妊娠期糖尿病课件

1、妊娠期糖尿病课件妊娠合并糖尿病包括： 1、在原有糖尿的基础上合并妊娠 （亦称为糖尿病合并妊娠） 2、妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期糖尿病GDMGDM指在妊娠期首次发生或发现的糖尿病包含一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者1979年世界卫生组织(WHO)将GDM列为糖尿病的一个独立类型目前GDM在国内或国际方面得到普遍的关注据国际糖尿病研究所（IDI）最新预测报告全球2003年糖尿病（DM）人数1.94亿 2025年将增至3.33亿 72%糖尿病引起死亡人数和HIV/AIDS一样多糖尿病正成为21世纪公众健康的主要挑战之一随着我国经济发展，人民生活水平提高糖尿病患病成倍增加：年份 人均收

2、入 GDP（亿） DM患病率 1980 376 4518 0.67* 1990 1271 18531 3.2% 4.8倍 2002 7078 88190 4.27* *WHO1985年诊断标准胖人会继续增加老龄人口继续增加 预测2025年60岁的人数将达到3.0 妊娠糖尿病在增加（特别是超重和肥胖的育龄妇女） 农村城市化 城市人口增加 妊娠糖尿病流行情况各国GDM患病率1%-14%美国14%我国1.3%-3.7%2006年3月开始 2007年5月全国25所医院妇产科协作筛查GDM和IGT平均发病率6.6%南方：7.2%北方：5.1%诊 断一、糖尿病合并妊娠 妊娠前已确诊为糖尿病； 妊娠前从未查

3、过血糖，孕期有以下表现 者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，有待产 后查血糖进一步确诊：1、孕期出现多饮、多食、多尿、体重不增 加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明 显增高，随机血11.1mmol/L(200mg/dl)者2、妊娠20周之前，空腹血糖（FPG） 7.0mmol/L (126mg/dl)二、GDM 1、50克葡萄糖实验（1）检查时间：所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠24-28周，常规做50gGCT筛查。具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时即应进行50gGCT ，血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。GDM的高危因素如下： GDM高危因素： 肥胖 多囊卵巢综合症患者 早孕期空腹尿

4、糖阳性 II型糖尿病家族史 巨大儿分娩史、 GDM史 无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。（2）检查方法： GCT：随即口服50g 葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完 ），1h后抽取静脉血或末梢血，检查血糖，血7.8mmol/L(140mg/dl)为GCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验（OGTT） 50g GCT1h血糖11.1mmol/L(200mg/dl)的孕妇,应首先检查FPG ，FPG 5.8mmol/L (105mg/dl),不必再做OGTT， FPG正常者，应尽早行OGTT检查。2、 OGTT: OGTT前三天正

5、常饮食，每日碳水化合物量在150-200g以上，禁食8-14小时后查FPG，然后将75g或100g葡萄糖溶于200-300ml水中，5min服完，饭后1、2、3、小时分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。诊断标准： 空腹 服糖后1h 2h 3hNDDG 5.8mmol/L 10.6mmol/L 9.2mmol/L 8.1mmol/L 105mg/dl 190mg/dl 165mg/dl 145mg/dlADA 5.3mmol/L 10.0mmol/L 8.6mmol/L 7.8mmol/L 95mg/dl 180mg/dl 155mg/dl 140mg/dlWHO 7.0mmol/L / 11.1

6、mmol/L /OGTT注意事项： （1）、由于肾上腺素受体兴奋剂长时间应用对血糖有影响。文献报道服该类药物保胎的孕妇，12%的孕妇OGTT异常，故做OGTT之前应停用该类药物 （2）、取血后应尽快离心，测定应在2小时内完成，以免血中葡萄糖分解而造成测得值偏低。3、GDM的诊断：符合下列标准之一，即可诊断GDM:（1）两次或两次以上 FPG5.8mmol/L(105mg/dl)（2）OGTT4项值中2项达到或超过上述标准（3）50gGCT1小时血糖11.1mmol/L FPG5.8mmol/L (105mg/dl)（4）GDM的分级：A1级：FPG5.8mmol/L(105mg/dl),经饮

7、食控制，餐后2小时血糖 6.7mmol/L(120mg/dl) A2级：FPG5.8mmol/L (105mg/dl),经饮食控制，餐后2小时血糖6.7mmol/L (120mg/dl)，需加用胰岛素治疗。三、妊娠期糖耐量受损 妊娠期糖耐量受损（GIGT）: OGTT4项值中任何一项异常即可诊断， 如果为FPG异常，应重复FPG检查。治 疗一、糖尿病患者妊娠前应进行全面检查：包括BP、眼底、肾功能、糖化血红蛋白等，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。1、糖尿病的患者已并发严重心血管病变、肾功能减退 、眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若以妊娠，应尽早终止。2、糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量1g

8、，肾功能正常者，可以妊娠。增生性视网膜病变已接受治疗者可以妊娠。 3、准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下 孕前使用口服降糖者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。二、妊娠期治疗原则 门诊诊为GIGT者，可在门诊指导饮食控制，并监测FPG及餐后2小时血糖，血糖仍异常者收入院。 门诊诊为GDM者，收入院治疗： （五套马车、齐头并进 ） 1、健康教育 2、饮食控制 3、运动 4、药物治疗(胰岛素) 5、监测1、饮食控制（1）控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格控制限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。

9、(2)每日总热量：1800-2400kcal/d 碳水化合物： 45%-55% 蛋白质： 20%-25% 脂肪： 25%-30% 实行少量多餐（每日5-6餐） 饮食控制35天后测定24h血糖轮廓实验（0点、三餐前半小时及餐后2h血糖及尿酮体）(3)饮食控制后出现尿酮体阳性，重新调整饮食。2、胰岛素治疗 1）胰岛素应用治疗原则： 根据血糖轮廓实验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。 孕期血糖理想水平控制标准见表1表1 妊娠期血糖控制标准mmol/L(mg/dl) 类别 血糖 空腹 3.35.6(60-100) 餐后2h 4.46.7(80-120) 夜间 0点 4.46.7(80-

10、120) 餐前30min 3.55.8(60-105)2）胰岛素用量： 胰岛素用量个体差异很大，无具体公式可利用，应视具体病例情况，调整用量，维持孕期血糖近于正常范围即可。 孕期胰岛素的用量一般与非孕期不同，要随孕周的增加而增加。 胰岛素的用量0.4u/kg开始，按血糖情况：早3/5、中午1/5、晚1/5，给两天再测血糖大轮廓，按测血糖结果调整，血糖仍高加2U,血糖低减2U血糖稳定后再换中效或长效。长效、中效胰岛素调整夜间及早上空腹高血糖，满足机体自身代谢所需胰岛素，短效（普通胰岛素）调整每顿进餐后所引起的血糖升高。孕期血糖最高峰在孕3233周，孕晚期随胎盘功能下降，用量可减少。3、酮症的治疗

11、 尿酮体阳性时，应立即检查血糖，如血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物的摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。 因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下： 1）小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖13.9mmol/l（250mg/dl），应将普通胰岛素加入生理盐水中，以46u/h的速度，持续静脉滴注，每12h检查一次血糖及尿酮体。2）血糖低于13.9mmol/l（250mg/dl）时，应用5%的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按23g葡萄糖加入1u），持续静点，直到酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。 凡补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充钾。 严重的酮症患者，应检

12、查血气，了解有无酮症酸中毒，以便及时纠正。4、孕期实验室检查及监测：1糖尿病合并妊娠的孕妇 1）动态监测血糖，可采用末梢微量血糖测定 2）血糖控制不理想时，查尿酮体（孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾排糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平） 3）每2个月测定一次糖化血红蛋白（HbA1c） 4）糖尿病有微血管病变者，应在孕早、中、晚期进行肝肾功能检查、眼底检查和血脂测定（2）GDM 1）确诊后调整饮食的同时，动态观测血糖，检查血脂，血脂异常者，定期复查 2）GDM A2级，孕期应检查眼底（3）糖尿病合并妊娠以及GDM A2级，孕32周 起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。 GDM A1级

13、或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数（4）B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查一次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等（5）胎儿超声心动检查：孕前糖尿病患者于孕26周28周进行胎儿超声心动检查，除外先天性心脏病（6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注入地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟5、分娩时机及方式（1）分娩时机： 1）无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT，胎儿监测无异常的

14、情况下，可孕39周左右收入院，在严密的监测下，等到预产期终止妊娠 2）应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，可孕3839周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠 3）有死胎、死产史、或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠 4）糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠（2）分娩方式： 糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长（3）选择性剖宫产手术的指征： 1）糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期 2）胎儿生长受限（FGR）

15、、胎儿窘迫、胎位异常 3）剖宫产史、既往死胎、死产史 4）孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征6.产程中及产后胰岛素应用：（1）择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素（2）密切监测产程中血糖，每2h测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/l（80120mg/dl）（3）血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。 见表2表2 产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量 血糖 胰岛素 静脉滴注液体 mmol/dl （U/h） （125ml/h） 5.6(5.6（100） 1.0 5%葡萄糖乳酸林格液 7.8（140） 1.5 生理盐水 10.

16、0（180） 2.0 生理盐水 12.2(220) 2.5 生理盐水（4）产后胰岛素应用 1）GDM A2级者，产后复查FPG，FPG7.0mmol/l（126mg/dl），检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量 2）孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/22/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量 3）GDM A2级或孕期糖尿病患者产后输液可按每34g葡萄糖加入1U胰岛素比例，输液过程中，动态监测血糖水平7、产后应用抗生素预防感染8、鼓励糖尿病患者产后母乳喂养9、新生儿处理 （1）新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定 （2）新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂养糖

17、水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静滴 （3）常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素 （4）密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生三、GDM的产后随访1、所有GDM孕妇，产后应检查空腹血糖。2、产后空腹血糖正常者产后612周进行口服75gOGTT（空腹以及服糖后2h血糖），根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受损（IGT）合并妊娠或GDM GDM的孕妇血糖控制不满意，可导致母儿 发生严重合并症： 羊水过多 巨大胎儿 子痫前期 感染机率增加 新生儿高胰岛素血症-低血糖 新生儿呼吸窘迫综合症 新生儿胆红素血症GDM口服药物治疗的新动向： （胰岛

18、素：具有对血糖的有效控制作用，并且不透过胎盘，不影响胎儿的糖代谢） 口服降糖药：一般能透过胎盘到胎儿体内，引起胎儿低血糖，影响胎儿生长发育。 20世纪80年代动物实验显示磺脲类药物，具有一定胎儿致畸作用，故一直被列为“禁忌”。 近10年来国外陆续有应用口服降糖药治疗GDM的报道， 格列苯脲 ， 降糖机制 1、增强胰岛素的分泌 2、增强周围组织对胰岛素的敏感性 二甲双胍，降糖机制： 1、降低肝糖原的合成和肠道对葡萄糖的吸收 2、增加外周组织对葡萄糖的吸收和利用，提高机体对胰岛素的敏感性 3、因该药不增加胰岛素的分泌，故治疗过程中低血糖的发生率降低了很多1994年Elliott等对四种口服降糖药-氯磺丙脲、甲苯丁脲、格列吡嗪、格列苯脲在孕期的应用，作了研究比较，发现： 1、格列苯脲胎盘透过性最低，其蛋白结合 率99.8%，2%透过胎盘。 2 、格列苯脲半衰期短，约4小时，保证了该