋为主 L3：（Burkitt型），以大原、幼淋为主，大小较一致，胞内有明显空泡，浆嗜硷性染色深。二、MiCM分类： 除形态学+细胞化学外，还应做免疫学、细胞遗传学及分子生物学检查，即MiCM分型。强调细胞遗传学、分子生物学的分类。临床表现多数起病急一、正常骨髓造血功能受抑表现：（一）贫血（二）发热（三）出血二、白血病细胞增殖浸润的表现：（一）淋巴结和肝、脾大（二）骨骼和关节（三）眼（四）口腔和皮肤（五）中枢神经系统白血病（CN

5、SL）（六）睾丸（七）其它实验室检查一、血象： WBC大多增多，10109/L为白细胞增多性白血病，少数30%,M3为异常早幼粒为主30%(NEC),M6为原红+幼红50%，NEC中原始细胞30%，AML可有裂孔现象，ANLL可见Awer小体。 低增生性白血病：原始细胞仍30%。 三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病常见AL的细胞化学鉴别ALL急粒ALM5POX（-）分化差原始细胞(-)(+)分化好原始细胞(+)(+)(-)(+)PAS（+）成块或颗粒状(-)或(+),弥漫性淡红色(-)或(+),弥漫淡红色或颗粒状NAE（-）(-)或(+)NaF抑制100109/L，称高白细胞性白血病，可产

6、生白细胞瘀滞症，表现为：处理原则：紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞，然后化疗；在基本治疗同时应用联合化疗；化疗前短期预处理后再行联合治疗： ALL用地米10mg/m2.VD. ANLL用Hu，1.5-2.5g/q6h，约36h，然后进行联合化疗。（二）防治感染 宜住层流病房或消毒隔离病房。应用G-CSF或GM-CSF缩短粒缺时间。 已有发热，作相应培养并进行经验性抗生素治疗。应用广谱抗生素，药敏结果后调正。（三）成分输血支持： 浓红、血小板悬液。为防止异体免疫反应，可采用白细胞泸器，为预防强化疗后输血引起的GVHD，可行血液照射。（四）防治尿酸性肾病： 尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻塞

7、发生尿酸性肾病。 处理：多饮水、水化（24h补液），使尿量150ml/m2/h。 硷化：口服苏打或输苏打、抑制尿酸合成：别嘌呤醇。 急性肾衰时按急性肾衰处理。（五）维持营养： 注意补充营养，维持水、电解质平衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。二、抗白血病治疗（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。 1、诱导缓解治疗： 目的是使患者迅速获得CR，化疗是主要方法。 CR的概念：白血病的症状与体征消失；外周血N1.5109/L,plt100109/L，分类中无白血病细胞；BM中，原粒+早幼粒（原+幼单或原+幼淋）5%；红系及巨核系列正常；无髓外白血病。2、缓解后治疗： 目的是

8、争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要手段为化疗和HSCT。（二）ALL的治疗：1、诱导缓解治疗： 以VP方案为基本方案，有VDP、VDLP或VDLP基础上加用其它药物或HD-MTX，同时需作CNSL防治。如：VP方案： VCR 2mg，1/w, VD2-3w pred 1mg/kg/日，分次，po2-3wVDP方案： V 同前 4W D DNR ，30mg/m2 /d 隔周用3d 4W P 同前 4W VDLP方案： V 同前 4W D 同前 4W L 门冬酰胺酶 10000u/d10d（19-28d） P 同前 4WVDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。CNSL的防治： ALL有较

9、高的CNSL发生率，尤L3者，在诱导期间或CR后均应作：a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-cb、头颅照射c、HD-MTX或HD-Ara-cd、HD-MTX或HD-Ara-c+照射或鞘注。2、缓解后治疗： 为巩固强化及维持治疗。未作allo-HSCT者疗程3年，有：HD-Ara-c：间断用。副作用主要有小脑共济失调等。HD-MTX:间断用，副作用主要有粘膜炎，肝肾损害等。6MP+MTX：巩固强化间隙用于维持。allo-HSCT：用于预后差CR者及复发难治者。复发的其它治疗： 以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外：骨髓复发：原方案或HD-Ara-c+二线药；髓外复发： CNS

10、L：用HD-Ara-c或HD-MTX联合 CNS照射或鞘注。 睾丸白血病：照射+全身化疗。（三）AML的治疗：1、诱导缓解治疗：（1）普遍采用的方案：DA（3+7）方案： DNR（D）柔红霉素45mg/m2.d.VD，d13 Ara-c（A）阿糖胞苷100mg/m2.d.VD，d17MA： 用Mito代替DNR，效相等，心脏毒性低。 Mito（M） 8-12mg/m2.d VD d13 A 同前。IA：CR率高 IDA（I） 12mg/m2.d VD，d13 Ara-c（A） 200mg/m2.d VD，d17IAE：CR率高 I 同前 A 同前 Vp-16（E） 10mg/d vd d1-5

11、HD-Ara-c方案：延长CR期 A 2-3g/m2.q12h6d，VD HA方案：国内常用 H 3-4mg/d VD d15或7 Ara-c 100mg/m2.d VD d17（2）APL的治疗：ATRA： 用于ph或PML/RAR阳性者，促分化治疗 量：25-45mg/m2.d ，po至CR。加用化疗提高CR率，或用于CR后的治疗，加用化疗可减少ATRA副作用。副作用： a. 维甲酸综合征 b.高白细胞综合征 c.高颅压综合征 d.其它：砷剂： 促凋亡及分化，尤对高白细胞性ApL。 量：三氧化二砷 10mg.VD.Qd28d。 副作用：2、缓解后治疗： 须巩固强化或作HSCT，以免复发。

12、HD-Ara-c或HD-Ara-c+其它药物（安叮啶，Mito，IDA等），用46疗程巩固强化，如复发及难治者也可用之。Allo-HSCT:对高危或复发难治者适用。 启用新药联合化疗：氟达拉滨、IDA、托旧替康，VP-16等。预激疗法：年龄大或继发性AML者，（G-CAF、ACL、Ara-c）联合化疗：经济差，年大或有并发症者，甚至减量。免疫治疗：NST、DLI、单抗、有条件时可用。 预后小儿ALL，WBC男性年龄大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病者，予后不良。APL若避免早期死亡，则预后好。慢性粒细胞白血病概念CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓

13、增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性。分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP或BC）三期。临床表现和病程演变发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。分三期：一、CP（一）症状 代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。（二）体征 脾大，胸骨中下段压痛，CP一般持续14年。二、AP： 常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。AP维持数月数年。三、BP/

14、BC： 为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往数月内死亡。 急变机制尚不明。实验室检查一、CP（一）血象： WBC，一般20109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒10%，Eos、Bas增多。 Hb早期正常，晚期下降，BPC早期正常或增多，晚期下降。（二）NAP： 活性下降或阴性。（三）髓象： 增生II或I，以粒系为主，粒/红，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始粒20%；不明原因血小板进行性减少或增加；除ph染色体外又出现其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。CFu-GM培养，集

15、簇，集落；骨髓活检显示胶原纤维显著增生。三、BC/BP：骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单20%；外周血中原粒+早幼粒30%；骨髓中原粒+早幼粒50%;出现髓外原粒细胞浸润。诊断与鉴别诊断一、诊断： 不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性可诊断。 临床符合，而ph(-)者，应进一步作BCR-ABL融合基因检测。二、鉴别诊断： ph(+)见于2%的AML、5%儿童ALL及25%的成人ALL。（一）其它原因引起的脾大（二）类白血病反应三、MF治疗原则： 鉴于BC时难治，应着重于CP的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。一、白细胞瘀滞症的紧急处理：1、白细胞

16、单采2、并用Hu： 为防止白血病细胞溶解后造成的心、肾并发症，同时应水化和硷化。二、化疗： 化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及硷化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。（一）Hu 首选，抑制DNA合成，有起效快，持续时间短特点。用药后2-3dWBC迅速，停药后又很快。用量：3.0g/d，分3次，WBC减至20109/L左右时量减半，降至10109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d)维持。根据WBC调节药量。不良反应：（二）白消安： 烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢，用药后23w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续24W，故应掌握好剂量。用法：46mg

17、/d.po，当WBC降至20109/L时应停药，待稳定后改小剂量：2mg/1-3d，使WBC保持在（7-10）109/L。副作用：主髓髓抑制，恢复很慢。（三）其它药物： Ara-c，HHT。靛玉红，马法兰等或联合化疗。三、-干扰素： 作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分 化，免疫调节及癌基因调控等 功能。用法：300500万u/m2.d 或 ,37次/W。 数月至数年，对WBC显著增多者并 用Hu或L-Ara-c。HM效果：50%70%HCR，1026%MCR， MCR者生存时间延长。但BCR-ABL融 合基因仍阳性。与Ara-c联合使用可提 高有效率。不良反应：近期应用PEG（聚乙烯乙二醇）

18、 干扰素，能减轻不良反应。四、伊马替尼（imatinib） -苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪 氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳 性细胞增殖。用法：CP，400mg/d.po. AP和BC/BP为 600mg/d.po.顿服 .疗效：CP：对初治CML，HCR、MCR和CCR分别为98%、83%、68%；对IFN-治疗失败或不能耐受的CML，HCR、MCR和CCR分别为95%、60%和41%；可使7%的CML CP者BCR-ABL融合基因转阴。不良反应：血象下降。存在问题：用药时间；耐药。五、AlloSCT： 是目前被认可的根治性标准治疗。应在CP期

19、待血象及体征控制后尽早进行。移植方式有：HLA相合同胞间移植：35年无病存活率6080%；无血缘关系志愿者（含脐血）的移植，移植风险大；采用高分辨率HLA配型相合供者移植，相关死亡率降低，DFS接近HLA相合的同胞间移植。 移植前风险评估可提高移植效果，并施行更精细合理的治疗。 欧洲血液和骨髓移植组（EBMTG）根据5个移植前变量提出了风险评估积分（07）系统，可提示移植相关的死亡风险和治愈可能。CML Allo-SCT前风险评估积分012病期CP1APBP/BC，CP2患者年龄（岁）40从诊断到移植月数1212患者/供者性别男/男，女/男，女/女男/女HLA相合供者来自同胞无血缘结果判断：2

20、分者，移植相关死亡率小（31%），Allo-HSCT可作为一线治疗。对3分者，可先用伊马替尼治疗，无效再作Allo-HSCT，也可考虑NST。自体移植能使少数患者获短暂细胞学缓解，移植相关死亡率较低，存活期常规化疗，最好采用BCR/ABL阴性细胞自体移植。移植后复发的治疗方法： 立即停用免疫抑制剂； DLI； NST或二次移植； 药物治疗。六、CML晚期的治疗：（一）加速期治疗： 1、Allo-HSCT 2、伊马替尼 3、其它： 干扰素+联合化疗或联合化疗。（二）急变期治疗： 1、化疗： AML变者用ANLL方案化疗； ALL变者用ALL方案化疗； 2、伊马替尼： 疗效维持短。 3、Allo-

21、HSCT： 复发率高，长期DFS低。预后化疗后中位生存期约3947个月，5年生存率2535%，8年生存率817%，个别生存1020年。影响预后主要因素有： 初诊时预后风险积分； 治疗方式； 病程演变。慢粒的预后风险各分系统Sokal(1984)欧洲(Hasford,1998)年龄（岁）0.0116(年龄-43.4)0.6666（年龄50时，否则0）脾大小*(CM)0.0345(脾-7.51)0。042脾血小板(109/L)0.188(血小板/700）2-0。5631.0956(血小板1500时，否则0)原粒细胞(%)0.0887(原粒细胞-2.10)0.0584原粒细胞EOS(%)0.0413

22、EosBas(%)30.2039RR和和1000Sokal积分适用于接受化疗者：低危，RR 1.2，中位生存期分别为5、3.5和2.5年。Hasford积分适用于接受干扰素治疗者：低危，RR780；中危，RR，7811480；高危，RR1480，其中位生存期分别为96、65和42个月，5年生存期分别为75%、56%和28%。近年，由于HSCT和伴马替尼治疗的应用，预后改善。慢性淋巴细胞白血病概念CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻，存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的，功能不全的细胞。

23、CLL绝大部分为B细胞，T细胞者较少。欧美多见。我国、日本东南亚少见。临床表现老年，男女，多50岁起病：症状：体征：CT及B超：实验室检查一、血象： 持续淋巴细胞增多。 WBC10109/L，淋巴50%，绝对值5109/L（持续4周以上），以小淋巴细胞为主，见少数幼淋，破碎细胞易见，N。早期Hb、BPC正常，随病情发展，BPC、Hb。二、髓象： 增生III，淋巴细胞40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系，伴有AIHA时，幼红可增生。三、免疫分型： 单克隆性。 多数源于B细胞：小鼠玫瑰花结试验阳性，SMIg弱阳性，CD5、CD19、CD20、CD21阳性；CD10、CD22阴性。少数源于

24、T细胞，其绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性。少数Coombs阳性。四、染色体： 5080%患者有染色体异常。预后较好的为13q-和正常核型；预后较差的包括+12、11q-、17p-等。五、基因突变 50%的CLL有IgV基因突变。预后好，无此突变者预后较差。 17%的B系CLL存在P53缺失，生存期短。诊断与鉴别诊断一、诊断： 结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞5109/L,BM中淋巴细胞40%，并根据免疫学标志，可诊断与分类。二、鉴别诊断：1、病毒感染引起的淋巴细胞增多。2、淋巴瘤细胞白血病：特别是由泸泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化者。3、幼淋白血病（P

25、LL）。4、毛细胞白血病（HCL）。5、伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤。临床分期目的在于帮助选择治疗方案及估计预后。CLL的Binet分期分期标 准中位存活期(年)A血与髓中淋巴细胞增多，10B血与髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组织肿大。7C除与B期相同外，尚有贫血或血小板减少。2治疗原则： 按分期和患者全身情况而定。A期：无需治疗，定期复查。B期：如无症状，并有足够数量正常外周 血细胞也可不治疗，如出现下述情 况应预化疗。体重减少10%、极度疲劳、发热（38）、盗汗2W；进行性脾大（肋下6cm）；淋巴结肿大直径10cm或进行性肿大；进行性淋巴细胞增生：2个月内增加50%，或倍增时间6m；有A

26、IHA和（或）血小板减少对皮质激素治疗反应较差；骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重。C期：应化疗。二、化疗：1、苯丁酸氮芥： 用法：48mg/m2.d，连用48W，根据 血象调正药量；间断用药：2、氟达拉滨用法：2530mg/m2.d，VD，连续5d，每 4W重复一次。3、其它： 喷司他丁和克拉屈滨：（2-CDA） 环磷酰胺： COP或CHOP： 氟达拉滨+环磷酰胺（FC）：二、并发症治疗： 1、感染： 2、合并AIHA或血小板减少者。三、免疫治疗：主要是单抗治疗：1、CD52单抗：Campath-1H（阿来组单抗）用法：30mg/d.VD,3次/W，共用612W，宜从小剂量开始

27、，输注前给予甲泼尼龙。主要不良反应：过敏反应、骨髓抑制及免 疫抑制所致的感染、出血和贫血。2、CD20单抗：利妥昔单抗（rituximab）美罗华用法：375mg/(m2.w)4次，VD，先给50mg/h,然后每小时增加50mg，直至375mg/m2。主要不良反应：过敏反应。四、HSCT： CR期采用AHSCT： Allo-SCT: NST：预后主要死因：10%15%转化为侵袭性淋巴瘤或白血病，如Richter综合征、幼淋白血病，向AL转化为1%。白血病的治疗病 因病毒因素：成人细胞白血病和淋巴瘤患者分离出病毒（）, 小儿白血病不明确. . 化学因素：苯及其衍生物,亚硝胺类物质，保泰松、氯霉素

28、. 细胞毒药物如氮芥、CTX、P16、26等。放射因素：取决于剂量（中、大剂量），小剂量不确定。放 射工作者、接受放射线诊断和治疗发病率高.遗传因素：21-三体综合征(1/74)，Fanconi综合征(1/12)，家庭 成员白血病时，高4倍。单卵双生，另一个为20- 25%.染色体数量的异常，以及易位、倒置、缺失 等结构异常，使基因的结构、表达异常。基因表 达和或基因的失活是细胞恶变的基础之一 .诊 断 骨髓和外周血中具有某些分化相关抗原的淋巴细胞超过30%，髓系细胞超过20%，即可考虑为白血病细胞。（ 形态学为主，免疫学、分子生物学为辅）分 类骨髓形态学(Morphology M)细胞免疫学

29、(Immunology I)细胞遗传学(Cytogenetics C)分子遗传学(molecular genetics,M)形态学一、急性： 1. ALL：L1 、 L2、 L3 2 AML： M1：急性粒细胞白血病，未分化型。 M2：急性粒细胞白血病，部分分化型。 M3：急性早幼粒细胞白血病。 M4：急性粒一单核细胞白血病。 M5：急性单核细胞白血病。 M6：急性红白血病。 M7：急性巨核细胞白血病。 二、慢性： (1)慢性淋巴细胞性白血病 CLL (2)慢性粒细胞白血病 CML (3)慢性粒单细胞白血病 CMML 三、特殊类型： 慢粒急变，低增生型急性白血病、淋巴肉瘤型白血病、组织细胞肉瘤

30、白血病、浆细胞白血病、毛细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病、嗜碱粒细胞白血病、难分型的急性白血病等。 小儿ALL为主，约占小儿白血病的75以上；AML约占20-25%；慢性只占3-5左右。骨髓形态学(Morphology M)细胞学特征 第一型（1） 第二型（2） 第三型（3） 细胞大小 小细胞为主，可大至小淋巴细胞倍 大细胞为主，有时大小不齐，大多大于小淋巴细胞两倍 大细胞为主，大小一致 核染质 较粗，每例结构较一致 较疏松，每例结构较不一致 呈均匀细点状 核形 规则，偶有凹陷或折叠 不规则，凹陷和折叠常见 规则，卵圆到圆形 核仁 不见，或小而不清楚 有一个或多个，清楚 明显，一个或多个，小泡状

31、胞质量 少 不定，常较多 较多 胞质嗜碱性 胞质嗜碱性 不定，有些细胞深染 深染 胞质空泡 不定 不定 常明显，呈蜂窝状 三种急性白血病的常用细胞化学染色 细胞化学染色 急 淋 急 粒 急 单 过氧化物酶 （） （-）阳性细胞 （+）（）阳性粗颗粒分布局部或全细胞 （-）（）阳性细颗粒散在 糖 原 （S ）（）粗颗粒或块状 （-）（）阴性胞质弥漫染色 （-）（）阴性胞质弥漫染色 中性粒细胞碱性磷酸酶（） 正常或增高 明显降低 不定 萘酚醋酸酯酶 （-）（+）局限性 （-）（+）a抑制不敏感 （+）（）a抑制很敏感 非特异性酯酶（士） （+）抑制不敏感 （）（）F抑制很敏感 特异性酯酶 （-）

32、（+）（） （） 血清（尿）溶菌酶 正常低值或降低 常增高，或正常，或降低 明显增高 过氧化物酶：过氧化物酶主要存在于中性粒细胞的颗粒、嗜酸粒细胞及单核细胞中，如果能证实白血病细胞浆中存在此种酶就可认为属于急性髓系细胞白血病，尤其用于M1及L2的鉴别。 特异性酯酶：此酶为粒细胞特有，又称粒细胞酯酶，主要用于区别单核细胞及粒细胞系。所有血细胞中除粒细胞及组织嗜碱细胞阳性外余皆为阴性，但是苏丹黑及过氧化物酶对粒细胞系更敏感更为可靠。 非特异性酯酶：此酶在单核细胞、巨噬细胞、巨核细胞和血小板呈阳性，其中单核细胞和巨噬细胞反应较强，此活性能被氟化钠抑制，但淋巴细胞和粒细胞不能被氟化钠抑制。细胞免疫学(

33、Immunology I)1975年Kohler and Milstein创造了杂交瘤单可隆抗体.免疫分型主要用于补充形态学分型的不足,也是诊断双表白血病型如髓系标志阳性的ALL或淋巴系标志阳性的AML的唯一方法。“分化群”（Clusters of Differentiation）T CD2 CD3 CD4 CD5 CD7 CD8B CD10 CD19 CD20 CD22AML CD33 CD13 CD14 CD15 CD11RBC CD71PLT CD41CD42背景CD34 干/祖细胞（+）成熟细胞（-）CD3CD20CD41 成熟T、B、髓、红、巨核（+） 幼稚HSC（-）CD45 白细

34、胞（+）HLA-DR 早期髓系、单核系，B细胞系 （+） 白血病1. 血细胞分化过程正常表达的抗原缺失/过度 B-ALL CD45 （-），T-ALL CD34（+）。2. 淋、髓系相关抗原共同表达 CD22 CD33。3. 不成熟和成熟抗原共同表达 CD34 CD564. 细胞表面和细胞浆抗原共同表达 细胞膜（M）CD7 /细胞浆（C）CD3 MCD19 /CCD22细胞免疫学(Immunology I) 标记称名 正常细胞的分布 白血病细胞的分布 HLA-DR 早期髓系、单核系，B细胞系 ALL,AML,CLL,HCL(APL阴性） CD34 干细胞 ALL,AML（早期阶段的亚型) CD

35、19 细胞系 ALL(细胞),CLL,HCL CD20 细胞系 ALL( 细胞),CLL,HCL CD13 髓系和单核系 AML（所有亚型） CD33 早期髓系，单核系 AML（所有亚型） CD2 细胞系 T-ALL CD5 细胞系 T-ALL,B-CLL， CD7 细胞系 T-ALL,20AML T-ALL免疫分型 型 别 HLA-DRCD7 CD5CD2CD3 CD4CD8CD1CyCD3 幼稚胸腺细胞型 - + + + -+ 普通胸腺细胞型 - + + + -+ + + + 成熟胸腺细胞型 - + + + + +/- +/- -+ B-ALL免疫分型 型 别 HLA-DR CD19 CD

36、10 Cy SmIg 早前型 +- - - 普通型 +- - 前型 +- B细胞型 +- + 细胞免疫学 AML CD13 CD33 MPOT-ALL CD3 CD5 CD7B-ALL CD10 CD19 CD22其 他混合性白血病（Mixed Lineage Leukemia，MAL）或杂合性白血病（Hybridleukemia HAL）。可以同时或先后表达两种或两种以上系列的特征，起源于多能干细胞。 双表型：同一个白血病细胞同时表达淋系和髓系特征； 双系型（双克隆型）：同时存在具有淋系和髓系特征的两群独立细胞群； 转换型：白血病细胞由一个系列向另一个系列转化（50条,占ALL的25%30%

37、,以4、6、10、14、17、18、20、21及染色体最常见，多为前B细胞型,对治疗反应佳,预后好。(2)超二倍体组：染色体数为4750条,占10%15%,预后中等。(3)假二倍体：染色体数目正常,但有结构重排，占4%,常表现为染色体易位，以L2型多见，预后差，(4)低二倍体：染色体数46条,占7%8%,以45条者居多，一般为20号染色体缺失，预后最差。(5)正常二倍体：染色体数正常,占10%,T细胞型多见,预后中等。 染色体结构异常： 染色体结构异常主要指染色体的移位，缺失，插入,约50%为易位。大部分白血病病例可发现有染色体异常存在。移位导致特定基因的表达异常或产生新的融合基因是白血病发生

38、的分子基础,也决定了白血病细胞的生物学特征及治疗反应,在此基础上的白血病分型最能准确反映疾病本质,是未来的发展方向 。 细胞遗传学 AML CML t (9:22) (q34:q11) APL t(15:17) (q22:q12) M2 t(8:21) (q22:q22)ALL: （4:11）（q21:q23） （1:19）（q23:q13） （8:14）（q24:q32）分子遗传学(Molecular genetics M)分子生物学(Molecular Biology M)CML(ph) t(9:22)(q34:q11) BCR/ABLAPL t(15:17)(q22:q12) RAR-/

39、PMLAML-M2 t(8:21)(q22:q22) AML-1/ETO MICM Cellular and molecular genetic abnormalities of childhood AL Subtype of Chromosomal leukemia abnormalities Fusion genesAML/M2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO(MTG8)AML/M2(M4) t(6;9)(p23;q34) DEN/CANAML/M3 t(15;17)(q22;q11-22) PML/RARAML/M4 t(11;19)(q23;p13) HRX(MLL

40、)/ENLAML/M4Eo inv(16)(p13q22) CBF/SMMHCAML/M7 t(3;3)(q21;q26) ENI-1/?CML t(9;22)(q34;q11) BCR/ABL(b3a2 or b2a2)CMML t(5;12)(q33;p13) CBF/TEL Pre-B/early pre-B-ALL t(12;21)(p13;q22) TEL/AML1(ETV6/CBF2) t(9;22)(q34;q11) BCR/ABL(e1a2) t(1;19)(q32;p13) E2A/PBX1 t(4;11)(q21;q23) ALL1/AF4 t(11;19)(q23;p13

41、) ALL1/AF9 t(17;19)(q22;p3) E2A /HLFMature-B-ALL t(8;14)(q24;q32.3) Myc/IgH t(8;22)(q24;q11) Myc/Ig t(2;8)(p11;q24) Myc/IgT-cell T-ALL t(11;14)(p13;q11) TTG2/TCR t(1;14)(p33;q11) TAL1(SCL)/TCR t(10;14)(q24;q11) HOX11/TCR t(7;9)(q34;q34) TAN1/TCR 临床分型 ALL分为标危（standard risk SR） 和高危（high risk HR）两大类。12

42、个月。2. CNSL、TL.3. t(4;11),t(9;22).4. 50109/L.6. 强的松60mg/m2.d,d8白血病细胞1109/L.7. SR诱导周没有缓解。 具备上述因素之一者为HR, 否则为SR. AML 难治性：经典诱导方案两疗程未CRCR1后六个月内复发CR1后六个月后复发，原诱导方案未CR多次复发复发BM中白血病细胞20BM中白血病细胞5但60%其原因为： 1。CNSL 2。多药联合强烈化疗(大剂量化疗) 3。针对危险度选择治疗方案(risk-directed therapy) BFM86 (19861990)722 (6Yr)1996 SJCRH (19911997

43、)818 (5Yr)1998 上海(19881991)81.3(5Yr)1994 北京(19871991)74.4(5 )1994 温州背景1865年lissauer：亚砷酸溶液治疗CML第二次世界、1942年耶鲁大学 Gilman ,Goodman,Lindskog氮芥试用于肿瘤 明显缩小。1948年Farber氨基喋呤 ALL。1965多种药物轮换治疗。1968联合化疗。1969免疫治疗、BMT。分类 烷化剂 （DNA结构）CTX 抗代谢药（DNA合成 ） -MP、MTX 核酸的转录（RNA合成）ADR、 DNR 有丝分裂抑制剂（纺锤体）VCR细胞周期特异性药物（CCSA）S/M期 周期分

44、期特异性药物（CCPSA）ARA-C、VCR 自身限制性药物 （SLA）-MP、MTX细胞周期非特异性药物（CCNSA）CTX、 HHAR G0期细胞是复发的根源. 组成原则 构成化疗方案的各药，应是单独使用时有效 构成化疗方案的各药，应是不同的作用机制、时相 构成化疗方案的各药，应是不同的毒性类型 化疗方案已经过严密的临床实验证明其使用价值化疗方案的选择 患者 明确的诊断 肿瘤的范围 患者的状况 治疗目标 治疗史 治疗性质 个体化方式（治疗） 根治性化疗（Curative Chemotherapy） 治愈 姑息性化疗(Palliative Chemotherapy ) 缓解症状 研究性化疗(

45、Investigational Chemotherapy) 探索新方法 辅助性化疗(Adjuvant Chemotherapy) 手术、RA后化疗 新辅助性化疗(Neo- Adjuvant Chemotherapy) 手术、RA前化疗 方式（应用）1.全身化疗（Induction Chemotherapy ）取得缓解。2.辅助化疗（Adjuvant Chemotherapy） 防止复发转移 。3.新辅助化疗(Neo- Adjuvant Chemotherapy)或起始化疗（Primary Chemotherapy）A：局部肿瘤缩小 B：清除或抑制可能存在的微转移灶，改善预后。4.特殊途径化疗

46、包括胸腔内，心包腔内化疗 腰椎穿刺鞘内给约 动脉插管化疗 将抗癌药物制成脂质体微球(liposome) 化疗的现代概念 诱导治疗（remission induction therapy） 缓解后治疗(post remission therapy) 巩固治疗(consolidation therapy) 维持治疗(maintenance therapy) 强化治疗( intensification therapy) 早期强化治疗(early therapy) 晚期强化治疗缓解标准（）完全缓解（ complete remission CR）临床无贫血出血、感染及白血病细胞浸润表现；血象血红蛋白90

47、g/L，白细胞正常或减低，分类无幼稚细胞，血小板100109/L；骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞（或幼稚细胞）5%，红细胞系统及巨核细胞系统正常。 （）部分缓解(PR) 临床、血象及骨髓象项中有或项未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞20%。（）未缓解(NR) 临床、血象及骨髓象三项均未达到完全缓解标准，骨髓象中原始细胞加早幼细胞20%，其中包括无效者。ALL的治疗 （）诱导缓解治疗：白血病的治疗关键在于早期阶段。主张在治疗早期采用强烈、大剂量、联合方案，在短期内达到，最大程度地杀灭白血病细胞，减少微量残留白血病细胞数量，防止耐药形成。(VDLP、VCLP、VDCP)（）巩固治疗 ：经

48、诱导缓解达到CR后，继续治疗个疗程，(CAT)（）庇护所预防：约50%的患儿在三年内可发生CNSL；约10-15%的男孩发生睾丸白血病，复发的重要原因，单纯药物鞘注，颅脑放疗加鞘注，大剂量、放疗及鞘注并用，颅脑放疗影响儿童的神经系统发育、智力、生长及性腺发育。（）维持治疗与加强治疗 ：诱导缓解后，体内约有108-1010的微量残留白血病细胞,需要继续维持治疗(十X）复发的治疗骨髓复发：骨髓复发的预后与复发的时间有关。持续完全缓解（Continued Complete Remission CCR）年以上者；尤其停药后复发者预后较好，约80%以上CR2，约40可长期存活。治疗18个月以内复发，则预

49、后不良。由于对多种药物已经产生耐药（Multiple Drug Resistance MDR），CR2少，既使获得缓解，很快复发。应用二线化疗药物26与Ara-C，BMT中枢神经系统复发CNSL诊断标准 有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）。脑脊液的改变：压力增高，0.02KPa（200mm2O），或60滴分；白细胞数0.01109/；涂片见到白血病细胞；蛋白450mg/L，或潘氏试验阳性。排除其他原因所致中枢神经系统或脑脊液的相似改变 CNSL标准为:CSF 中白细胞0.005109/L,且CSF 沉淀标本为原、幼淋巴细胞。 CNS1 CNS2 CNS3 TLP+ TLP

50、- CNSL的治疗 联合鞘注：即MTX、Ara-c、DXM三联鞘注，第一周qod，第二周q2d，直至CSF正常两次后，改为每1、2、3、6周各次，此后每q6-8w，直至停止化疗。 放疗：对反复发生CNSL者，经鞘注CSF正常后进行颅脑放疗18-26，周内完成，第周开始脊髓放疗10-18。 脑室内化疗：利用Ommaya贮存器植入颅内，直接将药物注入侧脑室，使药物均匀分布于整个蛛网膜下腔，并可减少反复腰椎穿刺。但有一定危险性，导管位置不易固定，有合并感染的危险等。单纯睾丸复发 多在缓解年以后，停药后复发者比较多见。 临床多无自觉症状，仅出现硬肿。开始多为一侧肿大，若不进行治疗，对侧也可波及。 治疗

51、主要为睾丸放疗。一侧睾丸复发时，应进行对侧睾丸活检。若仅为一侧发生浸润，则对患侧进行放疗。由于睾丸活检往往不能反映整个睾丸的情况，因此主张对两侧睾丸同时放疗，总量20-24。 凡CNSL或睾丸白血病复发者，无论有无骨髓复发皆应进行全身再次诱导缓解治疗，否则容易骨髓复发疗程 ALL均需连续(或维持)治疗，对42个报告进行荟萃分析(Meta-analysis)的结果显示,缩短治疗时间至18个月或以下使复发率明显增高,但延长治疗时间至3年以上并不能提高生存率。因而目前广为接受的治疗时间为2.53年。ALL的预后因素 治疗前相关因素:年龄和白细胞数,起病时年龄50109/L者为高危型,预后差。年龄210岁或白细胞数低于50109/L者预后较好。细胞和分子遗传学亚型: t(9;22)(q11;q23)/BCR-ABL 和t(4;11)(q21;q23)/MLL1-AF4阳性的ALL属超高危型，需尽早BMT.。低二倍体亚型对多种化疗不敏感,可BMT。 t(1;19)(q23;p13)/E2A-PBX1阳性者虽也属高危型,用烷