系统性血管炎出院

1、出 院 记 录姓名:赵卿锋第( PAGE 4)页病案号:2069831MR-47病人ID：42283579姓名:赵卿锋性别:男年龄:28岁职业:工人入院日期:2015-11-05 13:53出院日期:2015-11-23 10:19主 诉：间断咳嗽、憋气9月余。入院情况：患者今年2月受凉后突发间断咳嗽，无咳痰，无胸痛、胸闷、咯血，无发热、寒战，无皮疹、皮下结节。自服“咳特灵”后效果不佳。1周后出现活动后憋气，爬4-5层楼后出现，持续数分钟到数十分钟不等，活动耐量减低，伴咳黄色浓痰，未见血丝，3月份前往外院住院诊断嗜酸性粒细胞性肺炎（未见相关检查报告），予以甲强龙+头孢+左氧氟沙星+氨茶碱（具体

2、用法不详）治疗后咳嗽咳痰、憋气减轻，出院后规律口服泼尼松6片qd，并每月减1片，减至4片qd时（即今年6月末）自行停药。7月再次出现咳嗽伴咳黄痰，未见发热、寒战、胸痛、咯血、皮疹，伴左侧卧位憋气，自服氨茶碱+头孢后（用量不详）咳嗽、咳痰有所缓解，但憋气未见好转。9月自觉心前区憋闷不适伴发热，约38，无畏寒、寒战，前往包头二院心内科住院。查血见血RBC:4.79*109/L,HB:154g/L,WBC:18.52*109/L,EO:5.41*109/L,PLT:497*1012/L,cTnI:1.33ng/ml,CK-MB:32.65ng/ml,BNP:1224pg/ml,肺部CT（自阅）见双肺

3、弥漫性磨玻璃样影，边界不清，左侧胸腔及心包均有积液，纵膈淋巴结轻度肿大。CCG见左室壁节段室壁运动异常，LVEF57%，心包积液。骨穿见嗜酸性粒细胞比例10%。诊断“嗜酸粒细胞增多综合征”，予以甲强龙治疗（用法用量：9-17甲强龙 40mg q12h；9-18至9-21甲强龙 80mg q12h；9-22至9-25 甲强龙 40mg q12h；9-26至9-29 甲强龙40mg qd；9-30 口服甲强龙40mg qd每周减2.5mg；）及抗生素治疗（美平：9-17至9-25；拜复乐：9-17至9-22；更昔洛韦9-17至9-22；伏立康唑9-19至9-29；头孢匹胺9-26至10-5）后有所

4、好转，出院长期口服泼尼松并规律减量（目前泼尼松30mg qd）。11-15为明确诊断前往我院呼吸科门诊就诊，今收住入院。发病以来，患者神清精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，无腹泻史，体重增加约2kg。平素身体健康状况一般，无口干、眼干、光过敏病史，无皮下结节。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。查体：SPO2：100%（不吸氧）HR：78bpm。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，心音正常，未闻及瓣膜杂音。腹软，无压痛反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。入院诊断：嗜酸粒细胞增多原因待查肺部

5、阴影原因待查 寄生虫不除外诊疗经过：患者于2015-11-05至2015年11月23日在我院住院治疗。入院后查血常规：PLT 369109/L,WBC 11.16109/L,BASO% 1.3,BASO# 0.14109/L,RBC 4.521012/L,HGB 149g/L,肝肾功：Cr(E) 56mol/L,ALT 23U/L,Alb 40g/L,K 3.7mmol/L,NT-proBNP 562pg/ml,免疫球蛋白：IgG 8.84g/L,补体:C3 1.108g/L,RF 43.5IU/ml寄生虫及幼虫鉴定:（-）结核杆菌抗体，真菌D-葡聚糖(G试验):G试验 211.80pg/ml

6、,抗核抗体谱3项、抗中性粒细胞胞浆抗体谱(ANCA)(3项)、抗可溶性核抗原(ENA)抗体(4项+7项)、类风湿关节炎相关自身抗体谱、抗Jo-1抗体：均阴性；肿标、TORCH-IgM:（-）,T细胞亚群3项(感染科):T# 1028/l,T4% 26.6%,T4# 392/l,T8% 39.3%,LY% 13.0%,LY# 1476/l,T4/T8 0.68%；总IgE升高，BCR/ABL、FIP1L1/PDGFR均阴性；11-09血液科会诊：患者目前嗜酸细胞升高，激素治疗效果佳，嗜酸比例已经正常，胸部CT明显好转，请继续筛查寄生虫、过敏、血液系统肿瘤、淋巴瘤可能。同时可查：骨穿活检、涂片，及

7、bcr/nbl等相关基因学。同患者及其家属交代筛查基因的意义及低阳性率，患者表示不进一步筛查基因学。11-11行支气管镜，术中顺利，术后留取细菌、真菌、结核、寄生虫病原学及肺组织病理。支气管肺泡灌洗液细胞分类:灌洗液 42ml,细胞总数 13.4x106个,AM 97%,N 0.5%,L 2%,E 0.5%,T细胞亚群3项(肺泡灌洗液):CD3+T% 72.55%,CD4+T% 30.45%,CD8+T% 34.81%,CD4/CD8 0.9,肺泡灌洗液细菌涂片、培养、药敏:革兰阳性球菌 偶见,11-11多科查房考虑系统性血管炎可能性大，CSS不除外，肺部及心肌受累，需在激素治疗同时加用环磷酰

8、胺治疗。11-12超声心动图LVEF62%，见少量心包积液；其余未见异常。友谊医院筛查寄生虫结果回报均为阴性。11-13免疫会诊：考虑CSS可能性大，HES不除外，因存在心肌受累，建议加用环磷酰胺100mg po qd。患者加用环磷酰胺方面，因有生育风险，同患者及其家属交代使用药物的必要性及风险性，患者表示理解并决定加用环磷酰胺。11-16开始静脉推注环磷酰胺0.2g qod，多次复查血常规、肝肾功、尿常规均未见异常。11-18行心肌核磁评估心肌受累情况（目前结果未回）。患者于11-23日出院。出院情况：患者神清精神可，无不是主诉。查体：SPO2：100%（不吸氧）HR：78bpm。双肺听诊呼

9、吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，心音正常，未闻及瓣膜杂音。腹软，无压痛反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。出院诊断：系统性血管炎 变应性肉芽肿性炎可能性大 肺部受累 心脏受累出院医嘱：1.注意休息，加强营养，避免接触人群，注意口腔、肛周、皮肤卫生，警惕感染。2.继续泼尼松30mg每日上午1次，12月16日起开始减量，每2周减半片(12月16日开始5片半，12月30日开始5片，1月13日开始4片半，1月27日开始4片，2月10日开始3片半，2月24日开始3片），出院2月后免疫内科门诊随诊调整激素用量。监测体温、血常规、肝肾功、电解质、大便潜血，警惕激素副作用。 3.继续环磷酰胺0.4g每周一次静脉注射

10、（环磷酰胺*0.4g+NS 100ml ivdrip QW，NS 100ml ivdrip 冲管用 QW。），目前累积量0.8g，每周复查血常规、肝肾功、尿常规，如有WBC3.5*109/L、PLT80*109/L、ALT100U/L，暂停使用环磷酰胺，及时门诊就诊。3月内呼吸科或免疫科随诊调整免疫抑制剂剂型。4.继续协达利500mg 每日三次，罗盖全0.25UG 每日一次预防骨质疏松。 5.继续磺胺2片 每日一次预防量治疗，警惕感染风险，如有发热、寒战、咳嗽、咳痰加重、血象升高等感染表现，请及时呼吸内科、感染科门诊就诊。6.如有病情变化，及时门急诊就诊。出院带药： 复方磺胺甲噁唑片(力生)CO 100片/瓶 X 1瓶(100) / 口服 2 片 每日上午八点泼尼松片5MG 100片/瓶 KF-口服 6片 每日上午八点 （自备药）盖三淳(骨化三醇软胶囊)0.25UG 10粒/盒 KF-