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文档简介
1、护理个案追踪检查记录护理个案追踪检查记录护理个案追踪检查记录V:1.0精细整理，仅供参考 护理个案追踪检查记录日期：20 xx年X月医院护理个案追踪检查记录 日期： 科室： 检查者签名：选择一名患者床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：诊断： 入院日期：查阅患者病历护理记录是否符合要求各种评估、记录符合要求 评估、记录不全 具体存在问题：责任护士信息姓名： 工作年限： 职称： 层级：问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治疗、饮食了解对所管患者的主要病情掌握: 优 良 一般 差对所查患者病情知晓程度： 好 良 一般 差 病情掌握欠缺地方：病房现场查看访谈看病房环境
2、管理及床头卡信息病房管理到位 病房管理不符合要求：（ ）护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范床头卡信息不符合要求：（ ）问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理感受（听服务评价，了解护理缺陷）满意 一般 不满意服务不满意地方：问疾病、饮食、药物、安全、心理等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长查看护士现场护理评估能力评估能力： 优 良 一般 差 沟通能力： 优 良 一般 差评判性思维：优 良 一般 差查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）操作考核（有什么考什么：评估、查对、沟通、隐私保护、操作流程、安全、宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）回到护士站问责任护士患者现存护理问题掌握情况全面性： 优 良 一般 差规范性： 优 良 一般 差顺序性： 优 良 一般 差相关专科知识延伸掌握程度提问内容：掌握情况： 优 良 一般 差抽查一名当天出院患者，了解出院护理落实情况主动办手续告知流程落实 基本落实 未落实：( )出院指导落实情况落实 基本落实 未落实：( )主动征
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