小儿腹泻及液体治疗第八版

1、关于小儿腹泻及液体治疗第八版第1页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三 概述小儿腹泻（diarrhea）的定义： 多病因，多因素 、大便性状，大便次数改变 好发年龄:2岁以内正常健康小儿粪便（stool）？第2页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三提纲一、小儿腹泻的病因及发病机制（熟悉）二、小儿腹泻的临床表现（掌握）三、小儿腹泻的诊断（掌握）四、小儿腹泻的治疗（掌握）五、小儿腹泻的预防（自学）第3页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三新生儿墨绿色胎便生后24h排，3-4天完人乳喂养儿黄色或金黄糊状便，稀薄绿色便，不臭2-4次/天，添辅

2、食后1-2次/天人工喂养淡黄，灰黄，干稠1-2次/天混合喂养儿黄软，添辅食后同成人1-2次/天第4页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三二 、小儿腹泻病因及发病机制内因（易感因素）（一）小儿腹泻的病因第5页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三易感因素3.机体防御功能较差(1)胃酸偏低、排空快(2)血清中免疫球蛋白 和胃肠道SIgA较低(3)易发生肠道菌群失 调4.人工喂养1.消化系统发育未成熟 胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代谢旺盛；脏器功能不成熟2.生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重第6页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三外因

3、1、感染因素：病毒， 细菌， 真菌， 寄生虫；2、非感染因素：食饵性， 症状性， 过敏性， 其他；第7页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫1.病毒感染: 轮状病毒（Rotavirus），Norwalk V 、ECHO V、 coxsackie V，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节(一)感染因素病因肠道内感染第8页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三2.细菌感染夏季多见(1) 致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组 A.致病性大肠杆菌（EPEC）最早发现，粘附肠上皮 微绒毛破坏，粘膜充血、水肿 B.产毒性大肠杆菌（

4、ETEC） C.侵袭性大肠杆菌（EIEC） D.出血性大肠杆菌（EHEC）粘附结肠，产生与志贺菌相似肠毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌 E.粘附集聚性大肠杆菌（EAEC） 以集聚方式粘附于小肠下段和结肠粘膜致病，不产毒素，不伤组织第9页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生虫： 蓝氏贾第鞭毛虫、 阿米巴原虫、隐孢子虫第10页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三 肠道外感染 中耳炎、上感、肺炎等 滥用抗生素致肠道菌群失调 金葡球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白色念珠菌第11页，共95页，2022年，5月20日，

5、22点57分，星期三(二)、非感染因素 喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏 气候因素饮食因素过冷过热第12页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三 感染性 腹泻病 非感染性 肠道内感染肠道外感染抗生素相关腹泻病毒细菌真菌寄生虫饮食性腹泻过敏性腹泻先天酶缺陷气候第13页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三 发病机制 分为4种类型 ：渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活 性的物质分泌型肠腔内电解质分泌过多渗出型炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常肠道运动功能异常 第14页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三1.病毒性肠炎viral

6、 enteritis（轮状病毒）一、感 染 性腹 泻第15页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三第16页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三渗透性腹泻 病毒小肠绒毛柱状上皮细胞细胞空泡变性坏死脱落侵袭微绒毛肿胀、变短小肠重吸收液体载体减少 分泌乳糖酶 糖分解成有机酸，双糖分解不全，渗透压 水泻第17页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三 2、细菌性肠炎（bacterial enteritis）病原菌不同，发病机理不同（1）肠毒素性肠炎以ETEC为例第18页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三分泌性腹泻细菌不耐热肠毒

7、素耐热肠毒素ATPcAMP腺苷酸环化酶 GTPcGMP鸟苷酸环化酶 肠上皮细胞吸收Na+,H2O,分泌Cl-产生水样便 第19页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三(2)侵袭性肠炎（渗出性腹泻）细菌小肠结肠肠壁粘膜充血、水肿、渗出、溃疡侵袭结肠不能吸收小肠液粘液脓血便水泻EIEC，空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒等第20页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三非感染性腹泻(肠功能异常性)（二）、非感染性腹泻(肠功能异常性)饮食不当消化障碍饮食积滞，小肠酸度 肠下部细菌上移，繁殖 食物发酵、腐败（内源感染） 糖分解的短链有机酸使肠腔渗透压 腐败性毒性产物刺激肠蠕

8、动 水样泻 、中毒症状 第21页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三三、 小儿腹泻的临床表现按病程分： 急性腹泻（2月）（chronic diarrhea） 第22页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三三、 小儿腹泻的临床表现按病情分： 轻型：仅有消化系症状 重型：消化系症状重 脱水,酸碱电解质紊乱 全身中毒症状第23页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三脱水（dehydration）程度分度P39轻中重丢失液占体重5%30-50ml5-10%50-100ml10%100-120ml精神稍差，略烦躁烦躁或萎靡极萎靡，淡漠，昏迷前囟眼窝

9、稍凹明显凹陷深凹泪哭时有泪哭时泪少哭无泪，凝视，眼闭不全口唇黏膜稍干干极干皮肤弹性尚可稍差极差末梢循环尚可四肢稍凉休克（皮花，厥冷，脉细血压低）尿稍少明显减少极少，无尿第24页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三脱水性质P39等渗低渗高渗血Na+130-150mmol/L130mmol/L150mmol/L发病率75%10-20%5%临床表现与脱水程度符合循环不良重，中枢性抑制口渴、兴奋、皮肤黏膜干病因急性丢失营养不良倂慢性腹泻，补充非电解质液，禁盐反复利尿，大面积烧伤吐泻伴高热，医源性，大量渗透性利尿第25页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三代酸原因

10、 组织缺O2乳酸堆积脂肪分解产生酮 3.肾排酸减少 4.肠道丢失碱第26页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三代酸表现 轻度：（HCO3 18-13mmol/l） 呼吸稍快 中度：（HCO313-9mmol/l） 重度：（HCO3 9mmol/l）恶心，呕吐烦躁，昏睡，昏迷呼吸深大，口唇樱红，苍白紫绀心率快变慢，收缩无力，血压降，室颤血钾高，游离钙升高第27页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三第28页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三低钾血症 血钾3.5MMOL/L(正常3.5-5.5MMOL/L) 原 因：1、进食少，钾摄入量不

11、足2、呕吐、腹泻丢失大量钾3、肾脏保钾功能差,利尿后排钾4、血钾被稀释5、钾向细胞内转移6、糖原合成消耗钾 第29页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三低钾表现： ( 血K3.5mmol/l)神经肌肉症状：骨骼肌无力，腱反射减弱，瘫痪，平滑呼吸肌 麻痹 ； 心血管症状：心肌兴奋性高，心律失常（室扑，室颤，房室阻滞），心音低钝， 心电图改变（S-T降低，T波低平，倒置，U波，P-R,Q-T间期延长）；肾脏损害：多尿，夜尿，口渴多饮，低氯碱中毒，反常酸性尿；第30页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三低钙、低镁(P251)原因：活动性佝偻病 营养不良脱水酸中

12、毒纠正后 久泻 第31页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三低钙、低镁表现：手足搐搦，惊厥； 如补钙无效要考虑低镁 ； 血总钙 1.75-1.88mmol/l 或 游离钙 1.0mmol/l 血镁8h 总补钾时间一般需4-6天，严重低钾需7-10天第81页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三纠正低钙、低镁血症(P254)10%葡萄糖酸钙5-10ml+10%G.S10ml静注（10分钟），1-2次/天，惊厥止后改口服25%MgSO4 0.1ml/kg/次，肌注，q6h，症状缓解后停用第82页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三液体疗法的

13、途径（fluid therapy）：2、Oral Rehydration Salts.(P45-254) 第83页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三成份： NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 加水 KCl 1.5g 1000ml G.S 20g 含 220mmol/L 2/3张第84页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三 小肠 NA+ G K+ CL NA G 血管 NA G 2葡萄糖浓度时偶联转运吸收最好肠上皮细胞钠泵Na+ G原理：根据小肠的Na+与葡萄糖偶联转运吸收机制第85页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三口服补

14、液适用于轻中度脱水选用液体：ORS用法：轻度脱水 5080ml/kg 中度脱水 80-100ml/kg 812h将累积损失补足，余下的ORS加等量水稀释使用。第86页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三注意事项： 一、适应症：1. 腹泻时脱水预防 2. 用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿 二、有明显腹胀、 休克、心肾功能不全或其它并发症者不用，或应用 过程呕吐频繁、 腹泻增 多，脱水加重应改 为静脉补液三、新生儿不宜用第87页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三六、小儿腹泻的预防（自学）第88页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期

15、三1岁男孩，10Kg,呕吐腹泻3天，大便为黄色蛋花汤样，量多，每天15-20次，呕吐频，纳差，尿极少。查：神萎，刺激不哭，双眼凝视，前囟眼窝极凹，口唇干躁，心率200次/分,心音低钝，皮肤弹性差、发花，腹平软，手足凉，脉细数,血压70/50mmHg辅助检查：大便常规水样WBC0-2个/HP,Na138mmol/L,K3.0mmol/L,CO212mmol/l诊断？第一天静脉补液方案？第89页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三急性重型腹泻重度等渗性脱水中度酸中毒轻度低钾血症（10Kg）第90页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三定补液总量 150-18010=1600ml 扩容:200ml 2:1等张液 200-400ml/h一阶段:600ml 2:3:1液 80-100ml/h二阶段:800ml 1:2液 50ml/h10%KCL 102=20ml第91页，共95页，2022年，5月20日，22点57分，星期三N.S 134ml iv.gtt 200ml/h1.4%S.B 67mlN.S 200ml G.S 300ml iv.gtt 100ml/h1.4%S.B 100ml10%KCL5mlN.S 267mlG.S 533ml 10%KCL15ml iv.gtt