腔镜食管癌切除术的现状(傅剑华)课件

1、食管癌的微创切除术Minimally Invasive Esophagectomy中山大学肿瘤防治中心傅剑华提 纲1.指导思想 1)以分期为基础 2)以功能保护为手段 3)提高手术产出为目标2.腔镜食管癌切除术的现状3.腔镜食管癌切除术展望和思考指导思想-以分期为基础 准确的分期，才有合理的治疗。食管癌不同的分期，有不同的微创治疗方法，熟练掌握其技巧并严格掌握其适应证，才能真正体现“以病人为中心”的现代人文关怀之理念。食管癌的微创治疗 一、食管癌EMR/ESD（T1a1bN0）二、食管拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0）三、胸腔镜食管癌切除术（T13N02 ？ ）四、食管支架置入术(部分IIIc

2、/IV期)？sm3日本食管疾病学会按癌灶的浸润深度进一步把粘膜内癌（mm癌）与粘膜下癌（sm癌）各细分为三个亚型。ep，上皮层；lpm，固有膜层；lmm，粘膜肌层； sm，粘膜下层。lpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2m1粘膜内癌与粘膜下癌的亚型食管拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0）一个体位（截石位最优）创伤比VATS更小较适合低位颈段、胸腔入口、腹段食管肺功能较差者不开胸，不破坏胸廓,不能清扫淋巴结MIE的发展历史1994 McAnena 胸腔镜游离食管1995 Depaula 腹腔镜制作管状胃1998 Lukitech 胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术 McAnena OJ, R

3、ogers J, Williams NS. Right thoracoscopically assisted oesophagectomy for cancer. Br J Surg 1994; 81:236-238DePaula AL, Hashiba K, Ferreira EA, et al. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty. Surg Laparosc Endosc 1995; 5:1-5Luketich JD, Nguyen NT, Weigel T, et al. Minimally

4、invasive approach to esophagectomy. JSLS 1998; 2:243-247MIE的种类经胸腔食管切除术 （Transthoracic Esophagectomy, TTE) 胸腔镜+常规开腹 腹腔镜+常规开胸 全腔镜（颈部或右胸顶吻合）经膈裂孔食管切除术 （Transhiatal Esophagectomy, THE) 腹腔镜 纵隔镜+常规开腹 纵隔镜+腹腔镜 Hybrid surgery适应证与开放相似技术为基础学习曲线胸部体位左侧卧位俯卧位Chinnusamy Palanivelu et al.(India)Am Coll Surg 2006;203:

5、716中山大学肿瘤防治中心麻 醉双腔单腔+Forganty balloon单腔+人工气胸步骤胸腹颈腹颈胸路径食管床、胸骨后质 量 控 制1.肿瘤完全切除的观念 长度/径向 淋巴结的范围(解剖边界)及个数2.无瘤观念(标本的取否?)3.外科技术4.良好的设备切除食管及其食管床的软组织No-tounch 技术切除隔上食管周围组织3-fieldDissection field12Conventional 2-field1. Extended 2-field2. Super extended(3-field)12推荐 6 nodes: UICC 食管癌分期 6th 版本（2002）推荐 12 node

6、s: AJCC 食管癌分期 7th 版本（2009）推荐 15 nodes: Bollschweiler E,et al. J Surg Oncol. 2006;94:355-363. 推荐 18 nodes Greenstein AJ, et al. Cancer. 2008;112:1239-1246 Rizk N, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:1374-1381. 推荐 19 nodes Bogoevski D, et al. Ann Surg. 2008;247:633-641. 其他 23 nodes Peyre CG, et

7、al. Ann Surg. 2008;248:549-556. 30 nodes Schwarz RE, et al. J Gastrointest Surg. 2007;11:1384-1393 40 nodes Altorki NK, et al. Ann Surg. 2008;248:221-226. 淋巴结切除个数与预后的相关研究临界点的界定长期生存率不同MIE的手术并发症Decker G, Coosemans W, De Leyn P, et al. Minimally invasive esophagectomy for cancer. Eur J Cardiothorac Sur

8、g 2009; 35:13-20; discussion 20-11OR：0.58 （95%CI：0.35-0.98）OR：0.52 （95%CI：0.32-0.84）Nagpal K, Ahmed K, Vats A, et al. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc 2010; 24:1621-1629Hybrid Surgery VS Open SurgeryNagpal K, Ahmed K, Vats

9、A, et al. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc 2010; 24:1621-1629MIE的淋巴结清扫Nagpal K, Ahmed K, Vats A, et al. Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc 2010; 24:

10、1621-1629Verhage RJ, Hazebroek EJ, Boone J, et al. Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer: a systematic review of the literature. Minerva Chir 2009; 64:135-146Urs Zingg, MD,et al. Ann Thorac Surg 2009;87:9119生存率比较(MIE v.s OE)Jang-Ming Lee et al.(Taiwan) Wo

11、rld J Surg (2011) 35:790797MIE对生存率有无影响？MIEOpenP=0.826Zingg U, McQuinn A, DiValentino D, et al. Minimally invasive versus open esophagectomy for patients with esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2009; 87:911-919Lee JM, Cheng JW, Lin MT, et al. Is there any benefit to incorporating a laparoscopic proce

12、dure into minimally invasive esophagectomy? The impact on perioperative results in patients with esophageal cancer. World J Surg 2011; 35:790-797MIE的评价MIE可安全替代开胸手术，其优点： 减少术后并发症，特别是呼吸道并发症 缩短住院时间，失血量减少清扫范围与开放手术相同不影响长期生存仍需前瞻性临床对照研究在中国提高疗效?左右胸N0左右胸左/右胸入路生存比较癌症2009， 28（12）：12601264Left(350) V.S Right(132

13、)1-year DFS 69.5（Left） 72.6（Right） 3-year DFS 44.3（Left） 57.0（Right） P=0.0391-year OS 78.9%（Left） 82.6（Right） 3-year OS 48.2 （Left ）57.6（Right） P0.080 DFSOSshows long-term survival data(OS /DFS) for right or left side approach (74 pairs T1-3N0M0, Case-math1:1), SYSUCCOSDFSRight Side Approach (n = 74

14、)Left Side Approach (n = 74)P#No. of resected lymph nodes*19.5 (13.5)12.5 (7.9)0.001*Operating time*324.4 (120.2)181.9 (46.0)0.001*ICU stay (days)*3.9 (2.6)3.0 (2.0)0.024*Hospital stay (days)*33.4 (16.5)23.4 (7.1)0.001*Chest tube drainage during the first 3 days after operation*1405.5 (615.3)917.3 (

15、469.3)0.001*Operative deaths2 (2.8)2 (2.8)1.000Operative morbidityAnastomotic leakage20 (27.8)3 (4.2)65y), SYSUCC功 能 保 护(一)双侧喉返神经的保护左喉返神经右喉返神经功 能 保 护(一)非骨骼化处理左喉返神经左喉返神经右支气管动脉奇静脉弓功 能 保 护(二)右主支气管动脉奇静脉/支气管动脉的保护功 能 保 护(二)保留奇静脉弓、右主支气管动脉、肺从；胸导管功 能 保 护(三)选择性隆突下淋巴结清扫?结扎支气管动脉热刺激支气管壁可能损伤肺丛可能损伤膜部增加术后肺部并发症延长手术时

16、间增加出血量增加术后胸液引流量清扫隆突下淋巴结清扫的危害各种临床病理因素与隆突下淋巴结转移状态的关系 临床病理因素隆突下淋巴结转移率（）（转移例数/总例数）P值肿瘤位置 胸上段 胸中段 胸下段 0%(0/43)13.2%（42/317）6.8%(9/132)P=0.001肿瘤浸润深度 Tis T1 T2 T3 T4 0（0/3）0（0/29）6.5（10/155）13.3（39/298）28.6（2/7） P=0.008肿瘤长度（cm） 5 0（0/52）7.6（19/250）16.8（32/190） P0.001 生存曲线胸上段患者清扫组与未清扫组生存分析(48.8vs45.0%，P=0.5

17、68) 清扫与不清扫隆突下淋巴结对围术期的影响 观察指标清扫组（492例）未清扫组（184例）P值手术时间(min)223.03.6203.85.7P=0.005出血量(ml)255.65.8235.27.6P=0.056术后三天胸液量(ml)978.322.1887.637.7P=0.036肺部并发症发生率a22.2%（109/492）14.1%（26/184）P=0.020a.包括：肺部感染、气胸、肺不张、ARDS、脓胸、痰堵。Traditional invasive vs. minimally invasive esophagectomy: a multi-center, randomized trial(TIME-trial)Trial registration (Netherlands Trial Register)NTR2452Secondary endpoint:quality of