外科急腹症的诊治思路(适合培训课)

1、内容急腹症的定义外科急腹症的诊治思路急腹症的诊断与鉴别诊断常见外科急腹症的临床特点外科急腹症误诊原因分析第一页，共四十五页。急 腹 症 以急性腹痛为主要表现的临床综合症外科急腹症 泛指常需手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变，是许多急性病变的集中体现第二页，共四十五页。1、按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症2015-04-173第三页，共四十五页。2按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）2015-04-174第四页，共四十五页。急腹症牵涉学科

2、众多外科内科儿科妇产科精神科等等第五页，共四十五页。外科急腹症的特点多有明确的疼痛部位多有明确的压痛部位表现多样病情多变多有伴随的症状病种复杂第六页，共四十五页。2015-04-177 急腹症的诊断程序 病史史 体格检查史 辅助检查史综合分析临床诊断第七页，共四十五页。诊断要点：病史询问年龄与性别职业既往史腹痛： 诱因 部位 急缓 性质 程度伴随症状既往史月经史与体位的关系第八页，共四十五页。寒战、高热黄疸血尿、尿路刺激症状恶心、呕吐腹泻、里急后重消化道出血休克诊断要点：病史询问 迅 速 全 面 有 效第九页，共四十五页。年龄与性别老年人：心肌梗塞、主动脉夹层、肿瘤年轻女性：宫外孕、肠系膜淋巴

3、结炎等第十页，共四十五页。11诊断程序病史（腹痛）腹痛诱因进油腻饮食胆囊炎 胆石症剧烈活动后突发肠扭转过度饮食过度饮酒急性胰腺炎饮食后发作胃十二指肠溃疡穿孔驱虫后发作胆道蛔虫病2015-04-17第十一页，共四十五页。12诊断程序病史（腹痛） 腹痛部位最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位即病变所在腹痛由一点到全腹实质脏器破裂 空腔脏器穿孔转移性腹痛急性阑尾炎牵涉痛或放射痛胆囊炎、胆石症 急性胰腺炎 肾、输尿管结石2015-04-17第十二页，共四十五页。13诊断程序病史（腹痛）腹痛缓急起始轻后逐渐加重炎性病变突然发作迅速恶化实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转2015

4、-04-17第十三页，共四十五页。14诊断程序病史（腹痛）腹痛性质持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性病变 （急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）阵发性腹痛间歇期无痛空腔脏器痉挛梗阻 (机械性小肠梗阻、输尿管结石）持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存 （肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）2015-04-17第十四页，共四十五页。腹痛的特点持续性腹痛：是炎症的特点。阵发性绞痛：腔道堵塞后,管壁平滑肌痉挛性收缩引起的。持续性疼痛阵发性加剧：表示炎症与梗阻并存。感应性痛：如阑尾炎早期上腹痛后转脐周痛，肺炎引起的上腹痛等。15第十五页，共四十五页。16诊断程序病史（腹痛）腹痛程度 个体有差别 缺少客观指标腹痛轻炎症

5、性病变腹痛重空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄 （胆绞痛、肾绞痛）刀割样痛不能平卧化学性腹膜炎 （胃十二指肠溃疡穿孔）2015-04-17第十六页，共四十五页。17诊断程序病史（伴随症状）厌食后腹痛小儿急性阑尾炎腹痛后恶心呕吐消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阑尾炎、肠梗阻呕吐物含宿食无胆汁幽门梗阻呕吐物褐色含有渣滓小肠梗阻呕吐物含有蛔虫胆道蛔虫病呕血吐咖啡样物上消化道出血呕吐物有腥臭味急性胃扩张呕吐物为粪水样低位肠梗阻2015-04-17第十七页，共四十五页。18诊断程序病史（伴随症状）腹痛后停止排气排便机械性肠梗阻痉挛性腹痛伴大量水样泻急性胃肠炎小儿腹痛伴果酱样便小儿肠套叠脐周腹痛伴腹泻腥

6、臭味血便急性坏死性肠炎腹痛伴贫血休克腹腔内出血、消化道出血腹痛伴梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病腹痛伴发热腹腔内炎症灶2015-04-17第十八页，共四十五页。三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛 其它特点 疼痛部位类 别2015-04-17第十九页，共四十五页。体格检查重点生命体征、一般状况的检查腹部体征：视诊：疱疹、静脉曲张、肠型 肠蠕动波、腹股沟区触诊：压痛、包块、腹膜炎、肝脾 胆囊、麦氏症、腹主动脉叩诊：肝脾肾区肝浊音界移动性浊音听诊：肠鸣音

7、、血管杂音直肠指诊：有无肿物、出血、梗阻、触痛第二十页，共四十五页。腹部检查基本要求体位：仰卧，屈髋屈膝40-60充分暴露检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”体格检查第二十一页，共四十五页。在询问病史时，就开始了体格检查 神态安祥：暂时安全 表情痛苦，辗转反侧：尿路、胆道结石屈膝平躺，不愿活动：腹膜炎第二十二页，共四十五页。23诊断程序体格检查 全身情况 表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥 眼窝凹陷，呼吸浅快病情危重 腹部查体 （1）望诊： 腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎 全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转肠 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快腹膜刺

8、激征 2015-04-17第二十三页，共四十五页。24诊断程序体格检查 （2）触诊： 腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 右下腹压痛阑尾炎 上腹部压痛溃疡病穿孔 轻度肌紧张炎症早期、腹腔内出血 明显肌紧张化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度肌紧张消化道穿孔（化学性腹膜炎）2015-04-17第二十四页，共四十五页。25诊断程序体格检查 触及胀大肠袢急性绞窄性肠梗阻 柔软条索状团块小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块肠套叠（3）叩诊： 叩痛最明显的部位即病变所在 肝浊音界消失消化道穿孔（膈下游离气体） 移动性浊音阳性腹腔积液（腹腔出血或渗液

9、） （4）听诊： 胃肠蠕动功能 肠鸣音活跃，调高，气过水声机械性肠梗阻 肠鸣音消失肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠 梗阻晚期）2015-04-17第二十五页，共四十五页。 肠鸣音-重要 肠鸣音存在，即使亢进：肠道血供好肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎第二十六页，共四十五页。 基本辅助检查血常规、尿常规、粪便常规、潜血肝肾功能电解质血糖血、尿淀粉酶心电图腹部X线腹部彩超危重病人的血气分析第二十七页，共四十五页。28诊断程序辅助检查 1.实验室检查 WBC提示炎症、中毒 RBC、HGB 判断腹腔出血 尿胆红素阳性梗阻性黄疸 尿RBC泌尿系损伤或结石 尿中HCG阳性异位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液AMS急性

10、胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养鉴别腹腔感染 2015-04-17第二十八页，共四十五页。29诊断程序辅助检查2.X线检查膈下游离气体消化道穿孔/破裂后腹膜积气十二指肠/升、降结肠穿孔多个液气平面机械性小肠梗阻2015-04-17第二十九页，共四十五页。30诊断程序辅助检查 3.超声检查 肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件 首选检查 实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张 2015-04-17第三十页，共四十五页。31诊断程序辅助检查 4.CT检查 诊断范围同超

11、声，优点为不受肠管内气体干扰 5.内镜检查 2015-04-17第三十一页，共四十五页。32诊断程序辅助检查 6.动脉造影 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血 7.诊断性腹腔穿刺/灌洗 适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确/严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/3交界处 穿刺液颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养2015-04-17第三十二页，共四十五页。急腹症的临床思路是否是急腹症？腹部疾病、腹外疾病？可能的病变器官？相应的处理腹壁疾病腹内疾病？可能的病因？第三十三页，共四十五页。腹痛的定位腹痛最重最先

12、发生第三十四页，共四十五页。35常见急腹症诊断与鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔溃疡病史突发上腹剧痛后扩散全腹腹膜刺激征肝浊音界缩小/消失移动性浊音肠鸣音消失/减弱WBC血淀粉酶X线膈下游离气体腹穿抽出食物残渣2015-04-17第三十五页，共四十五页。36常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胆囊炎饱餐进油腻食物后右上腹阵发性绞痛放射右肩胛右背部恶心、呕吐、厌食右上腹压痛反跳痛肌紧张Murphy征阳性肿大触痛胆囊超声CT胆囊增大、壁厚、胆囊结石影WBC ALP AKP 2015-04-17第三十六页，共四十五页。37常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胰腺炎暴饮暴食饮酒后上腹偏左侧剧痛放射左肩部腰背部腹胀

13、、恶心呕吐上腹部肌紧张压痛反跳痛移动性浊音阳性肠鸣音减弱/消失血尿淀粉酶超声CT胰腺弥漫性肿大密度不均胰周积液2015-04-17第三十七页，共四十五页。38常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性阑尾炎转移性腹痛（上腹脐周右下腹）厌食、恶心、呕吐发热、心率快右下腹固定压痛腹肌紧张、反跳痛肠鸣音减弱/消失右下腹包块WBC 中性粒比例腹平片钙化粪石超声肿大阑尾/脓肿2015-04-17辅助体征 结肠充气试验 腰大肌试验 闭孔内肌试验 肛门直肠指诊第三十八页，共四十五页。39常见急腹症诊断与鉴别诊断 小肠急性肠梗阻突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻） 高位:呕吐早频繁腹胀轻 低位:呕吐晚/无腹胀明显 腹胀，肛门停止排气排便腹膜炎体征（肠坏死/穿孔）腹部：蠕动波 扩张肠袢 肠鸣音活跃 气过水声腹部立位片：小肠扩张充气 液气平面2015-04-17第三十九页，共四十五页。40常见急腹症诊断与鉴别诊断 妇产科急腹症异位妊娠（宫外孕）：输卵管妊娠破裂最多见突发下腹痛伴腹膜炎体征急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显阴道不规则流血，宫颈蓝色后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血尿HCG试验阳性 盆腔超声/CT确诊2015-04-17第四十页，共四十五页。一般处理原则对症处理内环境的稳定胃肠减压抗感染治疗抗休克镇 痛？第四十一页，共四十