急性肾功能衰竭培训课件2

1、急性肾功能衰竭【病因和分类】 ARF有广义和狭义之分，狭义的ARF指急性肾小管坏死（ATN）。而一般将广义的ARF分为以下三类：一、肾前性ARF二、肾后性ARF三、肾实质性ARF2急性肾功能衰竭肾前性ARF常见病因1、血容量减少：出血、烧伤、脱水胃肠道液体丢失：呕吐、外科引流、腹泻肾脏液体丢失：利尿剂渗透性利尿（如尿崩症），盐皮质激素缺乏血管外间隙变小：胰腺炎、腹膜炎、创伤、烧伤、重度低血清蛋白血症2、心排血量降低心肌、瓣膜和心包疾病；心律失常；心包填塞其它：肺高压、大面积肺栓塞、正压机械通气3急性肾功能衰竭3、肾系统性血管阻力比率改变：系统性血管扩张：脓毒症、降压药、降低后负荷药物、麻醉剂过

2、敏反应肾血管收缩：高钙血症、去甲肾上腺素、肾上腺素、2性霉素B肝硬化伴随水（肝肾综合征）4、肾低灌注伴自主调节反应受损：环氧化酶抑制剂，ACEI。5、高粘滞综合征（少见）：多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、红细胞增多症。4急性肾功能衰竭（二）肾后性ARF1、输尿管梗阻：结石、血块、脱落肾乳头、癌肿、肾外压迫（如腹膜后纤维化）2、膀胱颈部梗阻：神经源性膀胱、前列腺肥大、结石、癌肿、血凝块。3。尿道梗阻：狭窄、先天性瓣膜、包茎。5急性肾功能衰竭 肾实质性ARF的常见原因（一）肾血管阻塞（双侧或单侧性发生在仅有的一个肾）1、肾动脉阻塞粥样硬化斑块、血栓形成、栓塞、血管炎。2、肾静脉阻塞血栓形成、压迫。（二

3、）肾小球或肾微血管疾病1、肾小球肾炎和血管炎2、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、妊娠毒血症、恶性高血压、放射性肾炎、系统性红斑狼疮、硬皮病。6急性肾功能衰竭（三）急性肾小管坏死1、缺血：如肾前性ARF（如血容量减少、低心排出量、肾血管收缩、系统性血管扩张）产科并发症（如胎盘早剥、产后出血）2、毒素：外源性：造影剂、环孢素、抗 生素（氨基甙类）、化疗（顺铂）、有机溶剂（乙烯乙三醇）、非法堕胎 内源性：横纹肌溶解、溶血、尿酸、草酸盐、浆细胞病（骨髓瘤）7急性肾功能衰竭（四）间质性肾炎1、过敏性：抗生素（如内酰胺、磺胺、利福平）、利尿剂、卡脱普利2、感染：细菌（如急性肾

4、盂肾炎）、病毒（如巨细胞病毒）、真菌（如念珠菌病）3、浸润：淋巴瘤、白血病、肉样瘤病4、特发性（五）肾小管内沉淀和阻塞 骨髓瘤蛋白、尿酸、草酸盐、无环鸟苷、氨甲蝶呤、磺胺8急性肾功能衰竭【发病机制】 主要从急性肾小球坏死（acute tubular necrosis ATN）为代表阐述。ATN的发病机制主要为肾血管收缩和小管功能不全。一、肾血流动力学异常 肾缺血后肾的总血流降低到正常的4050。近端肾小管直部和髓质髓袢升支位于外层髓质，是最易遭受缺血损伤的肾单位节段。 造成血流动力学障碍的原因很多，目前认为最主要机制为由于血管缺血，导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多（内皮素），舒张因子相对

5、产生过少（一氧化氮）。9急性肾功能衰竭二、肾小管功能不全的作用 在缺血性ATN中肾小管损伤起了关键作用。当肾小管上皮急性严重损伤时，变性、坏死的上皮细胞脱落入管腔内，与近端肾小管刷状缘脱落的微绒毛形成囊泡状物，并与管腔液中的蛋白质共同形成管型、阻塞肾小管。另外，小管上皮细胞损伤，使小球滤液通过断裂的肾小管基底膜反漏入间质造成肾间质水肿，压迫肾单位。研究证实肾小球滤液反漏与小管内阻塞与缺血性ATN患者肾功能不全有关。使GFR遭受损害。10急性肾功能衰竭三、肾小管细胞对损伤的代谢反应 由于缺血、低灌注或低氧引起缺氧，细胞ATP迅速降解为ADP和AMP，ATP；有害的酶系统因能量代谢障碍大量释放（如

6、磷脂酶）；细胞内游离钙增加和细胞酸中毒，最终引起细胞功能不全和死亡11急性肾功能衰竭【临床表现】 按病程演变可分为少尿期、多尿期、恢复期三个节段。一、少尿期（一）、尿量减少 凡24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17毫升为少尿。而24h尿量少于100ml为无尿。持续时一般为12周。 部分患者在氮质血症期内尿量在500毫升以上，甚至达10002000ml，称非少尿型急性肾功能衰竭。12急性肾功能衰竭3、神经系统：表现为尿毒症性脑病，表现为性格改变、神志模糊、甚至抽搐、昏迷。4、血液系统：主要表现为贫血、出血。（三）水、电解质和酸碱平衡失调1、水过多：轻者表现为体重增加、组织水肿。重者表现为脑

7、水肿、肺水肿、心力衰竭。2、高钾血症：低钾血症、低钙血症；还出现低氯、低镁。高磷等电解质紊乱。3、代谢性酸中毒。14急性肾功能衰竭二、多尿期 24h尿量为2500ml称多尿。进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。多尿的产生是由于肾小球滤过开始增多，相应肾小管修复较为迟缓，重吸收功能仍未完全恢复，此期经过多为13周。三、恢复期： 肾功能进一步改善，肾小管损伤逐步恢复，尿量恢复正常，氮质血症状消失，病人自我感觉良好。15急性肾功能衰竭【实验室检查】一、血液检查：1、轻、中度贫血。2、血浆肌酐和尿素氮进行性上升。3、血钾5.5mmol/L。4、血PH7.35 、HCO-3多低于20mmol/L。

8、5、血钙正常或降低。6、血钙可降低，血磷升高。二、尿液检查：1、尿量改变：少尿型400ml/24h。2、尿常规：尿蛋白（+）（+）可见上皮细胞管型及颗粒管型，及少许红、白细胞。16急性肾功能衰竭3、尿比重：降低且较固定，多在1.015以下。4、尿渗透浓度低于350mOsm/kg5、尿钠增高，多在2060mmol/L6、肾衰指数 RFI=尿钠（mmol/L）/(尿肌酐/血肌酐) 肾前性氮质血症RFI1,急性肾小管坏死RFI2。7、钠排泄分数：FENa(%)=（尿钠/血钠）（血肌酐/尿肌酐）100 正常时FENa=1% 肾前性少尿1 急性肾小管坏死117急性肾功能衰竭【诊断、鉴别诊断】一、诊断：1

9、、有诱发急性肾功能衰竭的病因。2、临床上突然出现进行性少尿、无尿及氮质血症症状。3、血肌酐、尿素氮进行性升高。18急性肾功能衰竭二、鉴别诊断： 急性肾小管坏死与肾前性肾衰急性肾小管坏死肾前性肾衰中心静脉压正常或偏高降低补液后尿量不增加增加尿比重1.0151.020尿渗透压（mOsm/kg）350500尿钠浓度（mmol/L）4020尿排泄分数11肾衰指数2119急性肾功能衰竭【治疗】一、少尿期的治疗（一）、预防及治疗基础病因 纠正全身血流动力学障碍，避免应用和处理各种外源性和内源性肾毒性物质两类措施。（二）、营养疗法 口服补充营养成分是最安全的途径。 急性肾衰能量补充日每公斤体重126188K

10、J（3045kcal）左右。 肾衰每日蛋白质需要量0.6g/kg 高分解代谢营养不良，需接受透析的患者，最好每日每公斤1.01.2g蛋白质或氨基酸。20急性肾功能衰竭（三）、控制水钠摄入 采纳“量出为入”的原则补充入液量 每日补液量显性失液量不显性失液量内生水量 显性失液量为前一日的24h的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液及创面等丢失液体量的总和；不显性失液量为每日从呼气中丢失的水分（400500ml）和从皮肤蒸发丢失的水分（300400ml）；内生水指24h内组织代谢、食物氧化生成的水的总和，一般约为350ml。 每日大致补液量每日尿量500毫升21急性肾功能衰竭（四）、高钾血症的处理 血钾（5

11、.26.0mmol/L）仅需密切随访，限制含钾药物、食物。 当血钾6.5mmol/L时马上采取紧急措施1、10葡萄糖酸钙1020ml稀释后缓慢静注2、5NaHCO3100200ml静脉滴注3、5葡萄糖50ml加普通胰岛素10U静脉注射，使K+ 向细胞内转移4、透析疗法：最有效的方法22急性肾功能衰竭（五）、纠正低钠血症 少尿期的低钠血症实质上是稀释性改变，应以限制水分摄入为主，钠的摄入量控制在0.5g/d。（六）、纠正酸中毒 当CO2 CP15mmol/L时，可给5NaHCO3 100200ml静脉滴注。（七）、控制感染 自从开展透析以来，感染成为少尿期主要死亡原因。应用抗菌素治疗要注意。1、

12、尽可能选用对肾脏无毒性的抗生素，禁用氨基糖甙类。2、一般通过肝脏代谢的药物可用常规剂量，而主要经肾脏排泄的药物，根据半衰期减量使用。23急性肾功能衰竭（八）、透析疗法：1、原理：半透膜原理。2、作用：清除代谢产物，使血肌酐、尿素氮降低。 纠正电解质紊乱 纠正代谢性酸中毒 超滤脱水，纠正水过多， 心力衰竭与急性肺水肿24急性肾功能衰竭3、指征： 急性肺水肿 高钾血症、血钾达6.5mmol/L 高分解代谢状态 严重的酸中毒，CO2 CP在13mmol/L以下 无尿或少尿达4天以上 血尿素氮21.428.6mmol/L或血肌酐442umol/L。25急性肾功能衰竭4、方法： 血透：优点毒素清除率高，治疗时间短，但易发生心血管功能不稳定，且需用抗凝剂。 腹透：无需抗凝剂，较少发生心血管并发症，适用于血流动力