口腔病历模板-中龋病历书写

1、 PAGE 9 PAGE 9第页浅龋患者赵某，女，35 岁。主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊-，龈缘少量软垢，色红。6诊断：浅龋6治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。62、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。6医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。中龋患者赵某，女，35 岁。主诉：右下

2、后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。6口腔检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不6适。叩诊（-，龈缘少量软垢，色红。6诊断：中龋6治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。62、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。6医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。深龋患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天

3、。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。6口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊66（，龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。6诊断：深龋6治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M 纳米树脂填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙

4、若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。慢性牙髓炎患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来 诊求治。6口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷6诊较对照牙敏感，叩诊，龈缘少量软垢，色红。6X-ray 示：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。6诊断：慢性牙髓炎6治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。62、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉+ZOE 暂封。6医嘱：一周后

5、复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。6检查：6暂封物在位，叩，松。牙龈未见异常。处理：6去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及MBD 三个根管口。电测D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H2O2 根管预备至 35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC 棉捻 X，ZOE 暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。6检查：6暂封物在位，叩，松。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊+牙胶尖冷侧压充填根管 X。拍片示：恰填

6、。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性牙髓炎患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。6口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷6诊疼痛明显，叩诊（，龈缘少量软垢，色红。6X-ray 示：6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。6诊断：急性牙髓炎6治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。62、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及D 三个

7、根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，6D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H2O2 根管预备至 35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC 棉捻 X，ZOE 暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。6检查：6暂封物在位，叩，松。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊+牙胶尖冷侧压充填根管 X。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性根尖周炎患者赵某，

8、女，35 岁。主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。6现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。此后每过2-3 均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。6既往史：三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。6口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩6诊+，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感6根尖部可见一窦道。6X-ray 示：6远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远根。余未见异常。

9、6诊断：慢性根尖周炎（根尖周脓肿）治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。62、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感2%利多卡因局麻下揭顶，探及MBD 三个根管口。电测6MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓 x，手扩+EDTA+3%H2O2 根管预备至 35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC 棉捻X，ZOE 暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。6检查：6暂封物在位，叩，松。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊+牙胶尖冷侧压充填根

10、管 X。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性根尖周炎患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。6口腔检查：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩65766诊+，松动度，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。5766牙髓电活力测试：12，:14 ，:12 ，：16 ，6：65右侧脸颊红肿，扪痛。测体温 38，WBC11000/mm3。6X-ray 示：6远

11、中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。诊断：6急性化脓性根尖周炎6治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6直接开髓，揭顶，探及MBD 三个根管口15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出6髓开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx：头孢呋辛脂 0.125mg 8#sig：0.25mg/bid/po甲硝唑0.2mg12#sig：0.4mg/tid/po布洛芬缓释胶囊0.3mg2#sig：1#/prn/po医嘱：一天后复诊继续治疗，若有不适随诊。复诊：患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。6检查：6髓腔开放，叩+，松。前庭沟肿胀已明显消退。6处理：6电测

12、 WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓 x根管预备至 35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC 棉捻X，ZOE 暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。6检查：6暂封物在位，叩，松。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊+牙胶尖冷侧压充填根管 X。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性龈（缘）炎患者赵某，男，35 岁。主诉：牙龈经常出血 2 年。

13、现病史2 次2min，横竖刷。既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。个人史:吸烟 4 年,每天大约 10 支。家族史:父母身体健康,无其他疾病。口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素+，牙石，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/BI 普遍 PD13mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。诊断：慢性龈缘炎治疗：12OHI，3%双氧水冲洗，上碘甘油。 医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。慢性牙周炎患者赵某，男，35 岁。主诉：牙龈经常出血 2 年。现病史,前来

14、就诊。否认洁牙史，刷牙2次2min，横竖刷。既往史,个人史4年10支。家族史:父母身体健康,无其他疾病。口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素+，牙石，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/BI 普遍 PD34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨均吸收至根上 1/3，余未见明显异常。诊断：慢性牙周炎治疗：12OHI，3%双氧水冲洗，上碘甘油。 医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。牙周牙髓联合病变患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重3 天。现病史建议今来诊求治。既往史：2 年前发现右下后牙有

15、洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。个人史：刷牙 2 次/天，每次 2min，横竖刷。吸烟 20 年，20 支/天。不饮酒。口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素+，牙石，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/BI普遍24，P34m。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失6近中深大龋坏，探痛，冷诊无反应，叩+近中PD=10mm，龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松。探针可探入根分叉，但不能穿通。线显示：牙槽骨均吸收至根上1/3；6近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ，根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少

16、量破坏，远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。6诊断：牙牙髓联合病变伴根分叉病变6治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。62、开髓，揭顶，探及、D 三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，62手扩+EDTA+3%H O22根管预备至 35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC 棉捻X，ZOE 暂封。3、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。6检查：6暂封物在位，叩，松。牙龈未见异常。6

17、处理：1、去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊+牙胶尖冷侧压充填根管 X。拍片示：6恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。62、碧蓝局麻下行牙周刮治术双氧水冲洗，上浓台式液。6医嘱：充填体未完全固化，故2 周情况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。智齿冠周炎患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙肿痛一周，开口困难两天。现病史疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。全身情况：患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。口腔检查：右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。

18、开口度约一指半，开口型“节0.5x0.3cm 大小淋巴结，质软，无触压痛。8 近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及8mm 深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及7触压痛。叩，松。牙体完整，远中未探及龋坏，叩，松，牙龈略红。余未见异常。778 87 之间牙槽骨已吸收。7远中未见龋坏透影，余未见异常。8诊断：近中阻生伴冠周炎8治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。82、清除盲袋内容物双氧生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘特号线条。8医嘱：半小时后再漱口。若情况明显好转，可观察，择期拔除8；若症状仍较严重，明日复诊继续冲洗；若症加重，则需输液抗炎治盲袋切开。口外急诊外伤病历2014 年9 月5 日口腔主诉：颏部外伤1 小时现病史：患儿因被推倒摔伤颏部，当时神态清，渗出血较多。自述神志清晰，查体尚能合作。PE折征。Imp：颏部挫裂伤 RxT.A.T皮试（ ）T.A.T 1500iu im st0.9%氯化钠注射液100mliv drip头孢唑肟钠 1.0giv drip医嘱注意密切观察。前牙外伤露髓一次性 RCT2006.5.23主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛 2 小时现病史：