机械通气参数的设置和调整课件

1、机械通气参数的设置和调整机械通气参数的设置和调整 具备机械通气适应证的病人，为达到通气治疗的目的，要不失时机地应用通气机。 通气治疗的实施，应根据当时当地的条件、医护人员的经验，最主要的是要根据病人的病理生理基础和临床具体情况，正确选择和调整通气机参数和通气模式。 具备机械通气适应证的病人，为达到通气治疗的机械通气适应证呼吸频率35-40次/分或低于6-8次/分，呼吸不规则。潮气量250ml/分。慢性呼吸衰竭， PaO260mmHg，PaCO2升高15-20mmHg，pH35-40次/分或低于6-8次/分，需要注意的几个问题参数的设定应以病人的病理生理基础和临床具体情况为基础。通气机参数和通气

2、模式的选择应该以明确治疗终点(therapeutic end points)作为指导。 反对千篇一律地应用统一的通气机参数和模式。 需要注意的几个问题参数的设定应以病人的病理生理基础和临床具体通气机常规参数的设置通气机常规参数的设置 开始通气时 机械通气后应依据病人身材(身高、体重)、疾病和病情，通气需要而定。 依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情的变化而定。 开始通气时 机械通气后应依据病人身材(身高、体重)、疾病和现代通气机有以下参数可供选择： 1潮气量(VT) 7吸氧浓度(FiO2) 2频率(f) 8. 呼气末正压(PEEP) 3吸气流速(VI) 9通气模式 4吸气时间(TI)

3、或吸呼时比 10湿化器温度 5触发敏感度 11报警范围 6. 吸气上升时间现代通气机有以下参数可供选择： 1潮气量(VT) 体 重 通 气 模 式 具 体 参 数 报 警 湿 化 温 度 后备通气 体 重 通 气 模 式 具 体 参 数 报 警 湿 化通 气 模 式通 气 模 式 通 气 模 式 通气机输送气体的各种方式选择称为通气模式。 常用通气模式：控制通气(CMV)、辅助控制通气(A-CV)、间歇指令通气(IMV)、连续气道正压（CPAP）、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)。 通 气 模 式 通气机输送气体的各种方式选择称为 新的通气模式：指令每分钟通气(MMV)、分

4、侧肺通气（ILV）、气道压力释放通气（APRV）、压力调节容量控制通气(PRVCV)、容量支持通气(VSV)、容量保障压力支持通气(VAPS)、液体通气（LV）、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV）、适应性压力通气（APV）。 新的通气模式：指令每分钟通气(MMV) 通气模式的选择常根据医院的习惯倾向、医师的熟悉程度来决定，没有一个适用于所有临床病人和所有疾病的最好通气模式。 机械通气开始时，最常应用A-CV或高频率SIMV，以产生几乎完全的通气支持，让病人的呼吸肌休息。随着病人情况的改善，用一些让病人做部分通气功的模式，如SIMV、PSV或PSV+SIMV。 通气模式的选择常根据医

5、院的习惯倾向、医师 控制通气：应用CV时，频率(f)和潮气量(VT)是预设的，PCV时，吸气压力(P)和频率(f)是预设的，不会被病人的呼吸所改变。 辅助-控制通气：应用A-CV时，通气机以医师预设的VT和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但VT或压力(对于压力限制通气)维持预设水平不变。 控制通气：应用CV时，频率(f)和潮气量(V 间歇指令性通气：应用IMV时，医师设置VT(或压力限制水平)和频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自主呼吸VT和频率。应用IMV时，机械呼吸以规律的间歇时间来输送. 同步间歇指令性通气：应用SIMV时，机械呼吸则与病人自

6、主呼吸用力协调(同步)。实际上，如果通气机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么IMV和A-CV通气相似的。 间歇指令性通气：应用IMV时，医师设置VT 自70年代介绍到临床以来，IMV和SIMV已成为受欢迎的通气模式，虽然开始时将其作为撤机模式推荐，但现在SIMV已常用于A-CV的替代，即使是没有考虑撤机时也经常应用。 自70年代介绍到临床以来，IMV和SIMV已 压力支持通气：应用PSV时，病人的吸气用力靠医师预设的压力水平来辅助，虽然医师设置压力支持水平，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。VT是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的

7、。 压力支持通气：应用PSV时，病人的吸气用力 在应用高水平(20cmH2O)的压力支持时，PSV类似于压力限制辅助通气。 PSV可以和SIMV一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。低水平的压力支持(合用或不合用SIMV)可用以克服气管内导管或老一代通气机中反应性差的按需阀引起的阻力。 在应用高水平(20cmH2O)的压力 气道压力释放通气：是间歇减低而不是增加气道压和肺容量。其发展是在努力为急性肺损伤病人提供通气支持的同时，希望降低气道压和减轻肺的过度扩张。 双相气道正压：是指自主呼吸时，交替给予两种不同的气道正压。基本的呼吸方式是CPAP，但CPAP水平不是恒定的。 双水平

8、的气道正压：是指经面（鼻）罩进行的一种无创性通气方式，其基本的通气模式相当于PSV+PEEP。 气道压力释放通气：是间歇减低而不是增加气道 伺服控制通气模式（servo-controlled modes)，又称自动反馈-调节模式。 基本原理：应用电子计算机处理控制系统和现代监测技术，持续监测患者的肺功能参数，自动调节和设置通气机某一变量于既定狭窄范围，使机械通气适应患者的呼吸能力和通气需要。 基本通气模式：PSV、PCV、SIMV。 伺服控制通气模式（servo-contro 常见的伺服-控制通气模式： 指令每分通气、压力调节容量控制、容量支气通气、自动转换模式、容量保障压力支气通气、适应性支

9、持通气、适应性压力通气。 常见的伺服-控制通气模式： 指令每分通气(MMV)：允许病人自主呼吸，但它保证最低的通气水平。通气机监测VE，如果VE减少到低于医师预定的水平，通气机则增加指令呼吸频率或压力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤机期间。 压力调节容量控制(PRVC)：医师设置目标VT和最大压力水平，通气机以最低的气道压来努力达到容量目标。供不是自主呼吸的病人应用。 容量支持(VSV) ：PRVC与PSV的联合应用。其基本通气模式是PSV，但为了保证PSV时潮气量的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力-容量关系，自动调节压力支持（PS）的水平。 容量保障压力支持(VAPS)：也

10、称压力扩增，PSV与容量辅助通气（VAV）的结合，以便提供比VAV更好的吸气流速，减少病从的呼吸负荷。与PSV不同，可为呼吸力学不稳定的病人提供准确控制的潮气量。 适应性支持通气（ASV）：P-SIMV与PSV的结合。自动调整吸气压力水平和指令通气频率以便达到一定的最小分钟通气量。 适应性压力通气（APV）：在压力预置型通气期间，让其达到目标潮气量。 适应性支持通气（ASV）：P-SIMV与 疾病 通气策略 范围广泛的肺不张 A-CV用大潮气量、叹气、 高吸流量， 和（或） PEEP、不太严重病人用IMV加PSV和（或） CPAP 局限性肺泡疾病 CV或A-CV用高VI和减速波形 难治性单侧肺

11、疾病可用分隔肺通气 肺栓塞 A-CV用高VI 对不太严重的病人用IMV、PSV或AP 非心源性肺水肿 PCV或A-CV加PEEP（包括ARDS） 压力控制反比通气(PC-IRV) HFV 心源性肺水肿 CV或A-CV加PEEP低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择 疾病 疾病 通气策略 急性神经肌肉疾病 CV用大潮气量、叹气、高VI不太严重的 病例用部分通气支持，如A-CV、IMV或 PSV 急性胸或肺限制性疾病 A-CV应小潮气量 可用IMV或PSV代替 呼吸性碱中毒者可用HFV 急性阻塞性疾病 CV或A-CV用高VI 控制性低通气 PSV 高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式的选择 疾病 参 数 设

12、 置参 数 设 置 选择预设VT时应考虑：病人身材、基础VT水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量的丢失、氧合和通气状况，以及如何避免气压伤等。 潮 气 量 选择预设VT时应考虑：病人身材、基础VT水平定容型通气机可以直接预设VT ，定压型通气机需通过预设吸气压力水平来调节VT 。成人选择的VT一般为515ml/kg体重。重要的是要避免局部肺泡的过度膨胀(over distention)。 定容型通气机可以直接预设VT ，定压型通气机需通过预设吸气压 局部肺泡的过度膨胀(over distention)气道峰压40 cmH2O吸气平台压 35cmH2O 局部肺泡的气道峰压40 cmH2O

13、吸气平台压10Lmin)的病人 加热湿化器适应证：长期机械通气、应用HME有禁忌证。 湿化器常用湿化器：热湿交换器（HME）或称“人工鼻” 湿化器 加用湿化器后应观察病人的气管分泌物，如果仍粘稠结痂，说明湿化不足，如痰液稀薄量很多，需要频繁吸引，即提示湿化过度。 加热湿化器的温度一般应设置于使输入气体的温度达332，应提供至少30mg/L的水蒸气，湿化量约每日500ml为宜。 如果设有温度报警装置，高温报警设置不能高于 37 ，低温报警设置不能低于30。 湿化器的水量要恰当。尤要注意防止水蒸干。因为干热的气体对气道的损害比冷空气更大。 加用湿化器后应观察病人的气管分泌物，如果仍粘稠结痂，说明

14、报警系统是通气机的重要组成部分。只有合理地设置和调节这些参数，才能充分发挥和保障通气机的临床作用，预防和降低各种并发症的发生。 报 警 报警系统是通气机的重要组成部分。只有合理地设 容量报警： 通气机容量报警是发现通气系统和管路漏气，病人与管道脱接的重要装置。 其监测的种类因通气机类型而异。有的通气机监测VT，有的监测VE，也有两者同时监测。一般均以呼出气的VT或VE为准。 当测定VT或VE低于所设置的VT或VE报警水平时通气机报警，以利于操作者及时发现和处理。 容量报警： 通气机容量报警是发现通气压力报警： 压力报警装置主要是对气道压力的监测。一般情况下，高压上限设定在正常气道峰压上510c

15、mH2O水平。高压报警多见于病人咳嗽，分泌物阻塞气道，管道扭曲、人机对抗等。低压报警最常见于管道脱接。其它报警： I:E报警，PEEP丧失报警，温度过高报警，FiO2 报警。压力报警： 通气机常规参数的调整 通气机常规参数的调整监测和报警参数初始参数治疗终点血气指标和各种监测结果发展趋势和变化速度监测和报警参数初始参数治疗终点血气指标和各种监测结果发展趋势 严重呼吸衰竭机械通气病人氧合的目标值通常为在吸氧浓度(FiO2)0.6情况下，PaO260mmHg ，氧饱和度(SaO290)； 若为慢性呼吸衰竭，因机体已有一定的适应和代偿能力，故目标值可改为在FiO20.6情况下，PaO2 50mmHg

16、，Sa0285。一、为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整 严重呼吸衰竭机械通气病人氧合的目标值通常机械通气时影响PaO2的因素 肺疾病：分泌物储留、感染、支气管痉挛、肺 不张、ARDS、充血性心衰、液体过度 负荷 心脏疾病：混合静脉血PaO2降低 药 物：血管扩张剂(如硝普钠) 气 道 压：平均气道压、PEEP 吸氧浓度 ：机械通气时影响PaO2的因素 肺疾病：分泌物储留、感染、支气纠正严重低氧血症的措施目标值：Fi020.6，Pa02 60mmHg，SaO290 措施：1增加Fi02，尽快纠正严重缺氧，使PaO2和SaO2 达目标值以后，再逐渐降低FiO2 2加用PEEP，从35cmH

17、2O开始逐渐增加，直至 达目标值，一般ARDS812cmH2O，非ARDS 35cmH2O； 3延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气 4增加潮气量 5降低氧耗(止惊、高温者退热，烦躁者给予镇静) 6增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰 竭、心律失常，增加心排出量)纠正严重低氧血症的措施目标值：Fi020.6，Pa02 二、为维持恰当PaCO2和pH目标值的通气机参数调整 一般说来PaCO2只要能下降到60mmHg以下，pH7.30，对于慢性呼吸性酸中毒病人来说，已可认为达目标值。 PaCO2下降的速度不宜过快，在23天内让PaCO2降至目标值即可，以避免发生代谢性碱中毒，或发生

18、呼吸性碱中毒。 pH7.30或7.45对病人均不利，调节pH和PCO2最直接的方法是调整通气量。二、为维持恰当PaCO2和pH目标值的通气机参数调整 三、为加强人-机协调的通气机参数调整 人-机不协调的因素：病人方面和通气机方面。 从通气参数调整的角度说，发生人-机不协调的原因主要有： 触发敏感度设置不当；吸气流量过高或过低；与病人的吸气流量需要不相配；潮气量过大或过小；吸呼气时比不当以及通气频率过快或过慢。三、为加强人-机协调的通气机参数调整 人-机不协调的因素改进机械通气时人-机协调性的措施增加触发敏感度或用流量触发；增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波形、试用压力控制或压力支持通气；试

19、用较高或较低的VT；试用较高或较低的通气频率。 必要时，可酌情应用镇静剂或肌肉松弛剂。原则上，凡能通过通气机参数调整来改善的，就尽量不用或少用镇静剂。改进机械通气时人-机协调性的措施增加触发敏感度或用流量触发；近年来，呼吸机性能在人-机协调方面的改进改进触发方式，节约触发功；以PSV模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；压力上升时间可调；呼气触发敏感度（ETS）可调；吸气压力自动调节-PAV；自动导管补偿；容量预置通气加Auto-flow近年来，呼吸机性能在人-机协调方面的改进改进触发方式，节约触不同类型呼吸衰竭 机械通气时的治疗终点不同类型呼吸衰竭 机械通气时的治疗终点 许多心肺系统疾病可

20、以引起呼吸衰竭，从通气治疗的角度上说，将呼吸衰竭分为肺衰竭和通气衰竭。 肺衰竭的标志是低氧血症，通常是由严重的通气灌注(VQ)比例失调引起的。 通气泵衰竭的标志是高碳酸血症，通常是由中枢神经系统，外周神经系统或呼吸肌的功能障碍引起的。它也可能伴发肺疾病，如肺气肿，一旦通气泵不能完全排出CO2，即发生高碳酸血症性呼吸衰竭。 许多心肺系统疾病可以引起呼吸衰竭，从通 缺氧性呼吸衰竭的典型例子是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，而通气泵衰竭的典型例子是慢性气流阻塞。这两类呼吸衰竭所需要的机械通气具有明显的重要差别。 ARDS的治疗目标是增加呼气末肺容量，使萎陷和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而减少分流。

21、因气道阻塞加重而致高碳酸血症性通气衰竭病人的治疗目标是减少动态肺过度充气，保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳。 缺氧性呼吸衰竭的典型例子是急性一、缺氧性呼吸衰竭 急性肺损伤经常继发于全身性疾病，如脓毒症(sepsis)。因此，肺气体交换受损经常伴有微循环衰竭，这些疾病机械通气的总目标是增加全身的氧输送直到满足器官的代谢需要。一、缺氧性呼吸衰竭 急性肺损伤经常继发于全(一)吸入氧浓度 ARDS，医师能用来增加PaO2的主要方法有二种：增加吸氧浓度(FiO2)和增加肺通气量。 增加FiO2的固有危险是氧中毒，而增加肺通气量即可引起气压伤。 注意:如果病人在机械通气之前已应用博来霉素或胺碘酮，那么医师

22、无论如何必须减低FiO2，因为这些药物极大提高了肺对氧毒性的敏感性。(一)吸入氧浓度 ARDS，医师能用来增加(二)控制呼气末肺容量 受损伤的肺病变经常是不均匀分布的，而使VQ比例失调和肺内分流产生。因此，通气治疗应设法使萎陷和充盈水肿液的肺泡复张，恢复通气功能。 为达到此效果有两种方法：通过加用适当的外源性PEEP 来增加肺容量或直接显著升高肺容量。 (二)控制呼气末肺容量 受损伤的肺病变经(三)选择适当的潮气量 急性肺损伤病人的吸气能力和肺总量(TLC)是减低的。 PEEP的应用，使呼气末容量已经升高，VT10ml/kg时对肺的结构和功能可产生破坏作用。气压伤是由肺泡的过度扩张，而不是气道

23、内的过高压力引起的。所以在为ARDS进行通气时减少VT不超过7ml/kg已越来越多的受到人们推荐。(三)选择适当的潮气量 急性肺损伤病人的(四)呼吸频率 通气机后备频率(backup rate)的调整，应该考虑： 病人实际需要的频率； 对病人通气需要的估计； 设置的频率参数对呼吸时间参数的影响。(四)呼吸频率 通气机后备频率(backup 实际上所有缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，机械通气所需频率在2040次min；除非病人已用肌松剂或大量的镇静剂，或触发对自主吸气用力不敏感，呼吸频率20次min通常是很难耐受的。因此，通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的实际频率。如果实际频率太高，不能

24、达到有效通气，那么病人需要加用镇静剂或肌松剂。 实际上所有缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸(五)每分通气量 如果机械通气的主要目标是正常PaCO2，那么VE是最重要的参数，虽然“正常”PaCO2是机械通气的治疗终点之一，但有时，正常碳酸血症需要很高的通气量或气道压才能达到，这在急性肺损伤病人特别容易发生，因为这些病人的高代谢率(高VCO2)和存在严重的V/Q比例失调(高VDVT)。 (五)每分通气量 如果机械通气的主要目标是 通气机所致肺损伤(VILI)已作为重新评价机械通气效果的优先考虑目标，即把预防气压伤置于比正常PaCO2和酸碱状态更重要的位置，此通气策略被称为“允许高碳酸血症”。 “允许高碳

25、酸血症”意指医师接受PaCO2超过预计正常范围，这是为了减低或避免通气机相关肺损伤。 实施允许性高碳酸血症策略时，通常需要深度镇静和应用肌松剂。 通气机所致肺损伤(VILI)已作为重新评二、阻塞性肺疾病 阻塞性肺疾病病人产生通气能力减低。当阻塞严重到足以引起通气衰竭时，在机械通气的呼气相，实际上总是存在动态气道萎陷。发生动态过度充气，增加气压伤的危险，还可置膈肌和其他吸气肌于机械力学的不利位置。所以在阻塞性肺疾病，机械通气的主要治疗目标是减少肺通气时的胸腔容量。二、阻塞性肺疾病 阻塞性肺疾病病人产生通(一)减轻动态过度充气 阻塞性肺疾病病人由于气道阻塞引起呼吸力学的改变，在自主呼吸，尤其是机械

26、通气时易发生动态过度充气。 动态过度充气与呼气末的肺泡压增加有关，此压力称之为“内生呼气末正压(PEEPi)”，自生PEEP (auto-PEEP)或隐性PEEP，反映了呼吸系统在呼气末时的弹性回缩压加上呼吸肌产生的任何压力。(一)减轻动态过度充气 阻塞性肺疾病病人 为减少动态过度充气，应设法减少通气机的备用频率，延长呼气时间。 为减少动态过度充气，应设法减少通气机 不过，在慢性阻塞性肺疾病急性恶化引起通气衰竭的病人，呼吸频率多在20次以上，使TE难以延长超过2s，这实际上使得通气不可能接近松弛容量（Vrel）。为了减少过度充气而又不用神经肌肉阻断剂的唯一办法是明智地应用镇静剂，以减低吸气驱动

27、使吸气用力不能启动机械呼吸。 不过，在慢性阻塞性肺疾病急性恶化引起通(二)连续气道正压(CPAP)的应用 低氧血症性呼吸衰竭，应用CPAP的目的是升高肺容量，使萎陷的肺泡复张、改善氧合。 阻塞性肺疾病病人应用CPAP的目的是为了减少吸气功。 (二)连续气道正压(CPAP)的应用 低氧(三)通气泵衰竭和慢性二氧化碳潴留1让呼吸肌休息 现在非常强调呼吸肌疲劳作为通气衰竭的常见原因，然而在临床上是否真发生呼吸肌疲劳却缺乏实验资料。 已有越来越多的证据表明，机械通气抑制呼吸运动输出主要是通过机械感受器途径。(三)通气泵衰竭和慢性二氧化碳潴留1让呼吸肌休息 2重新调整化学感受器 慢性高碳酸血症和并发急性

28、通气泵衰竭的病人为达到正常碳酸血症是否应该用通气机给予过度通气以便病人尽可能恢复正常的对呼吸的化学调控机制，这仍有争论。 作为一般规律、撤机的时候应仔细考虑维持PaCO2在40 50mmHg，PaCO2在60mmHg以上会影响撤机的顺利进行。2重新调整化学感受器 患者，男性，78岁，主因反复咳嗽、咳痰伴气喘22年，加重3天于2003-11-8入院。 入院时血气分析：pH7.283， PaO2 50.2 mmHg，PaCO2 77.7mmHg，SaO284%，BE6.5mmol/L。 给予抗感染、止咳、平喘、呼吸兴奋剂及无创通气机辅助呼吸，病情无明显缓解。 11-29血气分析：pH7.164，

29、PaO2 51.3 mmHg，PaCO2 118.4mmHg，SaO275.5%，BE7.8mmol/L。病例一 患者，男性，78岁，主因反复咳嗽、咳痰伴 11-29经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸。 参数：CMV，Vt 410ml，R 18次/分 ，PEEP 0，FiO2 40 % ，IE12。 插管后半小时血气分析：pH7.316， PaO2 98.5 mmHg，PaCO2 77.1mmHg，SaO297.1%，BE8.8mmol/L。 11-30血气分析：pH7.462， PaO2 96.6 mmHg，PaCO2 56.1mmHg，SaO298.1%，BE12.8mmol/L。 11-29经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸。 12-1 7:00血气分析：pH7.502， PaO2 83.5 mmHg，PaCO