入院记录模板

1、籍现 住 址：工作单位：入院日期：记录日期：病史陈述者：诉：/规律。1体健，无家族史及遗传病史。 P 贯：籍现 住 址：工作单位：入院日期：记录日期：病史陈述者：诉：/规律。1体健，无家族史及遗传病史。 P 贯：与患者关系：次/分 R 次/分 Bp / mmHg 入 院 记 录姓 名：性 别：年 龄：民 族：婚 姻：职 业：主现病史：既往史： 平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详个人史： 生于原籍，职业 _，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮酒史，_。婚育

2、史： 初潮 14岁，（5-7/30-60 ）2009-9-28，月经周期及经期正常，经量中等，色暗红，无痛经史。 25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有子，孕 1产1，均为顺产。家族史： 父母均体健，兄弟姐妹体 格 检 查生命体征： T 一般情况： 发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，查体合作。精选范本5肋间10肋间，左第 105肋间10肋间，左第 10 肋间；移动度：，无胸5 肋间锁骨中线内侧 0.5cm 处，肋间左皮肤粘膜： 色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、

3、肝掌、蜘蛛痣。淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常， 未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正

4、常。触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第肺下界肩胛下角线：右第右 6cm，左 6cm。听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第未及震颤，危及胸膜摩擦感。叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：右精选范本左锁中线距前正中Babinski6cm 征（-）、Chaddock. 左锁中线距前正中Babinski6cm 征（-）、Chaddock听诊：心率 80次/分，律齐，心音有力，A2 P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 误额外心音，无奔马律

5、，无开瓣音，无心包摩擦音。血管：未及脉搏短促、奇脉、水冲脉、交替脉、毛细血管搏动征、大血管枪击音等周围血管征征。腹部：视诊：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，未见手术瘢痕，脐正常，无疝。触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未及液波震颤及振水音，肝脾未触及，未及腹部包块。叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常存在，无亢进，未闻及血管杂音。生殖器：未查。直肠肛门：未查。脊柱：未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢：四肢无畸形，活动自如。关节无红肿、强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：痛 /温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体偏瘫，肌力级，腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射、膝腱、跟腱反射正常。双侧征（-）、Oppenheim征（-）、Gordon征（