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文档简介

1、LJA 1-12建筑工程安全报监书施 工 单 位（章）:建 设 单 位（章）:工 程 名 称:日期:编号：建筑工程安全报监书 安 全 报 监 须 知一、建筑工程安全报监应提交下列资料：说明：施工单位取得中标通知书后，即可申报安全报监二、建筑工程施工各阶段安全报监说明： 工 程 概 况结构型式建设物跨度层数、高度安 全 监 管 人 员证书编号证书编号建筑电工建筑电工起重工建筑电工机械操作工型 号数 量产权单位用 具 及 用 品 名 称单 位 数 量根块1221211、年 月 日分 数等 级安段阶情自阶况检段 施工企业（章）：建设单位（评安主定全建设单位（章）：评定负责人：年 月 日 分 数评全阶

2、定自段情检安建设单位（章）：评定负责人：等 级年月日 分 数安段阶建设单位（章）：评定负责人：评全阶定自段情检安建设单位（章）：评定负责人：等 级建设单位（章）：评定负责人：评全阶定自段情检安建设单位（章）：评定负责人：等 级评定负责人：年月日 分 数安段阶建设单位（章）：评定负责人：评全阶定自段情检安建设单位（章）：评定负责人：记录人：查记录记录人：日记录人：记录人：记录人：记录人：检查人：检查人：全重事大故安日检查人：检查人：检查人：检查人：基 本 情 况甲方代表施工单位技术负责人安全评年月日年月日评 估 项 目年月日1、 毗邻高压线的状况2、 施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、 靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、 深基坑施工对周边环境的影响；5、 施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、 施工中各种粉尘、废气、废

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