09年第二次综合大检查总结通报

1、PAGE PAGE 82009年院内第二次综合大检查情况通报 我院于2009年7月15日进行院内第二次综合大检查。分为五个检查组，吕院长为总负责人，书记、副书记、副院长为各检查组组长，由95名专家及工作人员组成，检查内容包括：管理（含行风）、临床、抗菌素、护理、院感、物价六个方面。通过检查结果看，较09年第一次综合大检查有明显进步，但也存在一些问题。科室管理合格率82%，与09年第一次综合大检查比较（合格率87%）略有下降，临床、医技各科室（病房）、部门问卷调查满意度均达标；病历书写（如首次病程记录、手术前讨论记录和术后第一次病程记录等）合格率38%，与09年第一次综合大检查比较（合格率占57

2、%）合格率有明显下降；抗菌素应用合格率77%，与09年第一次综合大检查比较（合格率占71%）有所提高，清洁手术预防应用抗菌素合格率84%，与09年第一次综合大检查比较（合格率84%）基本相同；物价（收费）合格率84%，与09年第一次综合大检查比较（合格率92%）有所下降；护理、院内感染方面基本符合要求。本次大检查各科室（病房）、部门非常重视，虚心听取专家意见及建议。各检查组专家、教授认真负责的进行检查，较好地完成了任务。综合大检查进一步推动我院院、科二级管理，强化我院长效管理机制，使我院管理又上新台阶。现将本次大检查发现的问题通报如下：一、抗菌素临床应用（一）总体情况：抽查67个病房在院病志2

3、57份，符合要求病志197份，占77%，不符合要求病志60份，占23%。1. 抽查非手术科室病志110份，符合要求病志95份，符合率占86%，不符合要求病志15份，占14%，与09年第一次综合大检查比较（合格率89%）合格率略有下降。2. 抽查手术科室病志147份，符合要求病志102份，占69%，不符合要求病志45份，占31%，与09年第一次综合大检查比较（合格率51%）合格率明显提高。3. 未应用抗菌素的病房有3个：神内二、神内三、三部消化（09年第一次综合大检查有3个病房）；仅有1例应用抗菌素的病房有6个：神内一、心外、中医康复、三部内分泌、三部神内、三部急诊（09年第一次综合大检查有2个

4、病房）；仅有2例应用抗菌素的病房有8个：放疗、消化一、内分泌、心内三、干部二、三部肿瘤、三部肾内、三部血液（09年第一次综合大检查有4个病房）；仅有3例应用抗菌素的病房有4个：感染、肿瘤二、特需、三部特需。4. 应用抗菌素未发现问题的病房：检查的67个病房有34个病房未发现问题，占51%（09年第一次综合大检查28个病房，占41%）。一部：消化二、眼科、耳鼻喉、肾内、神内一、皮肤科、普外三、儿科、产科；二部A区：骨二、泌外一、泌外二、干部二；二部B区：肿瘤三、放疗、消化一、内分泌、CCU、中心ICU、中医康复；三部：特需、呼吸、肾内、内分泌、血液、心内、急诊、神内、皮肤、耳鼻喉、眼科、普外、骨

5、科、神外。5. 全院应用抗菌素的患者数：全院在院患者2005人，使用抗菌素患者620人，占30.9%。（二）应用抗菌素存在的问题1. 抗菌素分级管理不规范：住院医师超权限应用抗菌素，特殊抗菌素应用未经科主任同意等。抽查257份在院病志，符合要求病志242份，占94%，不符合要求病志15份，占6%，与09年第一次综合大检查比较（合格率96%）略有下降。2. 清洁手术预防感染应用抗菌素不规范：未按规定时间用药、预防用药时间72小时病志中未说明理由。抽查手术科室在院病志147份，符合要求病志124份，占84%，不符合要求病志23份，占16%，与09年第一次综合大检查比较（符合要求84%）无大差别。

6、3. 不合理应用抗菌素：应用抗菌素96小时未说明理由等。抽查257份在院病志，符合要求病志250份，占97%，不符合要求病志7份，占3%，与09年第一次综合大检查比较（合格率95%）合格率有所提高。4. 应用抗菌素无记录或记录不详细：抽查257份在院病志，符合要求病志230份，占89%，不符合要求病志27份，占11%，与09年第一次综合大检查比较（符合要求84%）有所提高。非手术科室病志110份，符合要求病志106份，占96%，不符合要求病志4份，占4%，与09年第一次综合大检查比较（符合要求97%）合格率有下降趋势。手术科室病志147份，符合要求病志124份，占84%，不符合要求病志23份，

7、占16%，与09年第一次综合大检查比较（符合要求71%）合格率有明显提高。 二、临床方面：抽查各病房在院病志131份，符合要求50份，占38%，不符合要求81份，占62%。病志全部符合要求的病房有12个（09年第一次综合大检查符合要求有25个病房）：眼科、耳鼻喉科、普外三、骨三、妇科、产科、急诊、普二1、三部特需、三部消化、三部肿瘤、三部耳鼻喉。存在的问题如下：（一）首次病程记录：（非手术科室）1、病例特点：（1）缺少患者性别、年龄、职业等（占31%）: 23份病志。（2）现病史六要素记录不全面（占27%）：19份病志；发病时情况描述欠缺：1份病志；缺少主要症状特点及其发展变化情况：5份病志；

8、缺少伴随症状：2份病志 ；缺少发病后诊疗经过及结果：2份病志；缺少睡眠、饮食、大小便、精神、体力等变化情况: 15份病志；缺少与鉴别诊断有关阴性资料:5份病志；（3）缺少阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征；3份病志；（4）缺少阳性辅助检查结果和具有鉴别诊断价值的阴性辅助检查结果：4份病志。2.诊断依据不充分，查体阳性体征和阴性体征均欠缺，诊断依据分析不充分：1份病志。3.缺少必要的鉴别诊断：5份病志。4. 缺少诊疗计划原则和具体措施：8份病志。 （二）术前讨论记录：（手术科室）抽查手术科室57份在院病志，符合要求26份病志，占46%，不符合要求31份病志，占54%，与09年第一次综合大检查比

9、较（符合要求41%）符合率有所提高。1. 缺少经治医师报告病史、手术指征及术前准备等情况：4份病志。2. 缺少治疗组术前提出手术方案（含拟施手术名称、拟施麻醉方式），预计术中可能发生的意外和其并发症及相应预防措施：3份病志。3. 缺少记录参加讨论者发言内容即经治医师（住院医师）、主治医师、主任或教授三个层面意见及综合意见：21份病志。4. 术前讨论记录格式：缺少患者姓名、性别、年龄、讨论日期、参加讨论者姓名和专业技术职务：2份病志。（三）术后病程记录抽查手术科室57份在院病志，符合要求50份病志，占88%，不符合要求病志7份，占12%，与09年第一次综合大检查比较（符合要求66%）符合率有明显

10、提高。存在的问题：缺少手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项。（四）成人徒手心肺复苏术操作（非手术科室）：抽查39个病房（包括一部急诊室内外科医师）各1名医师心肺复苏操作，符合要求有4个病房，占10%，不符合要求35个病房，占90%。操作完全符合要求的病房有：肾内科、消化一、心内三、急诊内科。存在的问题如下：1. “三个判断一个呼救”：21名医师不符合要求，占54%。2. “打开气道”：6名医师不符合要求，占15%。3. “人工呼吸”操作：14名医师不符合要求，占36%。4. 心脏胸外按压：21名医师不符合要求，占54%。（五）切口换药技术抽查27个病房各1名医生切口换药技术，

11、符合要求15名医师，占56%，有缺欠12名医师，占44%，符合要求的病房有：妇科、产科、普三、普一1、普一2、泌尿外一、泌尿外二、三部普外、三部骨外、三部泌外、三部胸外、三部神外、三部耳鼻喉、三部眼科、三部妇科。存在的问题如下：1、切口换药准备不符合要求：（1）未洗手或洗手不规范：5名医师。（2）对伤口情况的了解不够：2名医师。（3）持物钳的使用不符合要求：4名医师。（4）换药器材及敷料放置不符合要求：1名医师。（5）换药器具在病床前的放置不符合要求：1名医师。2、消毒不符合要求：换药器械使用不正确：1名医师。两把换药镊的功能使用不符合要求：2名医师。消毒液的选择不符合要求：4名医师。3、换药

12、结束后未洗手：4名医师。4、回答问题不准确：7名医师。三、管理方面：检查68个病房和一部、三部各门、急诊部、室。管理符合要求的科室（病房）有56个，占82%，有缺欠的病房（含门诊）12个，占20%，与09年第一次综合大检查比较（符合要求87%）合格率有所下降。如：医师交班本填写不符合要求有3个病房（09年第一次综合大检查医师交班本填写不符合要求有4个病房）；患者知情同意及委托授权书：项目填写不全有3个病房，（与09年第一次综合大检查相同）；关于开源节流：洗手间长明灯有9个病房，与第一次综合大检查比较（有个别病房）有增加趋势；其他方面如病志医师签字、医护人员与患者沟通、胸卡佩戴、意见簿签字、小金库、环境卫生等基本未发现问题；急诊室：急诊绿色通道、化验、检验报告及划价、取药时间等均符合要求、急救设备齐全处于备用状态、急诊医师均按时接班。四、护理方面：检查68个病房和一部、二部、三部各门、急诊部、室，符合要求的病房有60个，占88.2%，有缺欠的病房有8个（均为三部），占11.8%，与09年第一次综合大检查比较（符合要求99%）符合率有所下降。存在的问题：治疗室工作制度不够熟练、三查八对有漏项、五不交接漏环境。五、院感方面：检查68个病房和一部、二部、三部各门、急诊部、室，院感符合要求的病房有65个，占95.6%，有缺欠的病房有3个，占4.6%，与09年第