建设工程消防审验申请表（完整版）

1、特殊建设工程消防设计审查申请表工名印章）申日期：年月日建设单位联系人联系电话工程地址类别新建扩建改建（装饰装装修、改改变用途途、建筑筑保温）建设工程规规划许可可文件（依依法需办办理的）临时性建筑筑批准文文件（依依法需办办理的）特殊消防设设计是否大2250mm建取性设施是R否工程投资额额（万元元）积（）特殊建设工工程情形形（详见见背面）（一）（二）（三） R（四） （五五） （六）（七）（八）（九） （十十） （十一一） （十二二）单位类别单位名称资质等级法定代表人人（身份证号号）项目负责人人（身份证号号）联系电话（移移动电话话和座机机）建设单位设计单位技术服务机机构建筑名称结构类型使用性质耐火

2、等级层 数（m）（m）占地面积（）（）地上地下地上地下R装饰装修修装修部位R顶棚 RR墙面 R地面 隔断断 R固定家家具 装饰织织物 其他m）装修所在层层数改变用途途使用性质原有用途建筑保温温材料类别AB11B22保温所在层层数保温部位保温材料消防设施及及其他R室内消火火栓系统统室外外消火栓栓系统RR火灾自自动报警警系统RR自动喷喷水灭火火系统气体灭火火系统泡沫灭灭火系统统其他他灭火系系统R疏散指指示标志志R消防应急急照明RR防烟排排烟系统统R消防电电梯R灭火器器他工程简要说说明（背面有正正文）特殊建设工工程情形形：（一）总建建筑面积积大于二二万平方方米的体体育场馆馆、会堂堂，公共共展览馆馆、

3、博物物馆的展展示厅；（二）总建建筑面积积大于一一万五千千平方米米的民用用机场航航站楼、客客运车站站候车室室、客运运码头候候船厅；（三）总建建筑面积积大于一一万平方方米的宾宾馆、饭饭店、商商场、市市场；（四）建积二百米剧公书阅营业性室室内健身身、休闲闲场馆，医医院的门门诊楼，大大学的教教学楼、图图书馆、食食堂，劳劳动密集集型企业业的生产产加工车车间，寺寺庙、教教堂；（五）建积一方托幼的用儿乐厅等室室内儿童童活动场场所，养养老院、福福利院，医医院、疗疗养院的的病房楼楼，中小小学校的的教学楼楼、图书书馆、食食堂，学学校的集集体宿舍舍，劳动动密集型型企业的的员工集集体宿舍舍；（六）建积五方歌录放卡夜游

4、桑室吧吧有功餐茶咖；（七）国家家工程建建设消防防技术标标准规定定的一类类高层住住宅建筑筑；（八）城市市轨道交交通、隧隧道工程程，大型型发电、变变配电工工程；（九）产存卸易险的仓专站头燃气液充供调；（十）国家家机关办办公楼、电电力调度度楼、电电信楼、邮邮政楼、防防灾指挥挥调度楼楼、广播播电视楼楼、档案案楼；（十一）设设有本条条第一项项至第六六项所列列情形的的建设工工程；（十二）本十第项以单筑大万米建度五的建特殊建设工工程消防防验收申申请表工名：印章）申申日期：年月日建设单位联系人联系电话工程地址类别新建扩扩建改建（装装饰装修修、改变变用途、建建筑保温温）工程投资额额（万元元）积（）单位类别单位名

5、称资质等级法定代表人人（身份证号号）项目负责人人（身份证号号）联系电话（移移动电话话和座机机）建设单位设计单位施工单位监理单位技术服务机机构特殊建设设工程消消防设计计审查意意见书文文号（审审查意见见为合格格的）审查合格日日期建筑工程施施工许可可证号、批批准开工工报告编编号或证证明文件件编号（依依法需办办理的）制证日期建筑名称结构类型使用性质耐火等级层 数高度（m）长度（m）占地面积（mm）（）地上地下地上地下装饰装修修装修部位顶棚 墙面 地面面 隔隔断 固定家家具 装饰织织物 其他m）装修所在层层数改变用途途使用性质原有用途建筑保温温材料类别AB11B22保温所在层层数保温部位保温材料（背面有

6、正正文）施工过程中中消防设设施检测测情况（如如有）技术服务机机构（印印章）： 项目目负责人人签名：年月日建设工程竣竣工验收收消防查查验情况况及意见见一、基本情情况建设单位（印印章）： 项目目负责人人签名：年月日二、经审查查合格的的消防设设计文件件实施情情况设计单位（印印章）： 项目目负责人人签名：年月日三、工程监监理情况况监理单位（印印章）： 项目目总监理理工程师师签名：年月日四、工程施施工情况况消防施工专专业分包包单位（印印章）： 项目目负责人人签名：年月日施工总承包包单位（印印章）： 项目目经理签签名：年年月日五、消防设设施性能能、系统统功能联联调联试试情况技术服务机机构（印印章）： 项目

7、目负责人人签名：年月日备注：建设工程消消防验收收备案表表编号：工名称：（章）申日期：年月日建设单位联系人联系电话工程地址类别新建扩扩建改建（装装饰装修修、改变变用途、建建筑保温温）工程投资额额（万元元）积m）单位类别单位名称资质等级法定代表人人（身份证号号）项目负责人人（身份证号号）联系电话（移移动电话话和座机机）建设单位设计单位施工单位监理单位技术服务机机构建筑工程施施工许可可证号、批批准开工工报告编编号或证证明文件件编号（依依法需办办理的）制证日期建筑名称结构类型使用性质耐火等级层 数高度（m）长度（m）占地面积（mm）m）地上地下地上地下装饰装修修装修部位顶棚 墙面 地面面 隔隔断 固定

8、家家具 装饰织织物 其他m）装修所在层层数改变用途途使用性质原有用途建筑保温温材料类别AB11B22保温所在层层数保温部位保温材料（背面有正正文）施工过程中中消防设设施检测测情况（如如有）技术服务机机构（印印章）：项目负责人人签名：年月日建设工程竣竣工验收收消防查查验情况况及意见见一、基本情情况建设单位（印印章）：项目负责人人签名：年月日二、符合消消防工程程技术标标准的设设计文件件实施情情况设计单位（印印章）：项目负责人人签名：年月日三、工程监监理情况况监理单位（印印章）：项目总监理理工程师师签名：年月日四、工程施施工情况况消防施工专专业分包包单位（印印章）：施工总总承包单单位（印印章）：项目

9、负责人人签名：年月日项目经经理签名名：年月日五、消防设设施性能能、系统统功能联联调联试试情况技术服务机机构（印印章）：项目负责人人签名：年月日备注：建设工程消消防验收收备案抽抽查复查查申请表表工名：（印）申日：年月日工程地址建设单位联联系人联系电话（手手机）备案表编号号备案凭证文文号建设工程消消防验收收备案抽抽（复）查查结果通通知书文文号存在问题整整改情况况其他需要说说明的情情况技术服务机机构设计单位工程监理单单位施工单位建设单位项目负责人人（签名）：（印章） 年 月月 日项目负责人人（签名）：（印章） 年 月月 日项目负责人人（签名）：（印章） 年 月月 日项目负责人人（签名）：（印章） 年

10、 月月 日项目负责人人（签名）：（印章） 年 月月 日消防工程竣竣工验收收报告工程名称验收日期建建设单位位附件：序号名 称页 数1工程竣工验验收报告告2消防设施质质量检查查报告3工程设计质质量检查查报告4工程监理质质量评估估报告5工程施工质质量评估估报告备注：工程竣工验验收报告告建设单位工程地址工程名称竣工验收日日期工程基本情情况建筑物名称称结构耐火等级高度层数建筑面积（储储量）火灾危险性性类别竣工验收质质量承诺诺建设单位设计单位施工单位监理单位检测单位我单位已组组织工程程竣工验验收，验验收意见见为合格格，如有有违反消消防法规规的行为为，自愿愿承担相相应的法法律责任任。（公章）单位负责人人：年

11、月日我单位已参参加工程程竣工验验收，验验收意见见为合格格，如有有违反消消防法规规的行为为，自愿愿承担相相应的法法律责任任及不良良信用评评估后果果。（公章）单位负责人人：年月日我单位已按按照消防防技术标标准和经经消防设设计审查查合格或或施工图图审查合合格的设设计文件件组织施施工，并并对消防防施工质质量终身身负责，如如有违反反消防法法规的行行为，自自愿承担担相应的的法律责责任及不不良信用用评估后后果。（公章）单位负责人人：年月日我单位已按按照消防防技术标标准和经经消防设设计审查查合格或或施工图图审查合合格的设设计文件件实施工工程监理理，并参参加工程程竣工验验收，验验收意见见为合格格，如有有违反消消

12、防法规规的行为为，自愿愿承担相相应的法法律责任任及不良良信用评评估后果果。（公章）总监理工程程师：年月日 我单位已已按照消消防技术术标准和和经消防防设计审审查合格格或施工工图审查查合格的的设计文文件对工工程涉及及消防的的产品、材材料、构构件等消消防设施施进行检检测，检检测结果果合格，且且系统功功能联调调联试正正常，如如有违反反消防法法规的行行为，自自愿承担担相应的的法律责责任及不不良信用用评估后后果。（公章）单位负责人人：年月日消防设施质质量检查查报告工程名称结构类型工程地址建筑面积建设单位联系电话检测单位联系电话设计单位联系电话施工单位联系电话质量检查意见质量检查结论项目检测负负责人：年 月

13、 日检测单位负负责人：（盖章）年 月 日工程设计质质量检查查报告工程名称结构类型工程地址建筑面积建设单位联系电话检测单位联系电话设计单位联系电话施工单位联系电话质量检查意见质量检查结论项目设计负负责人：年 月 日设计单位负负责人：（盖章）年 月 日工程监理质质量评估估报告工程名称结构类型工程地址建筑面积建设单位开工日期设计单位完工日期监理单位合同工期施工单位工程造价质量评估意见质量总体结论监理工程师师：年 月 日总监理工程程师：年 月 日监理单位（公公章）：年 月 日工程施工质质量检查查报告工程名称结构类型工程地址建筑面积建设单位联系电话检测单位联系电话设计单位联系电话施工单位联系电话质量检查

14、意见质量检查结论施工总承包包单位负负责人：（盖章）年 月 日消防施工专专业分包包单位负负责人：（盖章）年 月 日填 表 说 明1填表前前建设单单位、设设计单位位、施工工单位、监监理单位位、建设设工程消消防技术术服务机机构应仔仔细阅读读中华华人民共共和国建建筑法中中华人民民共和国国消防法法及建建设工程程质量管管理条例例建设工程程消防设设计审查查验收管管理暂行行规定等等有关规规定。单如写内对材真完负并相法果单在表明章加位4填写应应打印或或使用钢钢笔和能能够长期期保持字字迹的墨墨水，字字迹清楚楚，文字字规范、文文面整洁洁，不得得涂改。设栏应填不写相容应”。表表格或文文书中的的“”，表表示可供供选择，

15、在在选中内内容前的的“”内内画。6如行数数和页数数不够，可可另加行行/页（附附行/页页应按照照文书所所列项目目要求制制作）。7“特殊殊建设工工程情形形”对应应勾选建建设工程程消防设设计审查查验收管管理暂行行规定中中第十四四条各款款规定的的特殊建建设工程程，如符符合多个个情形可可多选。8.如需进进行特殊殊消防设设计专家家评审，请请提供以以下材料料：特计设用际境防标原中译以关用产明料9需提供供的“许许可文件件”“批批准文件件”可为为复印件件，加盖盖公章，申申请人应应注明原原件存放放处和日日期并签签名确认认。设如工中完防检或设竣收查自成设能统联试特设消收表建程验案中术机一由单写特设消计申中程说一填可：逐写使能筑火类2修应装所体情是变建防计的设（3）工程消消防设计计文件变变更的，应应注明具具体情况况；（44）城市市隧道工注道类（体河道；除房屋建筑和市政基础设施建设工程以外的其他类建设工程，应注明行业主管部门的相关工程审批情况；（6）如该建设工储（）其他相关情况。12.特特殊建设设工程消消防验收收申请表表中“备备注”一一栏所填内容可包包括：（11）工程程是否跨跨行政区区域等相相关情况况；（22）设涉罐场详述的位总设式存和物称场量存名；如属次验以验具题改；其关13.建建设工程程消防验验收备案案表中中“备注注”一栏栏所填内内容可包包括：（11）建设设工程涉涉