晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则培训课件

1、晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第一部分:晕厥一般概念2晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能“醒过来”3晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则临床症状四大特点自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）4晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低!5晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的330

2、%反复发作死亡率 7%934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30 常见并危险!6晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则晕厥：一个严重的临床问题晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵近50 未能明确诊断，未给予有效治疗麻烦、费钱!7晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则晕厥原因(晕厥门诊)体位性心律失常心肺器质病变* 1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后2药物诱发肾衰3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征4 主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压5脑血管病变神经介导不明原因 = 18%56%2%20%3%1%Alboni P, et al

3、. JACC 2001; 37: 1921-1928脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫8晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则65 yearsn=60765 yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他对心脏科医生的重要性9晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则正常窦性心律58%心动过缓36%心动过速6%对电生理医生的重要性10晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第二部分: 晕厥诊断神经科医生心脏科医生11晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则初步诊断病史、体检、ECG 、BP实验室检查 Holter、Loop、HUT危险性评价诊断及评价12晕厥病的鉴

4、别诊疗和治疗原则诊断及鉴别诊断晕厥过程描述本人及目击者发作方式发作持续时间姿势伴随症状后果 病史问什么 ECG 正常与否?AMI严重心动过缓及长间隙AV 及束支阻滞心动过速(SVT, VT)WPW, LQT13晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则诊断的“金标准”在自发症状时记录到症状相关 ECG可做出初步诊断诊断及鉴别诊断14晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则各种检查方法诊断率方法诊断率（）检查时间Holter213天直立倾斜试验1187 检查当时电生理检查1149检查当时神经科检查04检查当时植入式Holter658814个月以上15晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则The First Clinical Colleg

5、e of Harbin Medical University直立倾斜试验（tilt table test,TTT） 是诊断VVS的重要手段； 包括被动TTT和药物激发TTT。Diagnosis16晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则The First Clinical College of Harbin Medical University被动TTT 停用受体阻滞剂和受体激动剂，禁食68h， 仰卧至少5min； 迅速将倾斜台转至6080，头高斜位(50%或70mmHg） 心动过缓 (HR 3000 ms or CSRT 600 msHV interval 100 ms心房起搏诱发结下阻滞25晕厥病的鉴别

6、诊疗和治疗原则脑电图非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫 发作间期也有异常晕厥正常26晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则不明原因晕厥仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就诊/诊断30明确病因 53% to 62%不明原因 38% to 47% 1-427晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则28晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则 3 、危险程度评估高危人群心脏源性 独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心脏0-12%、原因不明6% ）合并器质性心脏病29晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则神经源性预后好但反复发作/就诊反复发作性并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估30晕厥病

7、的鉴别诊疗和治疗原则第三部分 晕厥治疗31晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则晕厥治疗一旦明确诊断，治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变32晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则窦房结功能障碍(98-02)I 类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II 类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb

8、 类：心率经常 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)症状(晕厥)症状(晕厥)34晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则ICD- 适应证(98-02)I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C)35晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则ICD-适应证(98-02)I

9、I类适应证IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)36晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则ICD- 适应证(98-02)II类适应证IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C) 晕厥合并进展型器

10、质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C37晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS)38晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则神经介导性晕厥 (NMS)分类血管迷走性晕厥(VVS)颈动脉窦过敏综合征 (CSS)场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血机制基本机制:不当的、过强的神经反射临床 机制 :心率减慢血压下降39晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则 神经介导性晕厥 CSS VVS类型:- 心脏抑制型- 混合型类型:- 血管抑制型类型:- 心脏抑制型- 混合型80%20%25%75%CSS and VVS神经反射分类/

11、分型 起搏治疗占晕厥总数的26%60%40%40晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则42晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则血管迷走性晕厥可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率低血压、心动过缓、心脏停跳75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益43晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则神经介导性晕厥的特点分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心脏抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗Mo

12、dified from Maloney et al., AHJ, 199444晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则心律失常%病窦综合症25病窦综合症 + AV 阻滞10AV 阻滞42房颤 + AV阻滞13颈动脉窦和血管迷走综合症 10起搏治疗适应证British Pacing and Electrophysiology Group, 199145晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(2002) I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反

13、应(C)不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓46晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则The First Clinical College of Harbin Medical University药物疗效：受体阻滞剂： 阻断血循环中高浓度儿茶酚胺的作用；降低心肌收缩力，减少心室机械感受器冲动的发放；还可能通过阻断中枢的血清素起作用。Treatment47晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则The First Clinical College of Harbin Medical Univers

14、ityACEI 儿茶酚胺的分泌受突触前膜Ang受体调节，刺激该受体可促进儿茶酚胺分泌。 ACEI抑制Ang产生，减少儿茶酚胺分泌，理论上也能够预防晕厥的发生。双异丙吡胺 既可抑制心肌收缩，减弱对C纤维的刺激，还具有抗胆碱作用，可作为VVS预防药物。 48晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则The First Clinical College of Harbin Medical University抗胆碱药物 通过阻断乙酰胆碱与受体的结合，降低迷走神经张力，能够防止晕厥发生。49晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则The First Clinical College of Harbin Medical Univer

15、sity起搏器治疗 VVS为类适应证人工心脏起搏器植入指南（ACC/AHA/NASPE）50晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则The First Clinical College of Harbin Medical University起搏治疗VVS多中心试验显示： 对药物治疗无效的心脏抑制型VVS患者，起搏治疗能够延长从出现症状到意识丧失的时间，甚至防止晕厥发生； 对血管减压型或混合型晕厥患者不能防止低血压发生，对晕厥先兆也无治疗价值。 （JACC）51晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则The First Clinical College of Harbin Medical University北美VVS起

16、搏器研究结果显示：(The North American Vasovagal Pacemaker Study，VPS) 接受双腔起搏器(频率骤降反应功能)治疗的患者VVS风险较对照组显著降低(相对风险降低85.4%)。52晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则The First Clinical College of Harbin Medical UniversityVVS国际研究(The Vasovagal Syncope International Study，VASIS) 将42例VVS患者随机分为DDI双腔起搏器(频率滞后功能)治疗组和对照组，平均随访3.7年结果显示： 起搏组5%患者经历了晕厥再发作，而对照组61%患者再次晕厥发作。 53晕厥病的鉴别诊疗和治疗原则The First Clinical College of Harbin Medical University V