临妊娠高血压疾病-课件

1、Hypertensive disorders in pregnancy妊娠期高血压疾病【HDP】Hypertensive disorders in preg学习目标掌握：1妊娠期高血压疾病的病理生理变化、分类、临床表现、诊断及鉴别诊断。2妊娠期高血压疾病的主要并发症及其处理。熟悉：妊娠期高血压疾病的预防、治疗原则。了解：妊娠期高血压疾病的病因重点难点重点：重度妊高征先兆子痫的药物治疗。难点：妊娠期高血压疾病的病理生理变化。学习目标掌握：定 义 妊娠20周以后出现一过性高血压、蛋白尿和水肿等症状，严重时出现抽搐、昏迷、心肾衰竭，甚至母婴死亡。该病特点：强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠

2、之间的因果关系。分娩后即随之消失的疾病。为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。定 义 妊娠20周以后出现一过性高血压、蛋白尿和年龄过大或过小的初产妇多胎、葡萄胎、羊水过多的孕妇慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史肥胖，体重指数过大或小抗磷脂抗体综合征营养不良妊娠高血压病史及家族史低社会经济状况高危因素年龄过大或过小的初产妇高危因素HDP 病因诊断与鉴别预防治疗病理生理临床表现妊娠高血压疾病HDP 病因诊断与鉴别预防治疗病理临床妊娠高血压疾病123411一、病因学说（了解） 异常滋养层细胞侵入子宫肌层免疫机制血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏 胰岛素抵抗56123411一、病因学说

3、（了解） 异常滋养层细胞侵入子宫肌层【病理】全身小动脉痉挛肾小动脉及毛细血管缺氧全身小动脉痉挛周围小血管阻力增加血压升高肾小球通透性增加血浆蛋白漏出蛋白尿肾小球滤过率降低水肿血浆胶体渗透压降低钠重吸收增多胎盘脑心脏肝脏【病理】全身小动脉痉挛肾小动脉及毛细血管缺氧全身小动脉痉挛周【病理】 脑脑部血管痉挛，通透性增加，引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血，时间长者可导致血管内血栓形成和脑实质软化。血管明显破裂时，则发生大面积脑溢血【病理】 脑【病理】 心冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致心衰的发生【病理】 【病理】 肝 重症者门静脉周围

4、组织内可发生出血，严重时肝包膜下出血，若小动脉痉挛持续时间超过2小时，肝细胞可因缺血而发生不同程度、不同范围的坏死【病理】 肝【病理】肾 重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，可发生梗死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰。蛋白质的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度【病理】肾【病理】 视网膜 小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。【病理】 视网膜【病理】胎盘血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。【病理】胎盘【病理】血液系统全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩；妊娠高血

5、压疾病病人伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致DIC【病理】血液系统【分类及临床表现】（一）生理方面1、妊娠期高血压：血压140/90mmHg，一般在妊娠期首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（）；可伴有上腹部不适或血小板减少2、子痫前期 轻度：血压140/90mmHg,孕20周后出现；尿蛋白（+）或定量测定24小时内尿蛋白达到或超过0.3g;伴有上腹部不适、头痛等 重度：血压160/110mmHg；尿蛋白（+）或定量测定24小时内尿蛋白达到或超过2.0g; 持续性上腹部不适、头痛等【分类及临床表现】（一）生理方面2.1、重症子痫前期的特点Bp1

6、60/110mmHg蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍肺水肿、心衰血小板3首先出现膝反射减弱或消失，随后全身肌张力减退，甚至心脏骤停2.2.4 毒性反应 血镁浓度 （mmol/L2.2.5 注意事项： 膝反射 呼吸 16次/min 尿量 25ml/h或600ml/24h 2.2.5 注意事项： 膝反射 2.2.6 解毒10%葡萄糖酸钙10ml iv钙与镁竞争神经细胞同一受体2.2.6 解毒10%葡萄糖酸钙10ml iv钙与镁竞争神经2.3 镇静 地西泮（安定） 镇静 催眠 肌松 抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或 10mg iv 交替应用 有呼吸抑制 2.

7、3 镇静 冬眠号 镇静 解痉 可能血压骤降 用法： 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10% GS 500ml 异丙嗪50mg iv drip 1/3量+ GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+ GS 250ml iv drip2.3 镇静 冬眠号 2.3 镇静 指征 血压160/110mmHg 舒张压110mmHg 平均动脉压140mmHg以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物，预防脑出血及子痫的发生2.4 降压指征2.4 降压肼屈嗪 周围血管扩张剂 机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力 用法：5-10mg 15-20分钟用完 副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用拉贝

8、洛尔 、肾上腺素受体阻断剂 机制：降压但不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 用法 可给予50-100mgivdrip，平稳后100mg po 妊娠期高血压疾病常用的降压药物2.4 降压肼屈嗪 周围血管扩张剂2.4 降压硝苯地平 钙离子通道拮抗剂 机制：解除外周血管痉挛 用法：10mg 舌下含服 tid，总量不超过60mg 副反应：心悸、头痛尼莫地平 钙离子通道拮抗剂 机制：选择性扩张脑血管 用法：20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反应：头痛、恶心、心悸、潮红尼卡地平（佩尔） 钙离子通道拮抗剂 机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流 用

9、法：40mg po qd-q6h 副反应：少2.4 降压硝苯地平 钙离子通道拮抗剂2.4 降压 甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢 受体 用法： 250-500mg tid po 250-500mg + GS 500ml iv drip 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓 硝普钠 肾素血管紧张素类药物 有胎儿毒性，不宜在妊娠期应用2.4 降压 甲基多巴 硝普钠 2.4 降压扩容指征一般不主张扩容。仅用于严重的低蛋白血症、贫血2.5 扩容液体种类 胶体为主，辅以晶体 如血浆、全血、白蛋白 低右500ml 扩容1000 -1200ml 碳酸氢钠回收4倍组织液 扩容指征一般不主张扩容。仅用于严重的低蛋

10、白血症、贫血2.5 2.6 利尿指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 急性心衰 血容量过高 伴潜在肺水肿 禁忌症： 心衰 肺水肿2.6 利尿指征 全身水肿2.6 利尿速尿（呋塞米） 20-40mg + GS 20ml iv 注意水电解质平衡甘露醇 20% 250 ml iv drip 30min滴完适用于脑水肿 肾功能不全 少尿 无尿2.6 利尿速尿（呋塞米） 2.7 适时终止妊娠终止妊娠指征 1.治疗24-48h无好转 2.孕龄34w 3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟 4.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 控制2h后子痫前期子痫2.7 适时终止妊娠终止妊

11、娠指征 子痫前期子痫2.7 适时终止妊娠引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。2.7 适时终止妊娠引产2.7 适时终止妊娠 必要时阴道助产2.7 适时终止妊娠 必要时阴道助产 剖宫产 产科指征 宫颈条件不成熟者 引产失败 病情重 平均动脉压 140mmHg 胎盘功能明显减退， 有胎儿宫内窘迫 2.7 适时终止妊娠 剖宫产 2.7 适时终止妊娠 注意事项 产/术前 凝血功能 手术 左侧卧位 硬膜外麻 镇痛泵 阴道分娩 缩短产程，尤其是第二产程 产/术后 2472h预防产后子痫2.7 适时终止妊娠 注意事项 2.7 适时终止妊娠2.7 适时终止妊娠延长孕周指征 孕龄32w 经治疗好转，无器官功能

12、障碍，或胎儿情况恶化者 孕龄32-34w 1.24h尿蛋白5g; 2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流； 3.重度子痫前期经治疗血压下降； 4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。 2.7 适时终止妊娠延长孕周指征 纠正缺氧纠正酸中毒终止妊娠 控制抽搐降压子痫3、子痫的处理安定硫酸镁甘露醇佩尔面罩给氧4%碳酸氢钠抽搐控制后2h纠正缺氧纠正酸中毒终止妊娠 控制抽搐降压子痫3、子痫的处护理：环境、吸氧、安全、生命体征密切观察病情变化： HELLP综合征、胎盘早剥、妊高病性心脏病、脑血管病3、子痫的处理护理：环境、吸氧、安全、生命体征3、子痫的处理高某某,30岁, 1胎0产第一次入院经过：孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗，一周后症状自行缓解。因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月24日急诊再次入院入院查体：Bp180/130mmHg,宫缩强，呈板状腹，胎心听不