市妇幼保健院18项医疗质量管理核心制度（新修）

1、 XX市妇幼保健院18项医疗质量管理核心制度（新修）1、首诊（首问）负责工作制度 2、三级查房制度 3、疑难危重病例讨论制度4、会诊制度5、危急重患者抢救工作制度6、手术分级分类管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历（电子病历）书写与管理制度11、医师值班和交接班制度12、分级护理管理制度13、新技术新项目准入制度14、危急值报告制度及流程15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血管理制度 18、信息安全管理制度 首诊（首问）负责工作制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、

3、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。六、医院工作人员都是首诊、首问责任人，有答疑、引导、服务的责任。 三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相

4、关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出实施方案。五、查房前各级医师要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要

5、的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容规定：1、主任医师（副主任医师、科主任）查房，应有住院医、护和相关人员参加，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理管理工作的意见，提出解决问题的办法和建议；利用特殊病例进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。2、主治医师查房，应有住院医、护和相关人员参加，应对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，

6、确定诊疗方案，必要时向上级医师报告并安排上级医师查房；利用特殊病例进行必要的教学查房；检查、指导病历书写，纠改错误，提高水平；核查医嘱执行情况及治疗效果；检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字；协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题；听取住院医师、护士和患者对医疗、护理、饮食、医院管理等诊疗工作意见，协助科主任、护士长搞好病房管理工作。住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，有特殊病情应及时向上级医师汇报；检查、指导被带教医师的病历书写和诊疗要点；检查化验报告单，

7、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见；做好上级医师查房的准备工作。疑难危重病例讨论制度 门诊三次就诊未确诊、住院五日未确诊、设计多脏器严重病生异常或涉及重大手术治疗的均属疑难病例。 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情复杂仍不稳定、涉及多个学科或病情危重需要多科协作抢救疗效极差的疑难杂症、涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例均属危重病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例也属此类讨论范围。 一、凡遇疑难病例、入院

8、五天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。 四、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织多科、全院进行讨论。组织多科、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。 五、主管的住院医师应

9、作好书面记录，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 会 诊 制 度急诊会诊制度 会诊制度是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全而制定的管理制度；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。 会诊医师必须做到以下几点： 详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查； （2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录

10、包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等； 必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续； （4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊； （5）会诊过程中要严格执行诊疗规范； （6）严禁会诊医师不亲自查看病人，严禁TEL会诊。医疗会诊规定如下：一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以TEL或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）

11、。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且

12、需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室

13、人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫健委医师外出会诊管理暂行规定（卫健委42号令）有关规定执行。急诊会诊制度一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。二、紧急情况下，急诊科人员可先TEL告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于35分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在15分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应

14、邀科室的处理意见。三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明已请科急会诊字样，并由观察室值班护士与会诊科室TEL联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室TEL联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士TEL联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原

15、因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。危急重患者抢救制度一、医院制定突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度、重大抢救病例报告制度。相关科室应指定专人负责报告抢救事宜。二、凡重大疑难、新技术、重大合并症、急性心脑疾病、休克、昏迷等危急重患者，主管的住院医师应积极进行救治，应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字，并及时报告科主任。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主

16、管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 三、对危急重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。 四、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 五、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行

17、情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 六、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。 七、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作抢救患者。 八、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的

18、配合。 九、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。 十、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。 十一、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行五定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 十二、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。手术分级分类管理制度 为进一步加强我院手术分级管理，规范手术行为，提高

19、医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，特将医院手术分级分类管理制度修订如下：一、手术的分级手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1

20、、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副

21、主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师：可主持三级手术。 （五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 （七）主任医师：可主持四级

22、手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 （八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 四、手术审批程序1手术科室带组教授必须由主任医师或副主任医师担任，带组教授按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上不批准越级手术，特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。 五、手术审批权限手术审批权限是指对

23、拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。科主任及带组组长医生书面签字应落实在术前小结中。常规手术：一级手术：带组教授审批，主管的主治医师以上医师报手术通知单。二级手术：带组教授审批，高年资主治医师以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报手术通知单。 六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应

24、类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组教授审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、

25、新项目、科研手术 （1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的重要手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。 （2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术。 （1）该学科新开展或高难度的重大手术。 （2）邀请国内外著名专家参加的手术。 （3）预知预后不良或危险性很大的手术。 （4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。 （5）国家邀请的外宾、XXX知名人士的手术。 （6）干部病人（省、市、校领导，省内外

26、知名人士）的手术。 （7）可能导致毁容或致残的手术。 （8）大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。 七、行政管理1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，带组教授或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由科主任及带组教授实行具体考核，并在“术前小结”审批经过中签

27、字（盖章）生效。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术，不得擅自换人。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医

28、疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。 八、手术分级标准妇产科一级手术：1、IUD放置术及取出术 2、人工流产术 3、清宫术、诊刮术 4、腹腔穿刺术（经后穹隆或经腹壁） 5、输卵管通液术 6、前庭大腺囊肿造口或切除术 7、前庭大腺脓肿切开引流术 8、宫颈活检及颈管搔刮术 9、平产接生 10、人工剥离胎盘术 11、轻度宫颈裂伤修补术 12、宫颈息肉摘除术 13、外阴阴道下段裂伤修补及血肿挖除术 14、中孕引产术 15、胎头吸引助产术 16、双胎平产接生 17、子宫输卵管碘油造影术 18、内腔检查二级手术 1、经腹输卵管结扎术 2、经腹输卵管造口术、整形术 3、经腹

29、单纯附件切除术或单纯输卵管切除术 4、经腹卵巢囊肿剥除术 5、经腹输卵管吻合术 6、粘膜下肌瘤经阴道切除术 7、葡萄胎吸宫术（子宫孕3月大小） 8、重度宫颈裂伤修补、阴道中上段裂伤修补及血肿挖除术 9、异位妊娠及卵巢囊肿破裂的手术治疗（保守性手术除外） 10、卵巢肿瘤蒂扭转及破裂的手术治疗 11、子宫穿孔修补术 12、臀位助产术 13、低位产钳 14、剖宫产 15、无孔处女膜切开术 16、后穹隆切开引流术 17、宫颈LEEP术 18、宫腔粘连分离术 19、处女膜修补术 20、产后清宫术 21、宫颈内水囊引产术 22、后装容器置入术（常规计划） 23、重度宫颈裂修补（延及穹隆者） 24、显微镜下

30、输卵管吻合术 25、葡萄胎吸刮术（子宫孕3月大小） 26、经腹子宫次全或全子宫切除术：扩大（筋膜外）全子宫切除术 27、子宫肌瘤剔除术 28、诊断性腹腔镜检术 29、诊断性宫腔镜检术 30、宫腔填塞术 31、宫颈锥切术 32、中孕引产术（有合并症者） 33、毁胎术 34、臀牵引术 35、软产道畸形接生 36、宫角契形切除术 37、腹腔镜下双卵巢打孔术 38、腹腔镜下双输卵管结扎术三级手术 1、子宫动静脉高位结扎术 2、子宫动脉栓塞术 3、直肠阴道隔肿瘤切除术 4、直肠阴道隔病损切除术 5、卵巢活检，经皮肤针吸 6、DSA下输卵管通液术 、DSA下输卵管注射MTX 、子宫颈肿瘤切除术 9、经阴道

31、宫颈肿瘤切除术 10、子宫颈切除术+阴道缝合术 11、子宫颈成型术 12、孟氏手术（宫颈部分切除、阴道前后壁修补术）13、经阴道宫颈肌瘤摘除术 14、子宫扩大性切除术15、双子宫切除术 16、子宫全部切除术17、筋膜内子宫切除术 18、子宫阴式切除术19、子宫肌瘤阴式切除术 20、子宫韧带病损切除术21、子宫韧带肿瘤切除术 22、精液输卵管内移植术23、人工授精（AIH） 24、人工授精（AID）25、阴道肿瘤切除术 26、阴道病损切除术27、阴道切除术 28、阴道前后壁修补术29、阴道前壁修补术 30、阴道后壁修补术31、阴道建造术 32、阴道缝合术33、阴道小肠疝修补术 34、女性盆腔肿瘤

32、切除35、毁胎术 36、腹膜外剖宫产术37、胎儿镜检查 38、子宫撕裂修补术39、阴道撕裂修补术 40、剖宫产子宫切除术四级手术1、膀胱阴道瘘修补术 2、卵巢癌根治术3、卵巢癌肿瘤细胞减灭术 4、宫颈癌根治术5、子宫腹式根治性切除术 6、子宫根治性切除术7、子宫改良根治性切除术 8、子宫阴式根治性切除术9、输卵管配子移植术 10、阴道闭合术11、直肠阴道隔疝修补术 12、阴道再建术13、乙状结肠代阴道术 14、结肠阴道瘘修补术15、直肠阴道瘘修补术 16、阴道成形术17、阴蒂成形术 18、外阴根治切除术19、外阴单纯切除术，双侧 20、会阴成形术21、减胎术 22、经耻骨后经阴道无张力尿道悬吊

33、术23、全盆底重建术（prolift） 24、改良后盆底重建术25、改良前盆底重建术 26、经闭孔经阴道无张力尿道悬吊术27、经腹阴道骶棘韧带固定术 28、微波子宫内膜去除术29、凶险型前置胎盘剖宫产术内镜诊疗技术三级手术1、大网膜切除术2、宫内节育器断裂、嵌顿、迷失或胎盘残留等复杂宫内异物取出/切除术3、中孕期腹腔镜手术 4、宫腔镜下子宫腔异物取出术5、子宫体积10孕周的全子宫切除术 6、腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（LAVH）7、子宫次全切除术 8、子宫肌瘤（直径5cm但8cm）剔除术9、卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术 10、盆腔粘连松解术（困难）11、子宫修补术 12、残角子宫切除术13、输卵

34、管妊娠切开取胚术 14、高位宫骶韧带悬吊术15、宫颈机能不全的腹腔镜环扎术 16、宫腔中度粘连切除及修复术17型粘膜下肌瘤（直径3cm5cm）切除术 18、直径5cm的O型粘膜下肌瘤切除术19、多发子宫内膜息肉切除术 20、腹腔镜下取卵术21、腹腔镜下输卵管再通吻合 22、腹腔镜下输卵管妊娠切开取胎术+缝合23、腹腔镜宫腔镜下子宫病损切除术 24、腹腔镜下子宫切除术25、腹腔镜下阴式子宫切除术 26、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术27、宫腔镜下子宫肌瘤摘除术 28、腹腔镜下宫角切开取胎术29、宫腔镜下宫颈息肉摘除术四级手术 1、子宫体积10孕周的全子宫切除术 2、广泛性全子宫切除术 3、深部浸润型子宫

35、内膜异位症病灶切除术 4、子宫腺肌病病灶切除术 5、子宫体积12孕周的多发肌瘤剔除术或直径8cm的肌壁间肌瘤剔除术 6、盆腔淋巴结切除术 7、腹主动脉旁淋巴结切除术8、广泛子宫颈切除术 9、子宫/阴道骶骨固定术10、膀胱颈尿道旁组织悬吊术 11、各类生殖道畸形矫治/成形术12、剖宫产术手憩室/瘢痕妊娠病灶切除术 13、输卵管吻合术14、重度宫腔粘连分离术 15、型粘膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术16、直径5cm的型粘膜下肌瘤切除术 17、多发粘膜下肌瘤切除术18、各类生殖道畸形矫治术 19、特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位） 妊娠切除术20、子宫内膜切除术 21、剖宫产切口憩室修复术22

36、、膀胱子宫内膜异位症病灶切除术 23、肠道子宫内膜异位症病灶切除术24、血管修补术 25、腹腔镜下子宫内膜癌根治术26、宫腔镜下子宫纵膈切除术 27、腹腔镜下阴道骶棘韧带固定术28、经阴道子宫骶棘韧带缩短术 29、经阴道阴道骶棘韧带固定术30、经阴道注水腹腔镜手术 31、宫腔镜型粘膜下肌瘤切除术32、宫腔镜下子宫内膜切除术 33、宫腔镜子宫畸形矫治术34、宫腔镜重度宫腔粘连分离术 35、腹腔镜下乙状结肠代阴道成形术36、腹腔镜下子宫体骶骨固定术 37、腹腔镜下回肠代阴道成形术38、腹腔镜下腹膜代阴道成形术 39、腹腔镜子宫内膜癌分期手术40、腹腔镜子宫畸形修复术 41、腹腔镜先天性生殖道畸形矫

37、治术42、腹腔镜卵巢癌分期手术 43、腹腔镜盆底重建术44、腹腔镜根治性子宫切除术 45、腹腔镜深部子宫内膜异位病灶切除术46、腹腔镜腹膜后淋巴结切除术 47、经阴道的腹腔镜手术 48、经阴道输卵管镜手术 49、宫角妊娠（宫腔镜手术）术 前 讨 论 制 度一、各相关科室必须严格执行医院手术分级分类管理制度，需要讨论的病例必须讨论（急诊入院手术除外）。一级手术根据情况一般无需讨论，手术医师须关注患者年龄、炎症、并发症、合并症等情况，如有上述特殊情况，须讨论。二级手术由治疗组进行术前讨论，三四级及以上和危重、致残、新手术、特殊等手术须全科讨论，疑难复杂者在全科讨论的前提下进行全院讨论。所有讨论要求

38、手术者参加。最后形成讨论记录，记入病程，最后归档。二、科室术前讨论会由科主任主持，科内所有相关医、护人员参加。治疗组讨论由组长或上级医师主持，科内相关医、护人员参加。手术医师必须参加上述所有讨论。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充

39、分的术前准备。危急重病历须24小时内完成讨论。死亡病例讨论制度一、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。二、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后2周内进行讨论。三、死亡病例讨论，由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，本科相关医护人员参加，必要时请医疗服务部门派人参加。四、死亡病例讨论由主管的医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，

40、提出改进措施。死亡讨论内容包括：诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。五、讨论记录应详细记录在死亡病例讨论记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。查 对 制 度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无

41、变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、调剂处方时，查对处方内容、药品、配伍禁忌、合理用药。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对

42、标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、对血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本

43、、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、

44、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。 十、供应室 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。病历（电子病历）书写与管理制度一、医院建立健全医院病历质量管理组织，完善医院三级病历质量控制体系并定期开展检查工作。医院三级病历质量监控体系如下：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

45、2、二级质控部门为质控科、医政科，负责每月对门诊病历、运行病历、归档病案进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、医院各科室要贯彻执行病历书写规范（2015）、医疗机构病历管理规定、病案首页填写管理规范、医疗质量管理规范、病案质量评分标准、处方管理办法、处方点评管理规范、电子病历管理规范、医疗机构管理办法及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历

46、书写知识及技能培训。基本要求是“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、各类知情同意书、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管诊疗的医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、各类医患合同须按自愿的原则签署，各项内容必须填写完整、准确。特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等事项，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字，经治医师

47、应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。 3、检验和检查报告单书写要内容详实、完整，包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院

48、执业医师的复核签字。凡计算机打印的各种门诊电子病历、检查申请、报告单，必须有报告人亲笔签字。 4、正常门诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。6、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病

49、情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。7、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁错贴、丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过10天，并及时报病案室登记备案。归档病历首页须按规范填写，以便准确统计数据。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或于病案室专人

50、复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。值班和交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人情况、手术病人情况、死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。

51、三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，如遇需要

52、处理的情况应立即前往诊治。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求TEL时应立即前往。六、值班医师不能一岗双责，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 八、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。分级护理制度医师根据病情和生活自理能力下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。（一）特级护理1、适用对象

53、a。病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；b。重症监护患者；c。各种复杂或者大手术后的患者；d。严重创伤或大面积烧伤的患者；e。使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；f。实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；g。其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2 、护理要求：a。严密观察患者病情变化，监测生命体征；b。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；c。根据医嘱，准确测量出入量；d。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e。保持患者的舒适和功能体位；f。实施床旁交接班。（二）一级护理1、

54、 适用对象a。病情趋向稳定的重症患者；b。手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；c。生活完全不能自理且病情不稳定的患者；d。生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2 、护理要求：a。每小时巡视患者，观察患者病情变化；b。根据患者病情，测量生命体征；c。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e。提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1、 适用对象a。病情稳定，仍需卧床的患者；b。生活部分自理的患者。2 、护理要求：a。每2小时巡视患者，观察患者病情变化；b。根据患者病情，测量生命体征；c。根据

55、医嘱，正确实施治疗、给药措施；d。根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；e。提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1 、病情依据：a。生活完全自理且病情稳定的患者；b。生活完全自理且处于康复期的患者。2、 护理要求：a。每3小时巡视患者，观察患者病情变化；b。根据患者病情，测量生命体征；c。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d。提供护理相关的健康指导。新技术和新项目准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论

56、证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。危

57、急值报告制度及流程危急值是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，危及生命的检验、检查结果，也称为紧急值或警告值。为使临床医师能及时、准确得到危急值的检验、检查信息，争取最佳抢救时机，杜绝病人意外发生，挽救患者生命，特制定本制度。一、危急值报告项目及标准见检验科、医学放射影像科、超声医学科、病理科、心电理疗室建立的危急值项目及标准 （见我院危急值标准）。“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。二、相关临床科室、医技、检查科室应建立危急值报告登记簿， 登记内容包括：检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查

58、结果、临床联系人、联系TEL、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷X保存一天以上，以便复查。三、检验、检查人员发现病人的危急信息后，必须立即TEL通知当班医师、护士，通话双方应复述、核对、确认后进行登记。四、 临床科室接获危急值报告的医生、护士应立即规范、完整、准确地记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，立即向经治或值班医生报告，并做好交接记录。医师接获危急值报告后应立即追踪、处置并进行病程记录、交接班记录。五、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复

59、查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。六、 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值的，检查（验）科室应通过网络及时向临床科室发出危急值报告。七、 危急值报告处理流程：发现检查、检验危急值！检测人员立即复核确定危急值检测人员进行登记本登记并TEL或网络通知临床的医护人员临床和检查、检验双方核对结果接TEL的医护人员进行危急值登记本登记并报告经治或值班医生，医师进行病情评估，医护及时处理、观察病情医务、质控科适时复查危急值记

60、录、病程记录、处置情况。八、医务科牵头，协同质控科、门诊部、护理部对本制度执行情况进行专项检查，负责对相关医护人员进行培训，发现违规人员。每次罚款200元，由此发生医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。抗菌药物分级管理制度（抗菌药物分级、动态监测及超常预警、临采管理制度）根据卫健委抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法，结合安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将医院抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行分级管理。一、分级原则（一）非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级：指经长期临床应用证明安