外科病人的营养支持课件

1、张爱华 副教授Nursing of nutrition support patients营养支持病人护理张爱华 副教授Nursing of nutrition s国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment)国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美术后肠瘘术后肠瘘始于20世纪上半叶20世纪60年代末“太空饮食”用于外科病人Dudrick深静脉置管提供营养我国营养支持发展史营养支持的发展史始于20世纪上半叶营养支持

2、的发展史 第一节 概述第一节 概述一、外科病人营养缺乏的原因 （一）术前营养不足 1摄入和吸收不够； 2消耗和丧失过多（二）手术过程中和术后的丢失 手术、创伤应急后的神经内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。一、外科病人营养缺乏的原因 （一）术前营养不足 二、营养不良的分类消瘦型营养不良（marasmus) 低蛋白型营养不良(kwashiorkor) 混合型营养不良（ marasmic kwashiorkor）二、营养不良的分类消瘦型营养不良（marasmus) 能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常消瘦型营养不良 能量缺乏消瘦型营养不良低蛋白型营养

3、不良内脏蛋白丢失血浆蛋白降低水肿蛋白缺乏型低蛋白型营养不良内脏蛋白丢失蛋白缺乏型蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿混合型营养不良蛋白质能量缺乏(PEM)混合型营养不良三、营养不良的评定 （一）病史 慢性消耗性的疾病手术创伤及感染的应急状态 各种原因致较长时间不能进食（二）人体测量指标（三）实验室指标三、营养不良的评定 （一）病史 人体测量指标(1)1、体重（ body weight ，BW) 实际体重165cm 标准体重（kg）=身高(cm) 105 身高165cm 男性: 标准体重（kg）=（身高105）0.9 女性: 标准体重（kg）=（身高100）0.9营养不良评定人体测

4、量指标(1)营养不良评定人体测量指标(2)2、体质指数（body mass index, BMI) BMI=体重身高(m)2 理想值为18.523.9 6w肠造口是否鼻肠管经肠营养肠吸收状况较差良好要素膳整蛋白膳管饲 6w肠造口管饲喂养误吸可能有否鼻十二指肠管或鼻空肠管鼻胃管营养供给是否适量继 续可 以不 足加肠外营养管饲喂养误吸可能有否鼻十二指肠管鼻胃管营养供给是否适量继 续机械性并发症感染并发症胃肠道并发症代谢并发症肠内营养的并发症机械性并发症肠内营养的并发症机械性并发症鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当 喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等 肠内营养的并发

5、症机械性并发症鼻咽部和食管粘膜损伤 肠内营养的并发症感染并发症误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者 原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。肠内营养的并发症感染并发症误吸或吸入性肺炎 肠内营养的并发症胃肠道并发症最多见的并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30 。 原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。肠内营养的并发症胃肠道并发症最多见的并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹代谢并发症高血糖水电解质代谢紊乱肠内营养的并发症代谢并发症高血糖肠

6、内营养的并发症肠内营养并发症的护理（1）1、预防误吸体位：伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘半卧位 估计胃内残留量 100150ml,应延迟或暂停输注病情观察肠内营养并发症的护理（1）1、预防误吸肠内营养并发症的护理（2）2.保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者-油膏涂拭 胃肠造瘘者保持瘘口周围皮肤干燥、清洁肠内营养并发症的护理（2）2.保护粘膜、皮肤肠内营养并发症的护理（3）3.减少胃肠道不适营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始营养液的温度：接近体温为宜避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下应小于6至8h。伴同用药的应用：适当稀释。控制营养液的输注量和速度：从少量开始，2505

7、00ml/d，57d内逐渐达到全量。肠内营养并发症的护理（3）3.减少胃肠道不适肠内营养并发症的护理（4）4.保持喂养管在位、通畅妥善固定避免喂养管扭曲、折叠：定时冲洗喂养管 每4h用2030ml温开水或生理盐水冲洗。肠内营养并发症的护理（4）4.保持喂养管在位、通畅肠内营养并发症的护理（5）及时发现并处理并发症肠内营养并发症的护理（5）第二节 肠外营养第二节 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition)定义：通过静脉途径提供人体代谢所需的营 养素。全胃肠外营养: 当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养（total parenteral nutriti

8、on, TPN)肠外营养（parenteral nutrition)定义：一、肠外营养的适应证 （1）营养不良； （2）胃肠道功能障碍； （3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食 或摄入不足； （4）高分解代谢状态，如严重感染、手术 创伤及大面积灼伤病人； （5）抗肿瘤治疗期间 一、肠外营养的适应证 （1）营养不良； 二、输注方法全营养混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one, AIO） 单瓶输注二、输注方法全营养混合液（total nutrient ad1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代谢

9、和利用，减少代谢并发症4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性“全合一”输注的优点1、操作过程减少，避免污染“全合一”输注的优点一、周围静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小三、肠外营养途径的选择（1）一、周围静脉三、肠外营养途径的选择（1）肠外营养途径的选择（2） 二、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症肠外营养途径的选择（2） 二、中心静脉置管并发症感染并发症代谢并发症四、TPN 并发症置管并发症四、TPN 并发症与静脉穿刺有关的并发症气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性浅静脉炎TPN 并

10、发症与静脉穿刺有关的并发症气胸TPN 并发症感染并发症穿刺部位感染导管性感染或脓毒症TPN 并发症感染并发症穿刺部位感染TPN 并发症代谢并发症（1）1、非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或 胰岛素相对不足。临床表现：血糖升高（22.233.6mmol/L) 渗透性利尿（1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、 中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠， 内加胰岛素。TPN 并发症代谢并发症（1）1、非酮性高渗性高血糖性昏迷TPN 并发症代谢并发症（2）2、低血糖性休克临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。3、高脂血症或至防潮在综合征临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。4、肝胆系统损害TPN 并