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体检医院名称:姓名工作单位出生地既往病史家族史甲状腺淋巴外肛门科泌尿生殖器其他血压神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管腹部器官其它右眼视左力五听右官耳力左科鼻及鼻窦疾病咽喉其他单位职工健康体检表体检日期:性别出寿辰期民族脊柱四肢关节肝脾右苴左丿、改正它眼视力疾耳疾小二寸免冠近昭八、体检单位骑缝章医师签字：医师签字：医师签字：胸部X线透视心电图B超检查男：腹部；女：腹部+乳腺+妇科宫颈癌液基薄层细胞检查医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：尿老例化验员签字：血老例化验员签字：血糖化验员签字：血脂化验员签字：肝肾功能化验员签字：（以下部分请在吻合的项目上用“2表”示）结果：1健康优异2、一般或较弱3、有慢性病主检结果体检医院意见（如有慢性病或慢病高危人群请连续在以下吻合的项目上用“2表”示）1心血管病7.结核病2.高血压病8糖尿病3?脑血管病9?神经或精神疾病4?慢性呼吸系统病10.咼血压咼危人群5?慢性消化系统病11.糖尿病咼危人群6?慢性肾炎12?其他慢性病（详尽）：体检医院盖章主检医师签字：填写日期：年代日体检医院盖章填报日期：年代日注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改2体检后此表交医务科。3X线、心电图、B超、阴道镜、血尿老例、血糖、血脂、肝肾功能报告单请贴在反面。【本文档内容可以自由复制内

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