神经外科危重患者的肠内营养护理课件

1、神经外科危重患者的肠内营养护理Nursing Care of Enteral Nutrition for the Critically Ill Patients in neurosurgery 武汉协和医院神经外科詹昱新神经外科危重患者的肠内营养护理Nursing Care o重症患者可能是被“饿死的”？重症患者可能是被“饿死的”？肠内营养途径和管道的选择1肠内营养制剂的选择23内 容肠内营养并发症的预防和处理肠内营养的规范护理4肠内营养途径和管道的选择1肠内营养制剂的选择23内 容肠应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放胰高血糖素

2、、皮质醇类激素分泌增加胰岛素、生长激素减少神经外科危重患者代谢特点葡萄糖利用受限脂肪氧化加速负氮平衡:分解代谢合成代谢为什么要进行营养支持？应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代颅 内 肿 瘤脑血管疾病重型颅脑损伤1. 意识障碍2. 高分解代谢状态3. 迷走神经、 舌咽神经受累 导致饮水呛咳 及吞咽困难哪些病人需要营养支持？营养支持原因颅 内 肿 瘤脑血管疾病重型颅脑损伤1. 意识障碍哪些病人需营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在ICU患者中的发生率营养不良的后果影响肌肉、脑、肺、心等重要脏器功能影响免疫系统功能，使感染发生率明显增高，危重患者的病情迁延不愈当病人体重

3、丢失大于30%时，恶液质所导致的死亡高风险明显增加住院期延长，直接导致医疗费用增高营养不良的后果蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143147.营养不良影响肌肉、脑、肺、心等影响免疫系统功能，使感染当病人Company LogoCompany LogoDiagram肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径Diagram肠内营养营养支持肠外营养机械屏障维持肠黏膜细胞的正常结构防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以及肠壁固有层的物质进入化学屏障刺激胃酸和胃蛋白酶灭活病原微生物润滑以保护黏膜免受物理化学损伤 免役屏障有助于肠道细胞正常分泌IgA生

4、物屏障维持肠道固有菌群丛的正常生长防止外界菌群侵入和定植肠黏膜“四屏障学说”机械维持肠黏膜细胞的正常结构防止肠腔大分子物质向肠壁渗透以及肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡 刺激肠蠕动改善肠道血液灌注 易于消化吸收保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位 营养全面， 提高免疫功能预防感染方法简便，实施安全，价格较低肠内营养肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌 刺激肠蠕动保护胃肠营养全面，肠内营养比肠外营养的优势小结肠内营养比肠外营养的优势小结营养支持模式TPN(不得已模式)TEN(最佳模式,理想模式)PN+EN妥协模式营养支持模式TPNTENPN+EN“If the gut works,

5、 use it” Moore.Ann Surg.1992.216:172营养支持模式“If the gut works, use it”营养支持肠内营养现状北美肠内营养占临床营养70%-80%欧洲肠内营养占临床营养50%-60%我国肠内营养占临床营养10%-20%近年来肠内营养应用日趋广泛肠内营养现状北美肠内营养占临床营养70%-80%何时开始营养支持术后早期肠内营养支持的益处：降低高分解代谢调节炎症免疫反应维持肠道粘膜屏障功能促进伤口愈合应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，并在48-72小时内达到喂养目标。 2009ASPEN指南要点何时开始营养支持术后早期肠内营养支持的益

6、处：有 / 无 内 镜 辅 助长期 4w 内 镜 辅 助外科手术胃管 十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养短期 4w 内 镜 辅肠内营养途径选择原则2006版危重病人营养支持指导意见短期（4周）首选鼻胃管喂养（A级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（B级推荐）长期（4周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。 （C级推荐）肠内营养途径选择原则2006版危重病人营养支持指导意见短期（鼻空肠管鼻胃管经 皮 内 镜 下 胃 造 口经 皮 内 镜 下 空 肠 造 口肠内营养途径建立

7、方法手术胃肠造口空肠细针穿刺造口术（NCJ）鼻空肠管鼻胃管经 皮 内 镜 下 胃 造 口经 皮 内 镜 聚氯乙烯(PVC)硅胶聚氨酯(PUR) 弹性差一般 好，柔软特性感觉差，易有压迫至疼痛尚可感觉好，很快适应使用周期每周更换，不适合肠内营养3-5周更换6-8周更换，可以用于肠内营养毒性有，且有致癌物小无对胃酸的抵抗能力极差差好管径大小管道材质 聚氯乙烯(PVC)硅胶聚氨酯(PUR) 弹性差一般 好，柔软肠内营养制剂的选择配方主要营养物组成特点适用病人 碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道功能正常者预消化配方糖精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化，吸收

8、，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺，鱼油等创伤、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道消化吸收功能要求高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50%以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入者膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人肠内营养制剂的选择主要营养物组成 碳水化合物氮源脂肪整蛋白配Company LogoCompany Lo

9、理想的肠内营养制剂促进胃肠道动力维护胃肠道结构和屏障功能增加肠道正常菌群降低腹泻发生延缓血糖波动减少便秘肠内营养制剂理想的肠内营养制剂促进胃肠维护胃肠道增加肠道降低腹泻发生延缓营养液输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200 ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管难以耐受易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量间断输注每次250-500 ml，速率450 ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃肠道正常或病情不严重时可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空延缓连续输注12-24h泵辅助小肠内输注危重病人空肠造口管耐受性好大大降低副反应，容易接受活动时间

10、少营养液输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一营养液输注原则容量由少到多：首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）500ml 1000ml 1500ml 2000ml浓度由低到高：温开水1/2温开水+1/2营养液全营养液速度由慢到快：首日肠内营养输注20-50 ml/h，次日80-100 ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐）温度：37-40OC（春秋冬季时应用加温器） 营养液输注原则容量由少到多：肠内营养泵最科学的方法是24h持续泵入营养液 最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替 Bank

11、head R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167. 肠内营养泵肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注 可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性， 同时有利于血糖的控制 肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注 依 据在肠内营养中，输注速度过快或过慢，一方面可引起患者血糖水 平的明显波动，不利于营养物质的吸收和利用，甚至发生高渗非 酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症

12、；另一方 面，可能造成或加重患者的胃肠道不适。有效营养泵给予较重力滴注显著改善安全性，包括降低腹泻、 呕吐、返流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖。而采用持续性肠内营养输注泵喂养，可有效减少胃和食管不适的 发生，并且可以为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持。 Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12 依 据在肠内营养中，输注速度过快或过慢，一方面可引起患者血肠内营养-护理是关键在处理营养不良的工作中护士是最重要和最

13、佳人选。营养治疗的实施过程中，护士的责任： 在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 对病人、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询 蒋朱明肠内营养肠内营养-护理是关键在处理营养不良的工作中护士是最重要和美国临床营养治疗护理流程美国临床营养治疗护理流程肠内营养前评估工作肠内营养患者常规护理肠内营养患者心理护理肠内营养并发症的预防和处理肠内营养前评估工作肠内营养患者常规护理肠内营养患者心理护理肠护理评估机体营养状况评估误吸风险性评估胃肠耐受性评估护理评估机体营养状况评估误吸风险性评估胃肠耐受性评估方法：营养风险评价法（nutritional ris

14、k screening , NRS 2002）营养状况评估方法：营养风险评价法（nutritional risk sNRS 2002NRS总评分包括三个部分 年龄评分, 即年龄在70岁以上加1分；营养状态低减评分03分； 疾病严重程度评分 03分 根据疾病严重程度评分是的一个特色,充分考虑到了疾病本身对患者营养状况的影响NRS 2002NRS总评分包括三个部分 营养状态评分表（*表示经过循证医学验证）营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求无（0分）正常营养状态无（0）正常营养需要量 轻度（1分）3个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低25% 50% 轻度（1分）髋

15、关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足 中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低5075% 中度（2分）腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足 重度（3分）BMI18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失5%（或3个月内体重丢失15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%100% 重度（3分）颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE 10、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增

16、加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。年龄70岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分3分，应每周用此法复查其营养风险。营养状态评分表（*表示经过循证医学验证）营养状态营养状态疾病 误吸风险评估应当对接受EN的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。肠内营养途径是否合适肠内营养管道位置是否正确床头高度是否合适 误吸风险评估应当对接受EN的患者评估误吸的危险，采取降低误肠内营养途径是否合适鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃

17、肠造口术是预测时间6周? 管饲喂养肠内营养途径是否合适鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠内营养管道位置是否正确1234肠内营养管道位置是否正确12345床头高度是否合适床头抬高30-45，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（ASPEN,C级推荐）1530455床头高度是否合适床头抬高30-45，维持上胸部呈半卧位,胃肠耐受性评估应当对接受EN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。胃动力监测 通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃 排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。肠动力监测 肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。 通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解

18、肠动力。胃肠耐受性评估应当对接受EN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。导致胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。胃 潴 留胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。胃 潴 留胃内残留量200 ml，维持原速度；胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h；胃内残留量200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（

19、胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养； （C级推荐）在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；持续性肠内营养输注泵喂养，每2h4h抽吸胃内残留物1次； 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 如何处理胃潴留胃内残留量200 ml，维持原速度；中国重症加强治疗病房危喂养 计划 管道 护理患者 护理常 规 护 理 营养液 配置喂养 管道 患者常 规 护 理 营养液 喂 养 计 划计划1：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利于病人恢复。计划2：管饲喂养不应该一次性停止，

20、而应逐渐停止。肠外营养+管饲单纯管饲管饲经口+进食正常经口进食喂 养 计 划计划1：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，营养液 配制配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。营养液的配制应在专门的配制室进行。工作人员应严格执行无菌操作，避免细菌污染。营养液现配现用，配制好的营养液不用时应放入4C冰箱中备用，存放超过24小时不宜再用。输注营养液的同时不能加其他药物-预防药物相互作用导致营养液凝结变性。营养液输注时应适当加温，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。电热加温器营养配制室营养液 配制配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。电热加温器管道护理喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落

21、。保持喂养管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，不同的喂养管在体内防止时间不一样。保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因长时间压迫局部皮肤而发生破溃。管道护理喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及患者护理床头抬高30-45维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。保持鼻腔口腔清洁，每日2次行口鼻腔护理，以有效防止VAP的发生。准确记录24小时出入量，监测液体和电解质的平衡情况。严格按照营养液输注原则进行。预防及处理肠内营养相关并发症。患者护理床头抬高30-45维持上胸部呈半卧位，有人工气道肠内营养患者心理护理进

22、行肠内营养前，提前告知患者及家属，使其心理适应。向患者家属介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，并可以介绍周围治疗成功的病例，增强其信心。向患者家属讲明拟采用的置管途径，营养液的优点，输注方法及可能出现的并发症。在应用过程中，及时处理相关问题，提高患者的安全感。肠内营养患者心理护理进行肠内营养前，提前告知患者及家属，使其肠内营养并发症的预防和处理胃肠道并发症恶心呕吐、腹泻、腹胀、便秘上消化道出血、返流误吸机械性并发症堵管、脱管代谢性并发症血糖异常脱水、血钠血钾异常感染性并发症 吸入性肺炎肠内营养并发症的预防和处理胃肠道恶心呕吐、腹泻、腹胀、便秘上 原 因预防和治疗1.胃潴留体位不当迷走神经切

23、断术,胃手术后药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空 1.防止胃潴留a.头部抬高，定时检查胃滁留量b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c.灌注速度由低到高改用胃动力药 恶心呕吐/胃滁留 原 因预防和治疗1.胃潴留1.防止胃潴留 恶心呕吐原 因预防和治疗2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.乳糖不耐受5.肠内配方的气味2.灌注速度浓度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪热量30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白配方 恶心呕吐原 因预防和治疗2.快速灌注高渗配方2.灌注速 原 因预防和治疗1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足1. 应用含纤维配方2. 及时补充水分3. 适度增加床上

24、或床下运动4. 必要时予以通便药物或低压灌肠 便 秘 原 因预防和治疗1.纤维摄入不足1. 应用含纤维配腹泻(与管饲喂养有关) 原 因预防和治疗1.营养液灌注速度过快2.营养液温度过低3.营养液浓度过高4.污染输注系统使用时间过久卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰箱取出的瓶子，开盖后时间过久管道未定期冲洗营养液悬挂时间过久1.灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵2.将营养液加温至37-40OC3.用水稀释营养液4.每24小时更换泵管检查操作步骤（如洗手，容器消毒）改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。喂养前后冲洗管道玻璃瓶最多悬挂8

25、小时，灭菌瓶24小时 腹泻(与管饲喂养有关) 原 因预防和治疗1.营养 原 因预防和治疗5. 营养液配方不耐受乳糖纤维素不足脂肪吸收不良5.应用不含乳糖的配方应用含纤维配方应用低脂配方 腹泻(与管饲喂养有关) 原 因预防和治疗5. 营养液配方5. 腹泻(与管腹泻(与管饲喂养无关) 原 因预防和治疗1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱, 假膜性肠炎等。2.其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征, 胰腺炎等1.换药或停药后，并应用止泻药。2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，速度由慢到快。3.必

26、要时补充胰酶。改用低脂营养液；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养。 腹泻(与管饲喂养无关) 原 因预防和治疗1.同时上消化道出血原因：丘脑- 脑干及自主神经功能障碍, 胃肠血管痉挛、黏膜 坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。诊断：采用大便潜血试验证实预防和处理：血性胃液100ml时，暂停喂养，立即应用抑酸剂，并改为肠 外营养，必要时使用胃肠减压器。早期预防性给予益生菌，调节肠道菌群，尽量少用制酸剂。（D级推荐）上消化道出血原因：丘脑- 脑干及自主神经功能障碍, 胃肠血管堵 管持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管喂养前后及每4h均需用20-30ml温开水冲洗喂养管道营养液使用前充分

27、摇匀，并给予营养泵持续泵入喂养管未及时冲洗 持续滴注高浓度营养液营养管过细口服药物应充分研碎，并用温开水冲洗喂养管药品未完全研碎堵 管持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养返流与误吸原因：胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全喂养管道移位人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流后未及时吸出导致误吸 320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspiration. Patients that aspirated gastric contents frequently had 4x higher i

28、ncidence of pneumonia. Methney .Crit Care Med.2006;34:1007-1015返流与误吸原因： 反流与误吸 并发症预防： 采用鼻肠管或PEG进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速 输注，可以有效预防返流与误吸；处理：喂养前应确保喂养管位置正确, 及时观察有无移位、脱出；抬高床头30-45，保持半坐卧位；喂养后继续保持1小时；每4-6小时监测胃潴留情况，及时处理；喂养前吸尽气道内痰液，喂养后吸痰时，气囊充气后再吸痰， 作应轻柔，吸痰管不宜过深；不宜从鼻腔吸痰，以免鼻腔粘 膜水肿影响再次置管；喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养后1小时内不宜搬动 或外出检查；反流与误吸 并发症预防：Diagram吸入性肺炎定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。原因：返流与误吸，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。Diagram吸入性肺炎定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症处理：预防和及时处理返流与误吸；定时监测胃潴留情况，并及时处理；妥善固定喂养管，防止管道移位或脱出；必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症处理：高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症