神经系统发育异常性疾病培训课件

1、神经系统发育异常性疾病本章重点颅底凹陷症和小脑扁桃体下疝畸形的临床表现脑性痉挛性双侧瘫痪(Litter病)的临床表现特点先天性脑积水的临床表现及治疗原则2神经系统发育异常性疾病第一节 概述3神经系统发育异常性疾病神经系统先天性疾病概念 神经系统发育异常性疾病Developmental diseases of the nervous system&4神经系统发育异常性疾病子宫内脑&神经系统发育障碍, 部分神经元产生 移行&组织异常导致出生后颅骨神经组织及覆盖被膜畸形和精神发育迟滞, 主要为遗传性, 部分为环境因素影响胎儿分娩时产伤窒息头部遭受过度挤压&较长时间缺氧, 导致脑组织损伤&发育异常,

2、脑的结构及功能不良概念5神经系统发育异常性疾病病因&发病机制本组疾病多达上百种, 病因&发病机制不完全 清楚胚胎期特别是妊娠前3个月神经系统处于发育 旺盛期, 胎儿易受到母体内外环境各种致病因 素侵袭导致发病症状见于出生时或出生后,在神经系统发育过 程中逐渐出现与遗传性疾病区别: 病因多为自身&环境性因素, 后者由遗传基因决定6神经系统发育异常性疾病感染: 母体病毒(风疹病毒)细菌螺旋体原虫等 病原体透过胎盘侵犯胎儿, 引起胚胎先天性感染 &畸形, 如先天性心脏病脑发育异常脑积水白 内障&先天性耳聋等药物: 雄性激素肾上腺皮质激素苯二氮卓类&氮 芥等可使胎儿致畸, 抗甲状腺药或碘剂可引起甲 状

3、腺功能不足, 影响脑发育导致呆小症病因&发病机制1. 病因7神经系统发育异常性疾病辐射: 妊娠前4个月母亲下腹&骨盆部放疗&强g 射线辐射可引起小头畸形, 小脑、眼球发育畸形孕妇患糖尿病严重贫血CO中毒等可致胎儿神经 系统发育畸形, 异位胎盘可导致胎儿营养障碍, 羊 水过多使子宫内压力过高, 引起胎儿窘迫&缺氧, 妊娠期抑郁焦虑恐惧紧张&酗酒吸烟均影响胎 儿发育 病因&发病机制1. 病因8神经系统发育异常性疾病神经系统发育性疾病的分类1. 与颅骨及脊柱畸形有关 神经管闭合缺陷: 如颅骨裂、显性或隐性脊柱裂 颅骨和脊柱畸形: 如狭颅症、小头畸形、枕大孔区畸形、寰枢椎脱位、寰 椎枕化、颈椎融合、小

4、脑扁桃体下疝和先天性颅骨缺损等 脑室发育畸形：如中脑导水管闭锁、第四脑室正中孔及外侧孔闭锁, CSF 循环障碍导致先天性脑积水2. 神经组织发育缺陷 头颅增大: 如脑积水、脑积水性无脑畸形、巨脑畸形 脑皮质发育不全: 脑回增宽、脑回狭小、脑叶萎缩性硬化和神经细胞异位 先天性脑穿通畸形(congenital porencephalia): 由于局部脑皮质发育缺陷, 脑室向表面开放如漏斗状, 可双侧对称发生 无脑畸形: 大脑完全缺如, 颅盖和头皮缺失, 生后不久即死亡 胼胝体发育不全: 胼胝体完全&部分缺失, 常伴脑积水、小头畸形和颅内 先天性脂肪瘤等, 临床可无症状或表现癫癎和智能低下3脑性瘫痪

5、：表现先天性运动功能异常4神经外胚层发育不全(神经皮肤综合征)：见第十八章第六节9神经系统发育异常性疾病第二节 颅颈区畸形10神经系统发育异常性疾病 颅底枕骨大孔&上位颈椎区畸形, 伴或不伴神经系统损害颅颈区畸形概念11神经系统发育异常性疾病颅颈区畸形包括:颅底凹陷症扁平颅底小脑扁桃体下疝畸形颈椎分节不全(颈椎融合)寰椎枕化(寰枕融合)&寰枢椎脱位 前三种多见概念12神经系统发育异常性疾病一、颅底凹陷症(Basilar invagination)13神经系统发育异常性疾病一、颅底凹陷症(Basilar invagination) 临床常见以枕骨大孔为中心的颅底骨寰椎&枢椎 骨质发育畸形 寰椎向

6、颅腔内陷入, 枢椎齿状突高出正常水平进 入枕骨大孔, 使枕骨大孔狭窄, 后颅窝变小 可见压迫延髓小脑&牵拉神经根症状 椎动脉受压导致供血不足概念14神经系统发育异常性疾病本病分为两类原发性 先天性发育异常常合并扁平颅底中脑导水管 闭锁小脑扁桃体下疝畸形脑积水延髓&脊髓 空洞症等继发性 继发于畸形性骨炎骨软化症佝偻病成骨不全 &类风湿性关节炎等 一、颅底凹陷症(Basilar invagination)15神经系统发育异常性疾病1. 成年后起病, 缓慢进展 常有后枕颈项部疼痛 颈部运动受限或不灵, 感觉迟钝 头颈可向一侧偏斜, 短颈, 后发际低 临床表现一、颅底凹陷症(Basilar invag

7、ination)16神经系统发育异常性疾病2. 神经系统症状因畸形结构&程度而异, 例如: 后组脑神经损害: 声音嘶哑吞咽困难构音障碍 &舌肌萎缩等 延髓&上位颈髓损害: 四肢轻瘫病理征&感觉 障碍, 可见吞咽&呼吸困难 小脑损害: 常见眼震小脑性共济失调等 颈神经根受累: 枕部疼痛&颈强, 一侧&双侧上肢 麻木无力&肌萎缩, 腱反射减弱等 椎动脉供血不足: 体位性头晕眩晕呕吐等临床表现一、颅底凹陷症(Basilar invagination)17神经系统发育异常性疾病3. 颅颈侧位张口正位X线平片, 测量枢椎齿状突 位置是确诊本病的重要依据 腭枕(chamberlain)线: 颅骨侧位腭后缘

8、到枕大孔 后上缘连线, 正常枢椎齿状突低于此线, 超过此 线3mm可确诊临床表现 MRI检查可发现合并Arnold-Chiari畸形中脑导 水管狭窄&脊髓空洞症等一、颅底凹陷症(Basilar invagination)18神经系统发育异常性疾病腭枕(chamberlain)线辅助检查颅底凹陷症-高度大于3mm一、颅底凹陷症(Basilar invagination)19神经系统发育异常性疾病辅助检查寰枕融合20神经系统发育异常性疾病 手术是本病唯一的疗法 解除畸形对延髓小脑&上位颈髓压迫 重建CSF循环通路, 加固不稳定枕骨脊椎关节 适应证 症状严重 X线平片& MRI显示明显畸形 症状轻微

9、患者即使影像学发现畸形也不宜手术 治疗一、颅底凹陷症(Basilar invagination)21神经系统发育异常性疾病二、扁平颅底(Platybasia)22神经系统发育异常性疾病 颅颈区较常见的先天性骨畸形 单独存在一般无症状 常合并颅底凹陷症二、扁平颅底(Platybasia)临床表现23神经系统发育异常性疾病 根据颅骨侧位片测量颅底角(蝶鞍与斜坡形成 的角度) 侧位片由鼻根至蝶鞍中心连线 与蝶鞍中心向枕大孔前缘连线形成的夹角 成人正常值为109145, 平均132 本病患者颅中窝颅前窝底部&颅底斜坡部均向 颅内凹陷, 使颅底角145, 有诊断意义 临床诊断二、扁平颅底(Platyba

10、sia)24神经系统发育异常性疾病 中颅窝, 颅底斜坡向颅内凹陷, 后颅窝变小, 小脑向下移位二、扁平颅底(Platybasia)25神经系统发育异常性疾病三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形26神经系统发育异常性疾病 是胚胎发育异常使延髓下段四脑室下部疝入椎管 的先天性后脑畸形 小脑扁桃体延长成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内, 严重者部分下蚓部也疝入椎管内三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形概念27神经系统发育异常性疾病 舌咽迷走副&舌下等后组脑神经及上部颈神经 根被牵拉下移 阻塞枕骨大孔&颈上段椎管, CSF循环受阻引起 脑积水 常伴脊髓脊膜膨出颈椎裂&小脑发育

11、不全等颅 颈区畸形概念三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形28神经系统发育异常性疾病延髓&上颈髓受压出现 轻偏瘫&四肢瘫锥体束征感觉障碍, 尿便障碍 &呼吸困难等 脑神经受累可有面部麻木复视耳鸣听力障碍 构音障碍&吞咽困难等 枕下部疼痛等颈神经根症状 眼球震颤&步态不稳等小脑症状临床表现三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形29神经系统发育异常性疾病 脑干&上颈段受压变扁, 周围蛛网膜粘连增厚可 形成囊肿, 延髓&上位颈髓可因受压缺血和CSF 压力影响, 继发脊髓空洞症&相应症状临床表现 可有头痛、视乳头水肿等颅压增高症状三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chia

12、ri)畸形30神经系统发育异常性疾病辅助检查 MRI矢状位像: 清晰显示小脑扁桃体下疝&继发囊肿 脊髓空洞症等三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形31神经系统发育异常性疾病 手术治疗是本病唯一的选择 可行引流减压术&后颅窝手术减压治疗三、小脑扁桃体下疝(Arnold-Chiari)畸形32神经系统发育异常性疾病第三节 脑性瘫痪33神经系统发育异常性疾病 围产期获得性非进行性脑病导致的先天性运 动障碍&姿势异常疾病或综合征概念脑性瘫痪(cerebral palsy) Litter(1862)首先描述了本病, 亦称Litter病 脑性瘫痪概念由Ingram(1964)首先使用34神

13、经系统发育异常性疾病1. 病因 1. 获得性 出生前病因: 如妊娠早期病毒感染妊娠毒血症 &放射线照射等 围产期病因: 早产, 脐带绕颈胎盘早剥前置胎盘 羊水堵塞胎粪吸入导致胎儿脑缺氧, 难产&过期 婴儿产程过长, 产钳损伤颅内出血&核黄疸等 出生后病因: 各种感染中毒颅内出血&严重窒息2. 遗传性 病因不明的病例可能与遗传有关 病因&病理35神经系统发育异常性疾病 人体正常肌张力调节&姿势反射的维持依赖于 皮质下行纤维抑制作用与周围Ia类传入纤维易 化作用的动态平衡 脑发育异常使皮质下行束受损, 抑制作用减弱, 引起痉挛性运动障碍&姿势异常 感知能力(如视听力)受损智力低下 基底节受损手足徐

14、动 小脑受损共济失调1. 病因 病因&病理36神经系统发育异常性疾病 2类特殊病理损害(1) 出血性: 室管膜下出血&脑室内出血 多见于未成熟儿(妊娠不足32周) 血管神经发育不完善, 脑血流调节能力较差(2) 缺血性: 脑白质软化皮质萎缩&萎缩性脑叶 硬化等, 多见于缺氧窒息婴儿 2. 病理 病因&病理37神经系统发育异常性疾病脑性瘫痪临床表现复杂多样严重者生后即有征象多数病例在数月后家人试图扶起病儿站立时发现临床表现 国外通用的病因分型包括: 早产儿基质出血 缺氧-缺血性脑病(Litter病) 某些进展性运动异常 38神经系统发育异常性疾病临床分型&表现 孕龄2035周低体重早产儿生后数日

15、可出现 呼吸窘迫, 伴发绀、吸吮不能, 囟门膨出, 血 性CSF, 常数日内死亡 CT可确诊. 早产儿基质(室管膜下)出血Matrix(subependymal) hemorrhage in premature infants概念39神经系统发育异常性疾病 剖检可见两侧半球室管膜下的生殖细胞基质 (germinal matrix)各有一小血泊, 为豆纹脉络膜 &Heubner回返动脉供血区 约1/3的病例发生脑室旁(皮层支与深穿支分水 岭区)白质软化 轻症存活患儿出现脑性双侧瘫痪&智能障碍. 早产儿基质(室管膜下)出血Matrix (subependymal) hemorrhage in pr

16、emature infants病理表现临床分型&表现 &40神经系统发育异常性疾病 出现阻塞性脑积水需作脑室分流术 吲哚美辛(indomethacin)止血敏(ethamsylate), 生后3d内维生素E肌注可减少脑室旁出血发病率 . 早产儿基质(室管膜下)出血Matrix (subependymal) hemorrhage in premature infants治疗临床分型&表现 41神经系统发育异常性疾病 Litter最早(1862)提出缺氧-缺血性产伤(脑病)概 念, 后称Litter病. 脑性痉挛性双侧瘫(Litter病) 脑性瘫痪类型包括: 截瘫、双侧瘫、四肢瘫、偏瘫&假性球麻痹

17、等概念临床分型&表现 42神经系统发育异常性疾病 双侧瘫: 是下肢较重的四肢瘫 脑性痉挛性双侧瘫病儿扶立时用双足尖着地伴内 收痉挛, 呈剪刀步态(scissors gait)&内翻马蹄足, 几岁后才能行走, 轻者可见腱反射亢进&病理征表现. 脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现 43神经系统发育异常性疾病 轻度: 最初24h症状明显, 易惊肢体&下颏颤抖, 称紧张不安婴儿(jittery baby) Moro下限反应, 肌张力正常, 腱反射灵敏, 前囟柔 软, EEG正常, 可完全恢复 中度: 嗜睡迟钝&肌张力低下, 运动正常, 4872 h 后恢复或恶化, 伴抽搐脑水肿低钠血症提

18、示预 后不良临床分类&表现. 脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现 44神经系统发育异常性疾病 重度: 生后即昏迷, 呼吸不规则, 需机械通气 生后12h内发生惊厥, 肌张力低下, Moro反射无反 应, 吸吮力弱, 光反射&眼球运动存在 中重度患儿如及时纠正呼吸功能不全&代谢异 常仍可望存活, 可遗留锥体系锥体外系&小脑 损伤体征, 精神发育迟滞 临床分类&表现. 脑性痉挛性双侧瘫(Litter病)临床分型&表现 45神经系统发育异常性疾病脑性瘫痪(cerebral palsy)46神经系统发育异常性疾病 先天性婴儿偏瘫: 婴儿&儿童早期出现 后天性婴儿偏瘫: 318个月正常婴儿

19、常以痫性 发作起病, 发作后严重偏瘫, 伴&不伴失语 四肢瘫: 较少见, 多为双侧脑病变 截瘫: 多因脑或脊柱病变, 如先天性囊肿肿瘤 &脊柱纵裂等 . 进展性运动异常 临床分型&表现 1. 婴儿偏瘫截瘫&四肢瘫 分以下类型:47神经系统发育异常性疾病 脑性痉挛性双侧瘫常逐渐变为先天性锥体外系 综合征 可因产期严重缺氧及核黄疸所致2. 先天性和后天性锥体外系综合征:. 进展性运动异常 临床分型&表现 48神经系统发育异常性疾病(1) 先天性舞蹈手足徐动症 双侧手足徐动症常见, 生后数月&数年出现舞 蹈肌张力障碍共济失调性震颤肌阵挛&半身 颤搐等 轻症患儿易误诊为多动症 . 进展性运动异常 临床

20、分型&表现 2. 先天性和后天性锥体外系综合征:49神经系统发育异常性疾病(2) 核黄疸(kernicterus) 继发于Rh与ABO血型不相容或肝脏葡萄糖醛酸 转移酶缺乏的成红细胞增多症 血清胆红素250mg/L有CNS毒性 导致神经症状酸中毒缺氧, 低体重婴儿易患病. 进展性运动异常 临床分型&表现 2. 先天性和后天性锥体外系综合征:50神经系统发育异常性疾病(2) 核黄疸(kernicterus) 轻症生后2436h黄疸&肝脾肿大, 4d后黄疸渐退, 不产生神经症状 重症生后或数h黄疸并急骤加重, 肝脾&心脏肿大, 粘膜皮肤出血点, 35d婴儿倦怠吸吮无力呼吸 困难呕吐昏睡肌强直&抽搐

21、发作, 可伴舞蹈手 足徐动肌张力障碍或痉挛性瘫等, 数d2w死亡 存活者遗留精神发育迟滞耳聋&肌张力低, 不能 坐立&行走 . 进展性运动异常 临床分型&表现 2. 先天性和后天性锥体外系综合征:51神经系统发育异常性疾病 患儿无瘫痪 坐姿&动作不稳步态笨拙&经常跌倒 (共济失调性脑性瘫痪) CT和MRI: 小脑萎缩 3. 先天性共济失调:. 进展性运动异常 临床分型&表现 52神经系统发育异常性疾病 肌张力松弛, 运动障碍 扶起不能维持体位&竖颈 4. 先天性弛缓性瘫痪:. 进展性运动异常 临床分型&表现 53神经系统发育异常性疾病 吞咽&构音困难下颌反射亢进 不自主哭笑 伴核上性眼肌麻痹面

22、瘫&肢体痉挛性瘫等 5. 先天性延髓麻痹:. 进展性运动异常 临床分型&表现 54神经系统发育异常性疾病我国小儿脑性瘫痪会议(1988)诊断标准: 婴儿期内出现中枢性瘫痪 可伴智力低下惊厥行为异常感知障碍&其他 异常 除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪&正常小儿 一过性运动发育落后 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 55神经系统发育异常性疾病 高度提示脑性瘫痪的临床表现: 早产儿, 低体重儿, 出生时&新生儿期严重缺氧 惊厥颅内出血&核黄疸等 精神发育迟滞情绪不稳&易惊, 运动发育迟缓 肌张力增高&痉挛典型表现 锥体外系症状伴双侧耳聋&上视麻痹 1. 诊断 诊断&鉴别诊断 56神经系统发育异常性疾病 遗

23、传性痉挛性截瘫: 单纯型儿童期起病 双下肢肌张力增高腱反射亢进病理征&弓形足 缓慢进展病程, 家族史2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 57神经系统发育异常性疾病 共济失调毛细血管扩张症(Louis-Barr综合征): 常染色体隐性遗传病 进展性 共济失调锥体外系症状眼结合膜毛细血管扩 张&甲胎蛋白显著2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 58神经系统发育异常性疾病 脑炎后遗症: 脑炎病史 智力减退易激惹兴奋躁动&癎性发作等 2. 鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 59神经系统发育异常性疾病 脑性瘫痪尚无有效的病因治疗 物理疗法康复训练&药物帮助患儿改善功能 痉挛运动过多手足徐动肌张力障碍&共济 失调等可用康复

24、训练 必要时手术治疗 治疗 60神经系统发育异常性疾病完善的护理充足的营养&良好的卫生长期坚持科学的智能语言&技能训练采用物理疗法体疗&按摩等促使肌肉松弛, 改善下肢运动功能步态&姿势手指作业治疗有利于进食穿衣写字等与生活 自理有关的动作训练支具&矫正器可帮助控制无目的动作, 改善 姿势&防止畸形 治疗 1. 物理疗法&康复训练61神经系统发育异常性疾病震颤: 试用苯海拉明运动过多: 试用氟哌啶醇安定&丙戊酸钠伴癫癎: 抗癫痫药核黄疸: 重症出生即出现黄疸呕吐昏睡总胆红 素迅速&血红蛋白 交换输血或多次输血, 降低血清非结合胆红素, 保护神经系统 血清白蛋白可促进胆红素结合, 紫外线照射可促

25、进间接胆红素转化治疗 2. 药物治疗 63神经系统发育异常性疾病选择性脊神经后根切断术 (Selective posterior rhizotomy, SPR) 选择性切断脊神经后根与肌牵张反射有关的Ia 类肌梭传入纤维, 减少调节肌张力与姿势反射的 g 环路中周围兴奋性传入, 纠正肢体痉挛状态 脑性瘫痪痉挛型 首选SPR加康复训练, 310岁施行为宜 患儿应有一定的行走能力, 智力接近正常 术后进行系统的康复训练治疗 3. 手术治疗 64神经系统发育异常性疾病3. 手术治疗 矫形外科手术 适用于内收痉挛肌腱挛缩&内翻马蹄足等 可松解痉挛软组织恢复肌力平衡&稳定关节 治疗 65神经系统发育异常性疾病第四节 先天性脑积水66神经系统发育异常性疾病 先天性脑积水(Congenital hydrocephalus) 是CSF分泌过多循环受阻&吸收障碍导致脑室 系统&蛛网膜下腔CSF过多积聚并不断增长, 继发脑室扩张ICP增高&脑实质萎缩概念67神经系统发育异常性疾病交通性脑积水(communicating hydro