压疮护理指引

1、压疮护理指引压疮定义:压疮又称压力性损伤，是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆 突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并 可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压疮出现。软组织对压力 和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。压疮发生的危险因素：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术 时间；高龄；使用医疗器具；合并心脑血管等。压疮高危人群：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功 能障碍的患者等。压疮好发部位：骶尾

2、部、坐骨结节、足跟、内外踝处、髋骨、左右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内 外侧、面颊、肩峰、肘、骼嵴、肩胛骨。压疮分期：可疑深部组织损伤：皮肤呈持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色；皮下软组织受到压力或剪切力 的损害，完整或破损的皮肤出现颜色改变如深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤 口床或充血水疱，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、 潮湿、发热或冰冷。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的褪色表现可能不同。I期压疮：指压不变白红斑，皮肤完整；此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化 提示可能存在深部组织损伤。温度或硬度变化的存在

3、可能会先于视觉的变化。深肤色人群可 能会出现不同的颜色表现。II期压疮：部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，脂肪及深部组织未 暴露，无腐肉。可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。该期应与潮湿相关的皮肤损伤（MASD）如尿失禁性皮炎（IAD）、擦伤性皮炎（ITD）、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。III期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有 坏死组织脱落，但坏死组织的深度不大明确。可能有潜行和窦道。如果腐肉或焦痂掩盖组织 缺损的深度，则为不可分期压疮。深度按解剖位置而异；皮下脂肪较

4、多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组 织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在。但不暴露筋膜， 肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。IV期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部伤口床可见腐肉脱落或焦痂。 通常有上皮内卷，潜行和窦道。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为 不可分期压疮。Braden压疮风险评估量表项目评分感知机体对压 力所引起 不适感的 反应能力1.完全受限对疼痛刺激没有反应（没有 呻吟、退缩或紧握）或者绝 大部分机体对疼痛的感觉受 限。2.大部分受限只对疼痛刺激有反应，能 通过呻吟、烦躁的

5、方式表 达机体不适。或者机体一 半以上的部位对疼痛或 不适感感觉障碍。3.轻度受限对其讲话有反应，但不适 所有时间都能用语言表达 不适感。或者机体的一到 两个肢体对疼痛或不适感 感觉障碍4.没有改变对其讲话有反应，机 体没有对疼痛或不适 的感觉缺失。潮湿皮肤处于 潮湿状态 的程度1.持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤 一直处于潮湿状态，每当移 动患者或给患者翻身时就可 发现患者皮肤是湿的。2.经常潮湿皮肤经常但不总是处于 潮湿状态，床单每天至少 换一次。3.偶尔潮湿每天大概需要额外换一次 床单。4.很少潮湿皮肤通常是干的，只 需按常规换床单即 可。活动能力躯体活动 的能力1.卧床不起 限制在床上

6、。2.局限于轮椅活动行动能力严重受限或没 有行走能力。不能承受自 身的重量和/或在帮助下 坐椅或轮椅。3.可偶尔步行白天在帮助或无需帮助情 况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或 椅子上度过。4.经常步行每天至少2次室外行 走，白天醒着的时候 至少每2h行走一次。移动能力 改变/控 制躯体位 置的能力1.完全受限没有帮助的情况下不能完成 轻微的躯体或四肢的位置变 动。2.严重受限偶尔能轻微地移动躯体 或四肢，但不能独立完成 经常的或显著的躯体位 置变动。3.轻度受限能经常独立地改变躯体或 四肢的位置，但变动幅度 不大。4.不受限独立完成经常性的大 幅度体位改变。营养平常的食 物摄入模式1

7、.重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少 能摄入所给食物量的1/3。每 天能摄入2份或以下的蛋白 量（肉或者乳制品），很少 摄入液体，没有摄入流质饮 食。或者禁食和/或清流摄入 或静脉输入大于5天。2.营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只 能摄入所给食物量的 1/2。每天蛋白质摄入量 是3份肉或乳制品。偶尔 能摄入规定食物量。或者 可摄入略低于理想量的 流质或者管饲。3.营养摄入适当可摄入供给量的一半以 上。每天4份蛋白量（肉 或者乳制品），偶尔拒绝 肉类，如果供给食物通常 会吃掉。或者管饲或TPN 能达到绝大部分的营养所 需。4.营养摄入良好每餐能摄入绝大部分 食物从来不拒绝食 物，通常吃

8、4份或更 多的肉和乳制品，两 餐间偶尔进食。不需 其他补充食物。不可分期清创、控制感染是基本原则；清创前要考虑患者全身状况，不可分期（1）全程减压；（2）痂皮较薄：水胶体敷料自熔性清创；（3）足跟处稳定的干痂保留，局部减压观察;（4）清创换药；（5）手术治疗（外科清创），转介医疗处理。1、经常评估患者，向家属做宣教，使其主动参与护理;2、减压护理:（1）气垫床、水垫、棉垫、软枕、翻身垫;（2）定时翻身，间歇解除局部压力是护理关键。掌握翻身技巧，勿拖、拉、拽等。综合处理（3）加强营养，改善全身状况。何时需要更换治疗方案？1、伤口在2-4周内无明显改善迹象； 2、伤口出现感染迹象；3、治疗方案执行

9、有困难。局部处理注意事项1、严格遵守无菌操作原则；局部处理注意事项2、清洗液可选用生理盐水涡流式冲洗，不提倡过多使用消毒液（感染伤口除外）；3、如怀疑伤口感染，不要使用密闭性湿性愈合敷料；4、III、IV期压疮要请医生会诊后再做处理，经常与主管医生沟通伤口情况。5、当水胶体开始吸收伤口渗液时，覆盖处的水胶吸收渗液后膨胀变色，伤口发白，属于正常现象，可继续使用。1、根据病情使用Braden压疮风险评估量表评估病人。2、对活动能力受限或长期卧床的患者，定期变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。3、侧卧位时尽量选择30侧卧位。4、除非病情需要，应避免长时间摇高床头30体位、半坐卧位和90侧卧位

10、。压疮的预防5、保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁、无皱褶。6、大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。7、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。8、病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。9、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。患者皮肤压疮评估与报告制度一、患者皮肤情况评估.根据患者入院护理评估单对新入院患者进行皮肤状况的评估。.转入患者、手术时间超过4小时（特殊情况例外）的患者，由病房护士评估患者皮肤情况，若发现皮肤有压疮者，双方护士共同确认患者皮肤情况，并 在护理记录单上记录，双方护士签名。.压疮高风险的患者，一般每2小时观察

11、皮肤状况一次，必要时每小时一次。如患者病情特殊不允许翻身或拒绝翻身查看皮肤情况者，护士应记录原因并 让患者/家属签名。二、压疮风险的评估与再评估.首次评估：压疮高风险患者（不论在住院哪个期间出现的），经评估患者属于压疮高风险人群，应按要求填写“压疮危险因素评估表”。.再次评估：Braden评分W9分，每天评估一次，如具备申报难免压疮的基本条件之一，可申报难免压疮；Braden评分10-12分，每3天评估1次；Braden 评分13-18分，每周评估1次，患者病情变化时随时评估。三、压疮的预防“Braden压疮危险因素评估表评分18分者，应提起预警、制订针对性预防措施，如定时翻身、气垫减压与家属

12、沟通等并实施。四、压疮的干预.对出现压疮的患者，应评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致压疮的危险因素并告知患者/家属，积极采取有效措施，防止皮肤伤害的 加深或扩大。对压疮干预存在困难者，及时请伤口小组会诊，III期及以上压疮由伤小组组长会诊、指导。.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。.与患者/家属沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。五、压疮的报告. 口头报告：发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，科室应在24h内上报护理部、科护士长和伤口小组，周末报告时间顺延，节假日报告护 理部值班人员。重大压疮或特殊情况需立即报告。.网络直报：（1）按照石河子大学医学院第一附属医院医疗安全（不良）事件报告制度（2013年修订）规定的报告流程执行。（2）患者出院（死亡），再登录院内网“医疗安全（不良）事件”信息报告系统界面，打开“患者压疮报告表”页面进行填报。六、记录对压疮的预防、观察与处理措施，应在护理记录单上记录并签名。患者转科时，将“压疮危险因素评估表”转交给转入科室，做到床头交接。七、分析.科室每月对压疮的预防、干预的经验等进行讨论、分析，提出进一步的预防或处理措施，讨论结果记录于护理质量与安全记录本上。.伤口小组每季度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与