施工安全管理常用表格

1、附录E 施工安全管理常用表格E.0.1 关于施工安全管理常用表格说明如下：1 填表表单位可可根据工工程实际际，采用用其中的的部分或或全部表表格，对对表格内内容进行行调整；如果表表格种类类不能满满足工程程实际需需要时，可可按照表表格的设设计原则则另行增增加。2 所列列表格的的表号是是按本导导则体例例格式要要求编列列的，各各有关单单位制定定施工安安全管理理用表时时，可根根据需要要另行编编号。3 各表表格脚注注中所列列单位和和份数为为基本单单位和最最少份数数，工作作中可根根据具体体情况和和要求确确定各类类表格的的报送单单位和份份数。4 安全全生产目目标、安安全生产产责任制制等所列列表格为为施工单单位

2、用表表，其他他参建单单位可参参照制订订。E.0.22 施施工安全全管理常常用表格格的目录录见表EE.0.2E.0.22 施施工安全全管理常常用表格格目录序号表格名称表格编号1安全生产目目标管理理计划审审核表E.0.3312安全生产目目标管理理计划变变更审查查表E.0.3323安全生产目目标管理理考核表表E.0.3334安全生产目目标管理理考核表表（考核核施工单单位内部部各部门门和班组组）E.0.3345项目部管理理人员安安全生产产目标管管理考核核表E.0.3356安全生产目目标管理理考核汇汇总表E.0.3367安全生产责责任制审审核表E.0.3378安全生产责责任制审审核表E.0.3389安全

3、生产管管理制度度执行情情况评估估表E.0.33910安全生产管管理制度度学习记记录表E.0.331011安全生产费费用使用用计划审审核表E.0.331112安全生产费费用使用用计划表表E.0.331213安全生产费费用投入入台账E.0.331314专项施工方方案报审审表E.0.331415超过一定规规模的危危险性较较大的单单项工程程专项施施工方案案专家论证审审查表E.0.331516安全技术交交底单E.0.331617安全生产教教育培训训计划表表E.0.331718职工安全生生产教育育培训记记录表E.0.331819三级安全教教育培训训记录表表E.0.331920现场设施安安全管理理台账E.0

4、.332021现场机械设设备安全全管理台台账E.0.332122消防设施设设施安全全管理台台账E.0.332223特种设备安安全管理理台账E.0.332324特种设备安安全管理理卡E.0.332425劳动保护用用品采购购登记台台账E.0.332526劳动保护用用品发放放台账E.0.332627起重机械维维护保养养记录表表E.0.332728起重机械运运行记录录表E.0.332829施工机具及及配件检检查维护护保养记记录表E.0.332930施工现场临临时用电电设备检检查记录录表E.0.333031施工现场临临时用电电设备明明细表E.0.333132高空作业吊吊篮验收收表E.0.333233扣件

5、式钢管管脚手架架验收表表E.0.333334悬挑式脚手手架验收收表E.0.333435混凝土模板板工程验验收表E.0.333536基坑开挖、支支护及降降水工程程验收表表E.0.333637临边洞口防防护验收收表E.0.333738人工挖孔桩桩防护验验收表E.0.333839施工现场临临时用电电验收表表E.0.333940安全防护用用具进场场查验登登记表E.0.334041机械（电气气）设备备进场查查验登记记表E.0.334142起重机械安安装验收收表E.0.334243起重机械基基础验收收表E.0.334344砂石料生产产系统安安全检查查验收表表E.0.334445混凝土拌和和系统安安全检查查

6、验收表表E.0.334546“三宝”“四口”安全检检查验收收表E.0.334647启闭机及闸闸门安全全检查验验收表E.0.334748船舶安全检检查验收收表E.0.334849施工车辆安安全检查查验收表表E.0.334950中小型施工工机具安安全检查查验收表表E.0.335051施工机具及及配件进进场查登登记表E.0.335152塔式起重机机安装相相关安全全条件确确认表E.0.335253模板拆除审审批表E.0.335354施工现场消消防设施施验收表表E.0.335455施工现场消消防重点点部位登登记表E.0.335556施工现场安安全警示示标志检检查表E.0.335657动火作业审审批表E.

7、0.335758危险作业审审批台账账E.0.335859危险性较大大作业安安全许可可审批表表E.0.335960相关方安全全管理登登记表E.0.336061意外伤害保保险登记记表E.0.336162事故隐患排排查记录录表E.0.336263生产安全事事故重大大事故隐隐患排查查报告表表E.0.336364事故隐患排排查记录录汇总表表E.0.336465事故隐患整整改通知知单E.0.336566事故隐患整整改通知知回复单单E.0.336667生产安全事事故隐患患排查治治理情况况统计分分析月报报表E.0.336768重大危险源源辨识、分分级评价价表E.0.336869重大危险源源辨识与与评价汇汇总表

8、E.0.336970危险源（点点）监控控管理表表E.0.337071重大危险源源监控记记录汇总总表E.0.337172有毒、有害害作业场场所管理理台账E.0.337273接触职业危危害因素素作业人人员登记记表E.0.337374职业危害防防治设备备、器材材登记表表E.0.337475事故应急预预案演练练记录表表E.0.337576生产安全事事故记录录表E.0.337677生产安全事事故登记记表E.0.337778生产安全事事故月报报表E.0.337879生产安全事事故快报报表E.0.337980安全生产档档案审核核表E.0.338081安全生产会会议记录录表E.0.338182安全生产领领导小

9、组组成员登登记表E.0.338283专（兼）职职安全生生产管理理人员登登记表E.0.338384特种作业人人员登记记表E.0.3384E.0.33 施施工安全全管理常常用表格格样式见见表E.0.331E.00.384。表E.0.31 安全生生产目标标管理计计划审核核表工程名称：致：（监理理机构）根据规定，我我方已完完成安全全生产目目标管理理计划，请请贵方审审核。附件：安全全生产目目标管理理计划。单位名称：（全称称及盖章章）负责人：（签签名）日期：年月月日监理单位审审核意见见：监理机构：（全称称及盖章章）监理工程师师：（签名名）日期：年月月日项目法人意意见：项目法人：（全称称及盖章章）负责人：（

10、签签名）日期：年月月日说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写。报报监理单单位审核核，项目目法人同同意后，项项目法人人、监理理机构、施施工单位位各一份份。表E.0.32 安全生生产目标标管理计计划变更更审核表表工程名称目标管理计计划变更更内容及及变更原原因：（可可另设附附页）单位意见:单位名称:（全称称及盖章章）负责人:（签签名）日期：年月月日监理单位审审核意见见：监理机构:（全称称及盖章章）总监理工程程师:（签名名）日期：年月月日项目法人意意见：项目法人：（全称称及盖章章）负责人：（签签名）日期：年月月日说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写。报报监理单单位审核核，项目目法人同同意后，项项

11、目法人人、监理理机构、施施工单位位各一份份。表E.0.33 安全生生产目标标管理考考核表工程名称：考核单位被考核单位位序号项目考核要求分值实得分一伤亡控制指指标杜绝死亡、重重伤事故故，避免免一般性性伤害发发生二施工安全达达标1安全生产责责任制建立安全责责任制、严严格执行行责任制制、按规规定配备备专（兼兼）职安安全员、管管理人员员责任制制考核合合格2目标管理进行安全责责任目标标分解、落落实考核核办法3安全措施方方案审查安全措措施、监监督安全全措施落落实4安全检查安全检查有有记录、检检查出事事故隐患患整改做做到“四定”、对重重大事故故隐患整整改通知知书所列列项目如如期完成成5安全教育新入厂工人人进

12、行三三级安全全教育、有有具体安安全教育育内容、变变换工种种时进行行安全教教育、专专职安全全员按规规定进行行年度培培训考核核或考核核合格6特种作业持持证上岗特种作业人人员均经经培训后后从事特特种作业业、特种种作业人人员持操操作证上上岗7工伤事故工伤事故按按规定报报告、工工伤事故故按事故故调查分分析规定定处理、建建立工伤伤事故档档案8安全标志有现场安全全标志布布置总平平面图、现现场安全全标志按按总平面面图设置置三文明（创优优）施工工目标1封闭管理门卫和门卫卫制度、进进入现场场佩戴工工作卡2现场防火动火审核、动动火监护护管理3治安综合治治理建立治安保保卫制度度并进行行责任分分解、治治安防范范措施4施

13、工现场标标牌五牌一图设设置、安安全标牌牌检查合计分分考核结果：考核负责人人：考核日日期：说明：本表表一式份份，由项项目法人人填写，项项目法人人、监理理机构、施施工单位位各一份份，用于于考核施施工单位位安全生生产目标标完成情情况。表表中考核核内容仅仅供参考考，项目目法人应应根据安安全目标标责任书书的内容容制订考考核办法法。表E.0.34 安全生生产管理理目标考考核表（20 年季度）工程名称：考核单单位：序号被考核部门门、班组伤亡控制指指标安全达标文明施工目目标隐患治理目目标考核结果考核人“五无”目标年度轻伤事故频率24优良合格不合格优良合格不合格本月查处隐隐患数量量/隐患治治理率1100%说明：

14、1.本表一一式份，由由施工单单位填写写，用于于考核施施工单位位内部各各部门、班班组和责责任人。 2.考核结结果分为为优良（打打“”）、合合格（打打“”）和和不合格格（打“”）。 3.“五无”指无死死亡事故故、无中中毒事故故、无重重大机械械事故、无无火灾事事故、无无重伤事事故。 4.年度轻轻伤事故故频率是是指现场场受轻伤伤人数与与项目作作业的平平均人数数之千分分比率。 5.安全达达标指以以JGJJ 599建筑筑施工安安全检查查标准中中的评分分标准划划分。 6.隐患治治理率是是指本月月治理隐隐患与查查出隐患患数量之之百分比比率。表E.0.35 项目部部管理人人员安全全生产目目标管理理考核表表（年季

15、季度）安全生产管管理总目标一、伤亡控控制指标标：零死死亡、无无火灾事事故、无无坍塌事事故、无无重大机机械事故故、无职职业中毒毒事故、零零重伤二、按照建建筑施工工安全检检查标准准JGGJ 559要求求达到合合格等级级以上三、文明施施工按照照本地标标准达到到合格等等级以上上四、隐患治治理率达达到1000%序号管理人员目标分解考核期考核结论被考核人考核负责人项目负责人人贯彻执行企企业安全全生产规规章制度度,建立本本项目的的规章制制度,制定本本项目的的安全生生产管理理目标,落实本本项目的的各项安安全管理理工作，并并落实安安全管理理责任，对对所承建建的项目目的安全全生产全全面负责责按季度考评评项目副经理

16、理贯彻落实上上级安全全生产指指令,掌握各各种安全全生产规规章制度度,协助项项目经理理做好各各项安全全生产工工作,并有针针对性地地制定实实施细则则,落实本本项目安安全生产产管理目目标,组织落落实分解解目标,并监督督实施按季度考评评项目技术负责人对项目的安安全技术术管理工工作负责责，落实实项目负负责人部部署的安安全生产产管理工工作按季度考评评专职安全员员落实项目负负责人、技技术负责责人布置置的生产产安全管管理工作作,根据不不同的施施工部位位或施工工内容,在开工工前向班班组进行行危险作作业告知知、书面面安全技技术交底底和安全全管理交交底。巡巡查作业业期间现现场设备备、设施施安全措措施的落落实情况况,

17、对存在在的安全全隐患提提出整改改意见并并跟进落落实情况况,按照检检查标准准,协助项项目经理理落实定定期安全全检查考考核工作作。发生生安全事事故应立立即组织织抢救,报告上上级,针对险险情组织织疏散,保护现现场,协助上上级进行行事故调调查按季度考评评序号管理人员目标分解考核期考核结论被考核人考核负责人施工员落实生产安安全管理理工作和和经过审审批的施施工方案案中的安安全技术术措施,根据不不同的施施工部位位或施工工内容,在布置置工作的的同时组组织班组组进行危危险作业业告知、安安全技术术交底和和安全管管理交底底；对所所管的施施工现场场、环境境、安全全和一切切安全防防护设施施的完整整、有效效负责。在在班组

18、作作业前以以及检查查生产进进度的同同时检查查班组作作业范围围的安全全设施使使用情况况,对存在在的隐患患及时予予以处理理,严重的的应停止止作业。发发生安全全事故应应立即组组织抢救救,报告上上级,针对险险情组织织疏散,保护现现场,协助上上级进行行事故调调查按季度考评评试验员严格按照国国家有关关建筑施施工安全全的法律律法规、标标准,执行本本单位的的安全管管理制度度,按照标准准要求抽抽取样品品试验,负责检检查试验验报告的的有效性性,按规定定及时提提交实验验报告。发发现不合合格品及及时报告告有关负负责人处处理按季度考评评预算员/成成本员按照有关建建筑施工工安全的的法律法法规以及及本单位位的安全全管理制制

19、度,根据项项目经理理的安排排,结合工工程实际际,制定安安全生产产费用计计划,并按规规定对安安全生产产资金的的投入与与实施进进行管理理,负责审审查安全全生产资资金在项项目的落落实情况况,负责建建立健全全安全生生产资金金台账按季度考评评机械设备管管理员负责所属项项目的机机、电、起起重设备备的操作作人员的的专业安安全教育育，落实实项目经经理、技技术负责责人布置置的生产产安全管管理工作作和专项项施工机机电设备备施工方方案中安安全技术术措施,向班组组或操作作人员进进行危险险作业告告知、安安全技术术交底和和安全管管理交底底。对所所负责的的施工项项目的机机具、电电气、起起重设备备、压力力容器的的安全负负责,

20、按制度度检查机机电设备备设施情情况,对存在在的隐患患及时予予以处理理,严重的的应停止止作业,并报告告项目经经理、施施工员处处理。发发生安全全事故应应立即组组织抢救救,报告上上级,针对险险情组织织疏散,保护现现场,协助上上级进行行事故调调查。在本项目任任期内，按按季度考考评材料员根据工程的的需要负负责按国国家标准准采购施施工使用用安全产产品、设设施、劳劳动防护护用品,选择符符合资格格的生产产商和经经销商进进货。严严格执行行材料进进场检验验、试验验制度,供应施施工现场场使用的的一切机机具和附附件等,在购入入时,必须有有出厂合合格证明明,发放时时必须保保证符合合安全要要求，回回收后必必须验收收。按施

21、施工平面面图和有有关材料料存放规规定堆放放材料,负责材材料的储储存安全全。按规规定填写写材料进进场检查查、检验验记录,负责管管理材料料的合格格证和检检验报告告等资料料，按规规定定期期移交在本项目任任期内，按按季度考考评班组长及分分包单位位负责人人在项目经理理或施工工员的领领导下负负责本单单位、本本班组工工作范围围的施工工安全,认真执执行安全全生产规规章制度度及用工工制度,模范遵遵守安全全操作规规程。掌掌握班组组人员的的技术、身身体、精精神(情绪)等情况况合理安安排工作作,每日班班前检查查机具、设备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况,并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、

22、安全操作规程和正确使用个人防护用品,纠正违章作业和不安全行为,有权拒绝违章指挥,发现问题要及时解决,不能解决的要采取控制措施,并及时上报。组织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动,经常进行安全意识、安全技术知识教育,特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育,督促工人持证上岗,对新进场的工人要进行安全教育,在未熟悉工作环境前指定专人帮带,负责其人身安全。组织开好班前安全生产会,做好收工前的安全检查,组织一周的安全讲评工作,及时总结交流安全生产先进经验,表扬好人好事。实行互保作作业,即班组组成员两两两结对对,互相监监督、互互相保护护、协调调配合,实现安安全生产产。发生工伤事事故要

23、立立即组织织抢救,保护好好现场并并向项目目负责人人报告在本项目任任期内，按按季度考考评审批人年月日说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于考核核内部岗岗位人员员，表中中目标、管管理岗位位和班组组及其职职责等内内容仅作作参考，可可视工程程的实际际进行增增减。表E.0.36 安全生生产目标标管理考考核汇总总表工程名称：考核单单位：序号被考核人员员职务考核结果全年评价备注一季度二季度三季度四季度说明：本表表一式份份，由项项目法人人或施工工单位填填写，用用于内部部管理人人员考核核结果的的汇总。表E.0.37 安全生生产责任任制审核核表工程名称：致：（监理理机构）根据规定，我我方已完完成安全全生

24、产责责任制，请请贵方审审核。附件：安全全生产责责任制。单位名称：（全称称及盖章章）项目经理：（签名名）日期：年月月日监理单位审审核意见见：监理机构：（全称称及盖章章）监理工程师师：（签名名）日期：年月月日说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，报报监理机机构审核核后，项项目法人人、监理理机构、施施工单位位各一份份。表E.0.38 安全生生产责任任制考核核表工程名称：被考核部门门（人）考核时间责任制考核核情况存在问题考核意见在此次的考考核中，评评定为。考核单位：考核负责人人：年月日说明：本表表一式份份，由考考核单位位填写，用用于考核核单位内内部各部部门和人人员的安安全生产产目标管管理完成成情况

25、。表E.0.39 安全生生产管理理制度执执行情况况评估表表工程名称：评估主持人人职务评估日期地点安全生产管管理制度度评估概概况：安全生产管管理制度度拟修订订理由及及修订内内容：参加评估人人员签名名：说明：本表表一式份份，由评评估单位位填写，并并印发内内部各部部门和相相关参建建单位。安全生产管管理制度度是指法法律、法法规、规规章、制制度、标标准、操操作规程程和安全全生产管管理制度度等。表E.0.310 安全全生产管管理制度度学习记记录表工程名称：工程名称学习日期学习部门教育者受教育者参加人数学习内容：记录人：受教育人签签名：说明：本表表一式份份，由组组织学习习单位填填写，用用于存档档和备查查。表

26、E.0.311 安全全生产费费用使用用计划审审核表工程名称：致：（监理理机构）根据规定，我方已已完成安安全生产产费用使使用计划划，请贵贵方审核核。附件：安全全生产费费用使用用计划。单位名称：（全称称及盖章章）项目经理：（签名名）日期：年月月日监理单位审审核意见见：监理机构：（全称称及盖章章）监理工程师师：（签签名）日期：年月月日项目法人意意见：项目法人：（全称称及盖章章）负责人：（签签名）日期：年月月日说明：本表表一式份份，由施施工单位位申报，监监理机构构、项目目法人签签署意见见后，施施工单位位、监理理机构、项项目法人人各存一一份。表E.0.312 安全全生产费费用使用用计划表表工程名称：序号

27、费用项目金额（万元元）使用日期备注1完善、改造造和维护护安全防防护设备备设施2安全生产教教育培训训3配备劳动防防护用品品4安全评价、重重大危险险源监控控、事故故隐患评评估和整整改5设备设施安安全性能能检测检检验6应急救援器器材、装装备的配配备及应应急救援援演练7安全标志、标标识及其其他安全全宣传8职业危害防防治措施施、职业业危害作作业点检检测、职职业健康康体检9安全生产适适用的新新技术、新新标准、新新工艺、新新装备的的推广应应用10安全生产检检查11安全生产咨咨询12安全生产标标准化建建设13其他与安全全生产直直接相关关的物品品或者活活动合计说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于归档

28、档和备查查。施工工单位、监监理机构构、项目法人各各一份。表E.0.313 安全全生产费费用投入入台账工程名称：序号登记时间费用项目名名称费用使用部门项目负责人人批准人金额/万元备注说明:本表表一式份份，各参参建单位位填写，用用于存档档和备查查。表E.0.314 专项项施工方方案报审审表工程名称：致：（监理理单位）我方已完成成安全专专项施工工方案的的编制，并并经公司司技术负负责人批批准，请请予以审审查。附：总承包单位位：（项项目章）项目负责人人：（注注册章）年月日专业监理工工程师审审查见：专业监理工工程：（签签名）年月日总监理工程程师审核核意见：项目监理机机构：（章章）总监理工程程师：（注注册章

29、）年月日说明：本表表一式份份，由施施工单位位申报，监监理机构构审核后后，项目目法人、监监理机构构、施工工单位各各一份。表E.0.315 超过过一定规规模的危危险性较较大的单单项工程专项施施工方案案专家论论证审查查表一、工程基基本情况况工程名称地点建设单位施工总承包包单位专业承包单单位单项工程类类别：工程基本情情况：二、参加专专家论证证会的有有关人员员（签名名）类别姓名单位（全称称）专业职务职称手机专家组组长长专家组成员员建设单位项项目负责责人或技技术负责责人监理单位项项目总监监理工程程师监理单位专专业监理理工程师师施工单位安安全管理理机构负负责人施工单位工工程技术术管理机机构负责责人施工单位项

30、项目负责责人施工单位项项目技术术负责人人专项方案编编制人员员项目专职安安全生产产管理人人员设计单位项项目技术术负责人人其他有关人人员三、专家组组审查综综合意见见及修改改完善情情况专家组审查查意见：验证结论： 通过 修改通通过 不通过过专家签名：专家组组组长：（签名名）年月日施工单位就就专家论论证意见见对专项项方案的的修改情情况：（对对专家提提出的意意见逐条条回复，可可另附页页）施工单位意意见：施施工总承承包单位位：（公公章）项目负责人人：（签签名）单位技术负负责人：（签名名）年月日监理单位意意见：专业监理工工程师：（签名名）总监监理工程程师：（注注册章）年月日项目法人意意见：项目负责人人：（签

31、签名）（公公章）：年月日说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，监监理机构构、项目目法人签签署意见见后，施施工单位位、监理理单位、项项目法人人各一份份。表E.0.316 安全全技术交交底单工程名称施工单位施工部位施工内容交底负责人人施工期限年月日至年年月日基本安全技术要求施工现场针针对性交交底危险因素防范措施应急措施交底人签名名接受交底负负责人签签名交底时间接受交底人员签名说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。表E.0.317 安全全生产教教育培训训计划表表工程名称：单位名名称：序号时间培训内容培训方式培训学时培训对象授课人员说明：本表表一式份份，由各各参建单单位分

32、别别填写，用用于存档档和备查查。表E.0.318 职工工安全生生产教育育培训记记录表工程名称：单位名名称：工程名称教育日期教育部门教育者受教育者培训学时教育内容：记录人：受教育人签签名：说明：本表表一式份份，由参参建单位位分别填填写，用用于存档档和备查查。表E.0.319 三级级安全教教育培训训登记表表姓名：身份份证号码码：单位名称：班组及及公众：从业人员手手册证号号：本工工地建卡卡日期：三级安全教教育内容容一级教育进行安全基基本知识识、法规规、法制制教育，主主要包括括下列内内容：1、党和国国家的安安全生产产方针、政政策；2、安全生生产法规规、标准准和法制制观念；3、本单位位施工过过程及安安全

33、规章章制度,安全纪纪律；4、本单位位安全生生产形势势及历史史上发生生的重大大事故及及应吸取取的教训训；5、发生事事故后如如何抢救救伤员，排排险,保护现现场和及及时进行行报告。教育部门受教育人签签名教育人签名年月日二级教育进行现场规规章制度度和遵章章守纪教教育，主主要包括括下列内内容：1、本单位位施工特特点及施施工安全全基本知知识；2、本单位位（包括括施工、生生产现场场）安全全生产制制度、规规定及安安全注意意事项；3、本工种种的安全全操作技技术规程程；4、高处作作业、机机械设备备、电气气安全基基础知识识；5、防火、防防毒、防防尘、防防爆知识识及紧急急情况安安全处置置和安全全疏散知知识；6、防护用

34、用品发放放标准及及防护用用品、用用具使用用的基本本知识。教育人岗位受教育人签签名教育人签名年月日三级教育进行本工种种岗位安安全操作作及班组组安全制制度、纪纪律教育育，主要要包括下下列内容容：1、本班组组作业特特点及安安全操作作规程；2、班组安安全活动动制度及及纪律；3、爱护和和正确使使用安全全防护装装置(设施)及个人人劳动防防护用品品；4、本岗位位易发生生事故的的不安全全因素及及防范对对策；5、本岗位位的作业业环境及及使用机机械设备备、工具具的安全全要求。教育班组受教育人签签名教育人签名年月日说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。表E.0.320 现场场安全设设施管理

35、理台帐工程名称：施工单单位：序号名称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。表E.0.321 现场场机械设设备安全全管理台台帐工程名称：施工单单位：序号名称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。表E.0.322 消防防设备设设施安全全管理台台账工程名称：施工单单位：序号设施设备名名称规格型号数量购置日期配置地点责任人维护、保养养记录第一次第二次第三次第四次说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于

36、存档档和备查查。消防防设备设设施包括括：室内内外灭火火栓、消消防泵、自自动灭火火系统、自自动报警警装置、灭灭火器等等。表E.0.323 特种种设备安安全管理理台帐工程名称：施工单单位：序号设备名称规格型号出厂日期产品合格证证号使用日期使用许可证证号安装地点设备编号备注说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。表E.0.324 特种种设备安安全管理理卡施工单位：设备编编号：设备名称型号出厂日期合格证号使用部门安装地点管理人检验证号检测检验记录检验日期检测检验部部门检测检验结结论故障维修记录发生故障日期故障内容维修结论说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备

37、查查.表E.0.325 劳动动保护用用品采购购登记台台账工程名称：序号采购日期名称数量金额发票号验收人备注说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。表E.0.326 劳动动保护用用品发放放台账工程名称：序号姓名工种工作部门名称规格型号数量发放日期使用周期领用人签字字说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。表E.0.327 起重重机械维维护保养养记录表表工程名称：设备名称设备型号出厂编号备案编号自编号出厂日期产权单位维保单位上次维保日日期项类维护保养内内容技术要求备注清洁润滑各机构传动动系统、部部件润滑滑按设备使用用说明书书及相关关标准规规程检查调整

38、更更换基础及轨道道部件附件连连接件、各各机构制制动器和和限位开开关与机机械元件件间隙调调整更换换、钢丝丝绳、吊吊具、索索具、链链条、滑滑轮更换换项类维护保养内内容技术要求备注检查调整更更换金属结构与与连接件件按设备使用用说明书及相相关标准准电器与控制制操作系系统维护保养结结论维护保养人人员：（签签名）维护保养单单位：（公公章）年月日说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。表E.0.328 起重重机械运运行记录录表第页年运行故障维修司机（签名）月日作业前试验验：时分起安全装置、电电气线路路检查：时分止作业情况：月日作业前试验验：时分起安全装置、电电气线路路检查：时分止作业

39、情况：月日作业前试验验：时分起安全装置、电电气线路路检查：时分止作业情况：说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。表E.0.329 施工工机具及及配件检检查维护护保养记记录表工程名称：班组：施工机具及配件规格型号自编号码出厂时间使用年限上次维护保养时间检查维护保养记录更换主要配件记录记录人：（签签名）年月日说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。表E.0.330 施工工现场临临时用电电设备检检查记录录表工程名称：检查日日期：（星星期）天天气：编编号：设备名称项目设备名称电机数据绝缘电阻接地（零）线线防雷接地电阻/漏电开关外绝缘层检查功率/KWW相

40、数/相电压/V绕组对壳/M相间/M接地（零）线电阻/截面积/mmm2动作时间/S动作电流/mA兆欧表型号号：电压： V检查电工签签名：年月日电气负责人人签名：年月日说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用用于存档档和备查查。绝缘缘电阻大大于0.5M，重复复接地电电阻不大大于10，重复复接地电电阻不大大于4。表E.0.331 施工工现场临临时用电电设备明明细表工程名称：施工单单位：序号设备名称数量/台设备数据总容量/KKW备注容量/（KW/台台）相数/相功率因素电压/V暂载率/ %总容量合计计： KWW 填填表人：电气负责人人：填表表日期：年月日日说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，用

41、用于存档档和备查查。表E.0.332 高空空作业吊吊篮验收收表工程名称总承包单位位项目负责人人专业承包单单位项目负责人人施工执行标标准及编编号：验收部位塔设高度m材质型号序号检查项目检查内容与与要求验收结果1资料部分高处作业吊吊篮安装装拆卸工工持省级级以上建建设主管管部门颁颁发的建建筑施工工特种作作业人员员操作资资格证书书吊篮安装前前必须编编制专项项方案，审审批手续续完备作业前有安安全技术术交底记记录有安全操作作规程2吊篮及安全装置挑梁锚固或或配重等等抗倾覆覆装置有有效吊篮组装符符合设计计要求电动（手动动）葫芦芦使用合合格产品品，保险险卡有效效,吊钩有有保险吊篮保险绳绳有效3安全防护吊篮平台宽

42、宽0.881m，长长度不宜宜超过66m，吊吊篮与建建筑结构构有紧固固措施单片吊篮升升降两端端有防护护多层作业有有防护顶顶板4荷载施工荷载符符合设计计规定吊篮使用前前经荷载载试验合合格5检验检验合格（附附吊篮及及防坠器器检验报报告）6其他验收结论验收日期：年月日日参加验收人人员总承包单位位专业承包单单位监理单位专项方案编编制人：（签名名）项目技术负负责人：（签名名）项目负责人人：（签名名）项目章专项方案编编制人：（签名名）项目技术负负责人：（签名名）项目负责人人：（签名名）项目章专业监理工工程师：（签名）总监理工程程师：（签名）说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写。施施工单位位、监理理机构各

43、各一份。表E.0.333 扣件件式钢管管脚手架架验收表表工程名称总承包单位位项目负责人人专业承包单单位项目负责人人实施执行标标准及编编号：验收部位塔设高度/m材质型号序号检查项目检查内容与与要求验收结果1施工方案架子工持省省级以上上建设主主管部门门颁发的的建筑施施工特种种作业人人员操作作资格证证书脚手架搭设设前必须须编制专专项方案案，搭设设高度550m及及以上须须有专家家论证报报告，审审批手续续完备搭设高度550m以以下脚手手架应有有连墙杆杆、立杆杆地基承承载力设设计计算算；搭设设高度超超过500m时，应应有完整整设计计计算书卸荷装置符符合专项项方案要要求立杆、纵向向水平杆杆、横向向水平杆杆间

44、距符符合设计计和规范范要求必须设置纵纵横扫地地杆并符符合要求求2立杆基础基础经验收收合格，平平整坚实实与方案案一致，有有排水设设施立杆底部有有底座或或垫板符符合方案案要求并并应准确确放线定定位立杆没有因因地基下下沉悬空空的情况况3剪刀撑与连连墙杆剪刀撑按要要求沿脚脚手架高高度连续续设置，每每道剪刀刀撑宽度度不小于于4跨（且且不应小小于6mm）,角度45560,搭接长长度不小小于1mm，扣件件距钢管管端部大大于100cm，等等间距设设置3个旋转转扣件固固定按方案要求求设置连连墙拉结结点：高高度在550m及及以下的的双排架架和高度度在244m及以以下的单单排架,每根连连墙杆覆覆盖面积积40,高度在

45、在50mm以上的的双排架架每根连连墙杆覆覆盖面积积27高度超过224m以以上的双双排脚手手架必须须用刚性性连墙杆杆与建筑筑物可靠靠连接高度在244m以下下宜采用用刚性连连墙件与与建筑物物可靠连连接，亦亦可采用用拉筋和和顶撑配配合使用用的附墙墙连接方方式4杆件连接步距、纵距距、横距距和立杆杆垂直度度搭设误误差符合合规范要要求；不不同步、不不同跨相相邻立杆杆、纵向向水平杆杆接头须须错开不不小于5500mmm,除除顶层顶顶步外,其余接接头必须须采用对对接扣件件连接纵、横向水水平杆根根据脚手手板铺设设方式与与立杆正正确连接接扣件紧固力力矩控制制在40065NNm序号检查项目检查内容与与要求验收结果5脚

46、手板与防防护栏杆杆施工层满铺铺手板，其其材质符符合要求求脚手板对接接接头外外伸长度度13001500mm，脚脚手板搭搭接接头头长度应应大于2200mmm，脚脚手板固固定可靠靠斜道两侧及及平台外外围搭设设不低于于1.22m高的的防护栏栏杆和1180mmm的档档脚板并并用密目目安全网网防护6钢管及扣件规格符合方方案或计计算书中中要求禁止钢木（竹竹）混搭搭有出厂质量量合格证证使用的钢管管无裂纹纹、弯曲曲、压扁扁、锈蚀蚀7架体安全防防护脚手架外立立杆内侧侧满挂密密目式安安全网封封闭施工层脚手手架内立立杆与建建筑物之之间用平平网或其其他措施施防护，并并符合方方案要求求8通道运料斜道宽宽度不宜宜小于11.

47、5mm，坡度度宜采用用1：6；人行行斜道宽宽度不宜宜小于11m，坡坡度宜采采用1：3每隔25003000mm设设置一段段防滑木木条，有有防护栏栏杆及档档脚板，并并符合规规范要求求9其他验收结论验收日期：年月日日参加验收人人员总承包单位位专业承包单单位监理单位专项方案编编制人：（签名名）项目技术负负责人：（签名名）项目负责人人：（签签名）（项目章）专项方案编编制人：（签名名）项目技术负负责人：（签名名）项目负责人人：（签签名）（项目章）专业监理工工程师：（签名）总监理工程程师：（签名）说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，施施工单位位、监理理机构各各一份。表E.0.334悬挑式式脚手架架验收

48、表表工程名称总承包单位位项目负责人人专业承包单单位项目负责人人施工执行标标准及编编号：验收部位搭设高度/m材质型号序号检查项目检查内容与与要求验收结果1资料部分架子工持省省级以上上建设主主管部门门颁发的的建筑施施工特种种作业人人员操作作资格证证书脚手架搭设设前必须须编制专专项方案案，200m及以以上须有有专家论论证报告告，审批批手续完完备脚手架分段段搭设分分段验收收，资料料齐全有安全操作作规程及及安全技技术交底底记录2架体稳定外挑杆件与与建筑结结构连接接采用焊焊接或螺螺栓连接接，不得得采用扣扣件连接接悬挑梁安装装符合设设计要求求立杆底部牢牢固，立立杆垂直直偏差满满足规范范要求，立立杆纵横横向间

49、距距满足专专项方案案要求架体与建筑筑结构连连接，垂垂直不大大于二步步，水平平不大于于三跨3安全防护施工层外侧侧设置11.2mm高防护护栏杆和和18ccm高的的挡脚板板架体外侧用用密目式式安全网网严密封封闭，架架体搭设设应超过过作业层层1.55m脚手板满铺铺、牢固固，不得得有探头头板作业层下用用安全平平网严密密防护，施施工层以以下每隔隔10mm以内封封闭一次次序号检查项目检查内容与与要求验收结果4荷载脚手架荷载载不得超超过设计计规定5其他验收结论验收日期：年月日日参加验收人人员总承包单位位专业承包单单位监理单位专项方案编编制人：（签名名）项目技术负负责人：（签名名）项目负责人人：（签签名）（项目

50、章）专项方案编编制人：（签名名）项目技术负负责人：（签名名）项目负责人人：（签签名）（项目章）专业监理工工程师：（签名）总监理工程程师：（签名）说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写，施施工单位位、监理理机构各各一份。表E.0.335 混凝凝土模板板工程验验收表工程名称总承包单位位项目负责人人专业承包单单位项目负责人人施工执行标标准及编编号：验收部位安装日期立柱材料和和规格模板材料和和规格层高/m序号检查项目检查内容与与要求验收结果1安全施工方案搭设高度55m及以以上；搭搭设跨度度10mm及以上上；施工工总荷载载10kkN/及以上上；集中中线荷载载15kkN/mm及以上上；高度度大于支支撑水

51、平平投影宽宽度且相相对独立立无联系系构件的的，搭设设前必须须编制专专项方案案，审批批手续完完备搭设高度88m及以以上；搭搭设跨度度18mm及以上上；施工工总荷载载15kkN/及以上上；集中中线荷载载20kkN/mm及以上上须有专专家论证证报告，审审批手续续完备根据混凝土土输送方方法制定定有针对对性的安安全技术术措施2立柱、水平拉杆与剪刀撑梁和板的立立柱，其其纵横向向间距应应相等或或成倍数数钢管立柱底底部应设设垫木和和底座，顶顶部应设设可调支支托，UU形支托托与楞梁梁两侧间间如有间间隙，必必须楔紧紧，其螺螺杆伸出出钢管顶顶部不得得大于2200mmm,螺螺杆外径径与立柱柱钢管内内径的间间隙不得得大

52、于33mm，安安装时应应保证上上下同心心在立柱底距距地面2200mmm高处处,沿纵横横水平方方向应按按纵下横横上的程程序设扫扫地杆。可可调支托托底部的的立柱顶顶端应沿沿纵横向向设置一一道水平平拉杆。扫扫地杆与与顶部水水平拉杆杆之间的的间距，在在满足模模板设计计所确定定的水平平拉杆步步距要求求条件下下，进行行平均分分配确定定步距后后，在每每一步距距处纵横横向应各各设一道道水平拉拉杆；当当层高在在820mm时，在在最顶步步距两水水平拉杆杆中间应应加设一一道水平平拉杆，当当层高大大于200m时，在在最顶两两步距水水平拉杆杆中间应应分别增增加一道道水平拉拉杆。所所有水平平拉杆的的端部均均应与四四周建筑

53、筑物顶紧紧顶牢。无无处可顶顶时，应应在水平平拉杆端端部和中中部沿竖竖向设置置连续式式剪刀撑撑木立柱的扫扫地杆、水水平拉杆杆、剪刀刀撑应采采用4000mmm*500mm木木条或225*880的木木板条与与木立柱柱钉牢。钢钢管立柱柱的扫地地杆、水水平拉杆杆、剪力力撑用扣扣件与钢钢筋立柱柱扣牢。木木扫地杆杆、水平平拉杆、剪剪刀撑应应采用搭搭接，并并应采用用铁钉钉钉牢。钢钢管扫地地杆、水水平拉杆杆应采用用对接，剪剪刀撑应应采用搭搭接，搭搭接长度度不得小小于5000mmm，并应应采用22个旋转转扣件分分别在离离杆端不不小1000mmm处进行行固定钢管规格、间间距、扣扣件应符符合设计计要求。每每根立柱柱底

54、部应应设置底底座及垫垫板，垫垫板厚度度不得小小于500mm钢管支架立立柱间距距、扫地地杆、水水平拉杆杆、剪刀刀撑的设设置应符符合方案案及JGGJ1662建建筑施工工模板安安全技术术规范第第6.11.9条条的规定定。当立立柱底部部不在同同一高度度时，高高处的纵纵向扫地地杆应向向低处延延长不少少于2跨，高高低差不不得大于于1m ，立柱柱距边坡坡上方边边缘不得得小于00.5mm表E.0.335 （续）序号检查项目检查内容与与要求验收结果2立柱、水平平拉杆与与剪刀撑撑立柱接长严严禁搭接接，必须须采用对对接扣件件连接，相相邻两立立柱的对对接接头头不得在在同步内内，且对对接接头头沿竖向向错开的的距离不不宜

55、小于于5000mm，各各接头中中心距主主节点不不宜大于于步距的的1/33严禁将上段段的钢管管立柱与与下段钢钢管立柱柱错开固固定在水水平拉杆杆上满堂模板和和模板支支架立柱柱，在外外侧周圈圈应设由由下至上上的竖向向连续式式剪刀撑撑；中间间在纵橫橫向应每每隔100m左右右设由下下至上的的竖向连连续式剪剪刀撑，其其宽度宜宜为4-6m，并并在剪刀刀撑部位位的顶部部、扫地地杆处设设置水平平剪刀撑撑且底端端应与地地面顶紧紧，夹角角宜为445-60。当建建筑层高高在8-20mm时，除除应满足足上述规规定外，还还应在纵纵横向相相邻的两两竖向连连续式剪剪刀撑之之间增加加之字斜斜撑，在在有水平平剪刀的的部位，应应在

56、每个个剪刀撑撑中间处处增加一一道水平平剪刀撑撑。当建建筑层高高超过220m时时，在满满足以上上规定的的基础上上，应将将所有之之字斜撑撑全部改改为连续续式剪刀刀撑。当支架立柱柱高度超超过5mm时，应应在立柱柱周圈外外侧和中中间有结结构柱的的部位，按按水平间间距69m,竖向间间距23m,与建筑筑结构设设置一个个固结点点3作业环境模板及其支支架在安安装过程程中，必必须设置置有效防防倾覆的的临时固固定设施施高支模施工工现场应应搭设工工作梯、作作业人员员不得爬爬支模上上下高支模上高高空临边边有足够够操作平平台和安安全防护护作业面临边边防护及及孔洞封封严措施施应到位位垂直交叉作作业上下下应有隔隔离防护护措

57、施4其他验收结论验收日期：年月日日参加验收人人员总承包单位位专业承包单单位监理单位专项方案编编制人:（签名名）项目技术负负责人:(签名名）项目负责人人；（签签名）（项目章）专项方案编编制人：（签名名）项目技术负负责人：（签名名）项目负责人人：（签签名）（项目章）专业监理工工程师：（签名）总监理工程程师：（签签名）说明：本表表一式份份，由施施工单位位填写。施施工单位位、监理理机构各各一份。E.0.3336 基坑坑支护、开开挖及降降水工程程验收表表工程名称总承包单位位项目负责人人专业承包单单位项目负责人人施工执行标标准及编编号：序号检查项目检查内容与与要求验收结果一资料部分开挖深度超超过3mm(含

58、)或虽未未超过33m但现现场地质质条件和和周边环环境复杂杂的基坑坑（槽）的的土方开开挖、支支护、降降水工程程施工前前必须编编制专项项方案；当开挖挖深度超超过5mm(含)或虽未未超过55m但现现场地质质条件和和周边环环境较复复杂时还还须有专专家论证证报告，审审批手续续完备施工前建设设单位必必须提供供施工现现场及毗毗邻区域域内详细细的地上上（下）管管线资料料，气象象和水文文观测资资料，相相邻建筑筑物和构构筑物、地地下工程程的有关关资料, 施工工单位应应采取有有效保护护措施二基坑工程监监测开挖深度超超过5mm(含5m)或虽未未超过55m但现现场地质质条件和和周边环环境较复复杂的基基坑工程程以及其其他

59、需要要监测的的基坑工工程应实实施第三三方基坑坑工程监监测三坑边荷载堆土、机具具设备、临临时设施施等荷载载与坑边边距离要要大于设设计规定定；出土土口等部部位必须须有加固固措施四临边防护及及降排水水防护栏杆应应由上下下两道钢钢管横杆杆及钢管管栏杆柱柱组成,上杆距距离地高高度1.2m，下杆距距离地高高度0.6m，栏杆下下边设置置高度不不低于118的的挡脚板板，挡脚脚板下边边距离地地面的孔孔隙不应应大于110。夜夜间应设设红色标标志灯。施施工期间间必须有有良好的的降排水水措施，降水时时要有防防止临近近建筑物物沉降措措施表E.0.336 （续续）序号检查项目检查内容与与要求验收结果五支护结构支护结构施施

60、工及使使用的原原材料及及半成品品应遵照照有关施施工验收收标准进进行检验验对基坑侧壁壁安全等等级为一一级或对对构件质质量有怀怀疑的安安全等级级为二级级和三级级的支护护结构应应进行质质量检测测支护结构检检测、验验收试验验等六其他验收结论验收日期：年月日日参加验收人人员设计单位勘察单位监理单位项目负责人人：（签名名）项目负责人人：（签名名）项目负责人人：（签名名）总承包单位位专业承包单单位监理单位专项方案编编制人:（签名名）项目技术负负责人:（签名名）项目负责人人:（签名名）（项目章）专项方案编编制人:（签名名）项目技术负负责人:（签名名）项目负责人人:（签名名）（项目章）专业监理工工程师：（签名）